第一篇：大学生医保和职工医保
南京市医保在职职工医保政策
门统、门慢、门特、住院的起付标准，最高限额
起付标准为：三级医疗机构1000元;二级医疗机构650元;一级医疗机构(含一级以下医疗机构，下同)400元。参保人员在一个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。 在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%;在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%;在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%;精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。
一般门诊是没有报销功能的。
其起付线要根据医院等级而定，等级越高，起付线也会相应提高。
医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。
某人用掉医药费总计6000元，而报销公式是这样的：(6000-500《起付线》-自费药)*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。
另外需要到指定医疗机构就医，这点很重要。
起付标准为：三级医疗机构1000元;二级医疗机构650元;一级医疗机构(含一级以下医疗机构，下同)400元。参保人员在一
个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。
在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%;在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%;在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%;精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。
第二篇：职工医保稽核案例
医疗保险待遇支付稽核案例
分 析 材 料
经办机构：****医保局 报送日期：2017年9月24日 姓名：杨国华 类型：住院
性别：男 医疗机构名称：**附院 年龄：66岁 稽核时间：2017年8月22日 身份：城镇职工 发生金额：57753.63元 单位：****
一、基本情况
2015年8月，我局收到一份****退休职工杨**报来，2015年7月20日至2013年8月4日因乙状结肠癌在**附属医院住院的报帐资料，总费用为57753.63元。经初审其中非医保目录费用为13631元、丙类诊疗为20000元、乙类诊疗5343元、乙类药品为8847元，计算出统筹支付为32341.64元。
二、稽核经过
在上述报帐初审资料送交稽核科复审时，复审人员发现，一笔为“机器人(达芬奇)操作系统(3把器次)20000元”的项目按丙类诊疗项目计算，经查九江市诊疗项目及特殊材料范围没有此项诊疗，并咨询市医保局医保审核人员，告之此诊疗是一新诊疗项目，还未列入目录范围编码，应属医保自费项目。问初审人员，说病人是一个乙状结肠癌患者，在**附院实行外科手术治疗，使用了端端吻合器、钉仓、腔镜关节头直线型切割吻合器、结扎钉仓等高价目录上标为自费的材料13631元，其费用清单上“机器人操作系统”在目录编码上未找到，如果按自费计算，那么患者目录外负担为33631元，加上其他情况，计算得出统筹支付为17761.64元，那么实际报销比例仅为30.75%，只相当于新农合在南昌住院报销水平。
三、稽核情况处理 1.将原初审报帐资料作废。
2.将医保自费情况告诉患者，与患者解释清楚政策。 3.考虑到患者是经批准转公立医院住院，并为癌症病人，建议参照以前惯例按最低保底40%给予报销23101.45元。
四、案例分析
随着近年来医疗机构采用新技术、新检查、新材料的增加，就如上述乙状结肠癌患者的“全麻下行机器人腹腔镜手术+腹腔镜辅助下根治性左半结肠切除术”，采用“机器人操作系统”费用就高达20000万，致使病人医药费费用较多，医保个人自负较重，虽然医保部门近年来逐步扩大了目录范围，提高了报销比例，但少数病人因医保自费费用较多，实际报销比并未得到未相应的提高。
建议对于到省级定点医院住院的患者，办理异地就医卡，让患者在就诊医院直补，让就诊医院对相关自费项目进行解释，进行相关医保自费项目的控费。如自费结算到中心报帐，最后实际报销只相当为新农合的水平，患者是难以理解，带来解释困难。
建议职工医保诊疗项目、医疗服务设施范围、特殊材料支付标准与药品目录一样实行省级政策，这样利于省内异地就医及医师执行与解释。
