宫外孕是妇科常见的急腹症之一, 是导致患者死亡的主要原因之一。其发生率呈逐年上升趋势[1]。据报道, 美国的发生率在近25年内增加了近6倍[2]。过去, 宫外孕的治疗多需急诊手术。随着阴道B超、血清放免β-HCG检测技术的发展, 宫外孕的早期诊断率明显提高, 其药物治愈率也不断提高, 减轻了患者的创伤及治疗费用。保守治疗在一定范围内已取代了手术治疗[3]。为提高保守治疗成功率, 降低药物副作用, 本文对米非司酮联合甲氨蝶呤治疗宫外孕进行了疗效观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据停经史、腹痛或下腹坠胀、阴道反复或持续出血史;超声检查提示宫内无妊娠迹象, 附件区见包块或“双环征”;血、尿绒毛膜促性腺激素 (HCG) 阳性, 即确诊宫外孕[4]。
1.2 保守治疗指征
患者一般情况好, 生命体征稳定, 无贫血貌, 血β-HCG<10 000U/L, 阴道超声提示输卵管包块<5cm, 无心管搏动, 无肝肾功能障碍及血象异常, 患者无药物治疗的禁忌, 取得患者及家属知情同意并签字。统计我科2007年7月至2011年2月收治的宫外孕病例, 符合以上条件者共109例, 年龄17~45岁, 平均26.4岁。
1.3 方法
回顾分析此109例病例, 根据药物治疗方案, 分为A组 (甲氨蝶呤MTX组) 和B组 (甲氨蝶呤MTX+米非司酮RU486) 。A组M T X按50mg/m2, 肌肉注射×1d, 共53例。B组MTX按50mg/m2, 肌肉注射×1d, 同时口服RU486, 50mg/d×3d, 服药前后2h禁食禁饮, 共56例。
1.4 治疗标准注
治疗期间观察血压、腹痛及阴道出血情况。治疗成功:第4~7天测血β-HCG下降幅度>15%, 腹痛减轻或消失, 阴道超声监测包块无增大或未见血管搏动。治疗失败:血β-HCG第4~7d下降幅度<15%或第2个疗程追加MTX或治疗期间出现急腹症表现中转手术均视为失败。
注:χ2值为10.51, 2组成功率比较, P<0.01
1.5 统计学方法
所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理, 计数资料采用χ2检验, 以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 一般情况比较
入院时各组在年龄、停经、阴道流血、腹痛天数、血红蛋白、住院时间、血β-HCG、包块大小和盆腔积液量各指标比较差异均无统计学意义。
2.2 转归
A组53例成功33例, 失败20例, 成功率62.3%。B组56例成功47例, 失败9例, 成功率83.9%。2组成功率相比, χ2值为10.51, P<0.01, 说明2组之间差异有统计学意义。提示MTX配伍RU486可以提高宫外孕保守治疗疗效 (表1) 。
3 讨论
受精卵在宫腔以外的部位着床发育, 称为宫外孕, 其中以输卵管妊娠最为常见, 其造成的死亡约占妊娠死亡率的1/10。宫外孕一般多发生在输卵管发育不良或畸形、子宫内膜异位症、宫腔内节育环、盆腔肿物、输卵管结扎后再通、人工助孕以及有宫外孕病史的妇女[5]。其危险在于异位的胚胎或滋养细胞存活, 种植于输卵管粘膜, 直接侵蚀或穿透输卵管壁, 致输卵管妊娠破裂;或与输卵管壁剥离, 掉入管腔刺激输卵管逆蠕动, 发生输卵管妊娠流产, 造成腹腔内急性出血, 引起休克, 直接危及患者的生命安全。另外, 宫外孕所引起的输卵管性不孕日益受到关注, 相当一部分患者未生育或要求再生育而强烈要求保守治疗。故药物保守治疗宫外孕成功的关键是杀死异位存活胚胎和滋养细胞。
MTX为叶酸类抗代谢药, 是一种抗肿瘤药, 但其治疗宫外孕的剂量远小于治疗肿瘤的化疗量, 是目前公认治疗宫外孕的首选药物[3]。它通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合, 使其失去活性, 间接抑制碳基团代谢, 阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸, 导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制, 从而干扰DNA、RNA和蛋白质合成, 抑制胚胎滋养细胞增生, 使胚胎坏死、脱落, 以起到杀死胚胎的作用。MTX给药途径可选用口服、局部用药、肌肉注射及静脉注射等, 临床常用后两种方法。MTX肌肉注射后lh, 血药浓度可达峰值, 24~48h可降至峰底。MTX最常见的不良反应为口腔溃疡及消化道症状, 皮疹, 肝肾功能损害。骨髓抑制少见, 但为严重的不良反应。