二〇一七年九月二十五日
第三篇：医保政策调整 新增三类人可参加城镇职工医保
http://cq.QQ.com2009年02月28日09:11重庆晚报评论4条明天起，除了灵活就业人员，主城更多市民也能以个人身份参加城镇职工医疗保险(以下简称“城镇医保”)。昨日，市劳动保障局召开新闻发布会称，我市新出台了《重庆市以个人身份参加城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法》，扩大了以个人身份参加城镇职工医保的覆盖范围，涉及对象约27万人。医保政策调整 新增三类人可参加城镇职工
医保
对象 城镇失业人员 纳入职工医保
此前，我市能以个人身份参加城镇医保的仅有灵活就业人员，此次政策调整后，对象包括：城镇灵活就业人员、城镇失业人员、国有企业“双解”人员、养老保险关系在主城9区并按月领取养老金的人员(包括原所在单位已破产、关闭、解体、撤销及其他原因终止的城镇集体所有制企业及其他单位退休人员;与用人单位解除劳动关系后按法定条件、法定程序办理退休的人员;享受超龄人员养老保险待遇的人员)。涉及对象将从6万多增至27万左右。
市劳动保障局副局长王安石介绍：“此次政策调整适用范围为市级统筹区，包括渝中、大渡口、江北、沙坪坝、九龙坡、南岸、渝北、北碚、巴南及北部新区。”
补助
二类人员参保
可获财政补助
此次政策调整对国有企业“双解”人员和关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员将实行补助。财政按每人每年180元的标准补助，享受补助人员按缴费金额扣除财政补助的差额缴纳参保费用。
国有企业“双解”人员是指进再就业服务中心协议期满，按时与再就业服务中心终止协议，并与企业终止劳动关系的国有企业下岗职工;或自愿提前与再就业服务中心解除协议，并与企业解除劳动关系的国有企业下岗职工。
关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员是指城镇集体所有制企业在关闭破产解体时，已办理退休手续的退休人员。
缴费
个人缴费标准
降至社平工资5%
缴费标准分两个档次
此次政策调整后，基本缴费标准将从上上社平工资的6.3%降至上社平工资的5%，即目前全年缴费1154.9元。王安石说，去年至今，这已是第三次调整个人参保缴费标准了。
“个人参保还有较高的‘二档’供选择。”王安石说，二档的缴费标准是按上本市经济单位职工平均工资的11%缴纳，“考虑到2009年企业缴费比例降低2个百分点，个人缴费比例也将降低2个百分点，即目前全年缴费2078.82元。”
王安石说：“一档不建立个人账户，统筹基金按照职工基本医疗保险市级统筹规定的比例，支付参保人员住院及四种特殊病种的治疗费用，包括恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、肾移植后抗排异治疗和血友病治疗门诊治疗符合规定的医疗费用。二档要建立个人账户，待遇与现行城镇职工标准相同。”
实际缴费至少满十年
此次政策调整后，缴费年限如何规定?王安石解释，医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。
若缴费年限不足的，则须在本人实际缴费年限基础上补缴。“2003年12月31日前的连续工龄或工作年限视同为医疗保险缴费年限，原参加城镇职工基本医疗保险市级统筹和灵活就业人员医疗保险市级统筹的，本人实际缴纳医疗保险费年限也计算为实际连续缴费年限。”王安石介绍。
“以个人身份参加城镇医保是按年缴费，初次参保的按当年实际剩余月份缴费。”市劳动保障局医保处提醒。
退休可一次性缴纳保费
此次政策调整后，达到法定退休年龄的参保人员，均可选择一次性缴纳剩余年限的医疗保险费，大额医疗保险费应继续缴纳。2008年12月31日前男满60周岁、女满50周岁的参保人员，医疗保险缴费年限不到男30年和女25年的，实际缴费年限最多不超过15年。
“为防止有病参保、无病不保的情况，2009年12月31日前参保的，缴费次月就可以享受医疗保险待遇。”王安石说，2010年1月1日后参保的，则要从连续缴纳医疗保险费的第13个月起，才能享受医疗保险待遇。原参加市级统筹职工基本医疗保险或农民工大病医疗保险，并按规定在3个月内接续医疗保险关系的除外。
记者 陈筱莹 文
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第四篇：2012石家庄职工医保报销比例及大病医保报销政策
2012年1月1日起，《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》正式实施，诸多亮点惠及民生。考虑到市民对新政策可能不甚了解，石市医保中心对其中的重要条款予以了解读。
1、职工医保新政策的缴费有何变化?
答：新政策的缴费较旧政策无变化，用人单位仍按8%缴纳;在岗职工个人仍按2%缴纳，灵活就业人员统一仍按8%缴纳。
2、职工医保新政策的普通门诊统筹如何报销? 答：新政策建立了普通门诊统筹，具体政策是：(1)起付标准一级及以下医疗机构700元，二级医疗机构900元，市属三级医疗机构1000元，三级医疗机构1300元;(2)报销比例一级及以下医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%;(3)年度报销限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。
3、职工医保慢性病政策有何变化?
答：新政策规定慢性病(15种)和普通病共设一个起付标准;慢性病门诊支付比例按普通病门诊医疗费的支付比例执行;慢性病种门诊医疗费的年度限额按病种分两类，分别为1500元和2500元;患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。
4、职工如何选择普通病和慢性病门诊定点?
答：普通病种、慢性病病种门诊就医，由参保职工自主选择同一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然年度一定一年不变，发生的医疗费直接在定点医疗机构结算，个人负担部分使用现金或个人账户支付。因病情需转诊的，门诊协议医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。
在非本人定点医疗机构或零售药店发生的普通病和慢性病医疗费，不予报销。
5、职工医保大额医疗保险有何变化?
答：职工医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分，赔付由原来的85%提高到90%。在一个结算年度内赔付医疗费的限额由原来的14万元提高到20万元。
6、居民医保新政策个人或家庭缴费有何变化?
答：在校中小学生及18周岁及以下非在校居民，基本医保费市区为每年每人由原来的50元调整为40元。驻石高校在校大学生缴费标准为每年每人由原来的50元调整为20元。其他不变。
7、职工医保的住院待遇有何变化? 答：(1)基本医保统筹基金年度最高支付限额由原来的6.5万元提高到20万元。 (2)统筹基金支付在职职工住院医疗费的比例变化如下表：
退休职工新旧政策都是在在职职工支付比例上增加3个百分点。基本医保统筹基金支付最高比例为92%。 (3)《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目中肾透析个人先自付10%降低为5%;使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付由原来的30%降低为20%。
8、居民医保新政策普通门诊的待遇有何变化? 答：在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准由原来的200元调整为100元，其他居民起付标准为200元;支付比例为50%，累计支付限额每年每人由原来的500元提高到800元。
9、居民如何选择普通门诊? 答：居民普通病种门诊就医，应选定在二级及以下协议医疗机构(原来在一级协议医疗机构)，一年不变。因病情需转诊的，应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。
10、居民医保新政策的住院待遇有何变化? 答：(1)基本医疗保险统筹基金年度支付限额由原来的3.5万元提高到为12万元。
(2)居民产前检查及住院分娩医疗费，由基本医保基金限额支付，标准如下：自然分娩及门诊检查费由原来的600元提高到1000元，难产(胎头吸引、产钳助产)及门诊检查费由原来的800元提高到1500元;剖宫产及门诊检查费由原来的1000元提高到2000元。
11、居民医保大额补充医疗保险有何变化?
答：超过基本医疗保险基金年度支付限额以上的部分，由大额医保赔付由原来的65%提高到70%。赔付医疗费用的限额为每年每人由原来的8.5万元提高到15万元。
第五篇：职工医保异地就医报销流程
1、异地就医医院出具的出院小结、发票、用药明细表。
2、本人身份证、医保卡、单位出具的异地就医证明(需盖公司公章)，如不是企业参保则不需单位出具的异地就医证明。
3、本地医院出具的转院证明，需主治医师开证明，然后该主治医师的科主任签字，再到医院医保办公室办理转院证明。
4、异地就医回当地报销比在当地就医少报 10%，如没有本地医院出具的转院证明则少报20%。
5、带上以上资料到当地医保处就可以办理，基本当天就可以拿钱。