米非司酮是炔诺酮衍生物, 属孕激素拮抗剂, 主要作用于子宫内膜, 在分子水平与内源性孕酮竞争受体, 产生较强的抗孕酮作用, 从而使脱膜和绒毛组织发生变性、水肿、出血、坏死, 引起蜕膜与绒毛膜的分离。另外米非司酮还可以抑制滋养细胞增殖, 促迸滋养细胞凋亡, 促使黄体生成激素 (LH) 降低, 黄体溶解, 继而导致依赖孕酮发育的胚胎死亡, 并刺激内源性前列腺素释放, 进而增强子宫肌层活动及宫颈成熟, 使坏死胚胎游离排出[6]。从而达到终止妊娠的目的。
国内外文献报道, 单一使用一种药物保守治疗宫外孕, 都存在着一定的局限性, 联合用药, 可起到优势互补的作用。本研究中, 联合应用MTX和米非司酮治疗宫外孕, 临床有效率为83.9%, 明显高于单用MTX组 (62.3%) , 差别有统计学意义, 与相关报道一致。其疗效确切, 治愈率高, 痛苦小, 不良反应少, 容易得到患者的认可和配合。但对于血β-HCG值较高的患者在治疗期间随时可能发生异位妊娠破裂、内出血等危象。故建议住院用药, 用药期间应绝对卧床休息, 保持大便通畅, 密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征变化, 注意患者的主诉, 同时做好术前准备工作。对治疗有效但未痊愈的患者可以出院修养, 但要密切随访血β-HCG变化, 以防发生持续性官外孕。
综上所述甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠疗效确切, 治愈率高, 副作用少。值得临床推广应用。
摘要：目的 比较单用甲氨蝶呤 (MTX) 及配伍米非司酮 (RU486) 在宫外孕保守治疗中的疗效。方法 对109例患者行血清绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 测定和B超检查, 确诊宫外孕, 符合保守治疗条件, 应用随机分类法分为2组。A组 (53例) 采用单次肌注MTX (50mg/m2×1d) 。B组 (56例) MTX肌注 (50mg/m2×1d) 同时服用RU486 (50mg/d×3d) 。结果 A组成功率62.3%, B组成功率83.9%, 2组成功率相比, P<0.05, 差异有统计学意义。结论 MTX配伍RU486可以提高宫外孕保守治疗疗效, 是一种较理想的治疗方法。
关键词：宫外孕,保守治疗,氨甲喋呤,米非司酮
参考文献
[1] Dialani V, Levine D.Ectopic pregnancy:a review[J].Ultrasound Quarterly, 2007, 20 (3) :105～117.
[2] Robert JL, Nathalie G, Tomohiro M, et a1.Ectopic pregnancy in africa:a population-based study[J].Obstetricians and Gynecologists, 2004, 103 (4) :692～697.
[3] Gary HL, Thomas GS, Frank WL.Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy[J].The New England Journal of Medcine, 2000, 343 (18) :1325～1329.
[4] 林莉.2种保守治疗宫外孕方法疗效观察[J].中国实用医药杂志, 2007, 2:99～100.
[5] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008.
[6] 段丽芹, 马爱琴.宫外孕保守治疗42例临床观察[J].中国现代医生, 2009, 47 (11) :77～78.