第一篇：恙虫病病例讨论范文
乡镇卫生院恙虫病病例疫点的调查及处理报
恙虫病病例疫点的调查及处理报告
XXX年XX月XX日XXX县疾病预防控制中心疫情室报告：XXX市人民医院于XXXX年XX月XX日分别报告了两例恙虫病临床诊断病例，目前两人均在XXX人民医院住院治疗，其中一人因全身多处脏器受损而收治于ICU病房。
XX县疾控中心领导在接到疫情报告后，立即安排相关科室技术人员联系患者住院所在地XXX疾控中心疾控科对两例病例进行个案调查，同时做好灭鼠、灭螨药物的准备工作，于XXX年XX月XX日对两例病例所在村屯(疫点)进行调查及处理。现将情况汇报如下：
1、基本情况
1.1病例发病情况
两个村屯共发现病例两例：病例1：患者XXX，男，XX岁，农民，XXX乡XX村XX屯XXX号，XXX年XX月XX日开始反复出现发热、头晕、头痛等现象，在私人诊所就诊治疗(具体不祥)无好转并加重，而于XXX年X月X日至XXX人民医院住院，当日临床诊断为恙虫病;病例2：患者XXX，女，XXX岁，牧民，XXX乡XX村XX屯XX号，XXXX年XX月XX日始出现发热、头痛、寒战、咳嗽等症状，先后到当地卫生院、县医院就诊治疗无好转而于6月29日到XXX市人民医院住院治疗，于XXXX年XX月XX日临床诊断为恙虫病。经调查两个自然屯中以往无类似病例发生，目前除了这两例病例外，也无类似病例出现。
1.2疫点基本情况
XXX乡XX村地处XXX国家级自然保护区内，当地植被茂盛，野生动植物丰富(特别是啮齿类动物)，当地居民畜牧业主要以养牛、羊为主。两个自然屯之间距离约XX公里。
XX村XX屯全屯有XX户，总人口约XXX人，住房大都为砖石结构的平房，无人畜混住现象，但居住地环境卫生较差、居民卫生意识低。
XXX村XX屯全屯有XX户，总人口约XXX人，住房以砖石结构的平房为主，人畜分住。居住地位于海拔XXX以上的山腰，环境卫生较差，阴暗潮湿，且多有啮齿类动物出没。
2、病例的暴露史及发病前活动范围
2.1病例1XX某发病前一周开始对自家住房(木板房)进行拆除，住简易工棚，住处环境卫生差，有暴露史。
2.2病例2XX某发病前于XXXX年XX月份开始在野外工作，主要是居住于离家庭所在地约XX公里外的山谷中从事牧牛工作，居住环境较差，住所为木棚，与牛棚直线距离不到XX米。
3、疫点处理措施
3.1宣传恙虫病的相关知识的健康教育宣传工作，告知村民野外作业时做好个人防护工作，动员两个自然屯居民清理环境卫生，清除房前屋后的杂草、废弃物，填埋低洼潮湿的场所。
3.2灭鼠：对两个自然屯病家及病家周围户农户住处投放毒鼠饵(敌鼠钠盐浸泡的稻谷)100公斤。
3.3灭恙螨：对两个自然屯病家及病家周围、各农户牧场恙螨孳生场所，采用2.5%氯氰菊酯进行喷洒灭恙螨，共耗药9公斤。
4、建议
4.1全县各卫生医疗单位加强对不明原因发热病人的恙虫病的监测排查工作，杜绝误诊误治的发生。
4.2由XXXX卫生院加强对这两个病灶点的后期监测管理工作，加强宣传，定期巡察监测。
XX县XX乡卫生院
XXXX年XX月XX日
第二篇：巴西龟常见病例 白眼病,软壳病
对于已经生病的乌龟：
隔离饲养 保持水质清洁 多晒太阳(不要隔着玻璃) 对水体消毒 眼部涂抹相应药物 药物可以在百度上具体搜到
1.白眼病 症状：病龟眼部发炎充血，逐渐变成灰白色且逐渐肿大。眼角膜和鼻黏膜因眼部炎症而糜烂，严重时会双目失明，呼吸受阻。眼球的外部被白色的分泌物掩盖，眼睛不能睁开。病龟常用前肢擦眼部，行动迟缓，严重者停食，最后因体弱并发其它疾病而衰竭死亡。有些病龟在发病初期仅有一眼患病，如不采取措施，很快另一眼也出现症状。
防治： 平时应经常换水，保持水质清洁，并按时投喂营养药物，以提高龟自身的抵抗力。对已经患病的龟，应单独饲养，并对原饲养容器用高锰酸钾溶液浸泡30分钟以上进行消毒杀菌。对于同缸饲养的龟若发现已经有的患有白眼病，其它的可用呋喃西林(或呋喃唑酮)溶液浸泡。这既是预防措施，又可用作早期治疗。稚龟用20毫克升浓度，幼龟至成龟均用30毫克升浓度，浸洗时间长短依水温高低而定。必要时每天浸洗1次(40分钟)，连续浸洗3-5天。
对于病情较轻的龟(尚可睁开眼睛并能主动进食的)可将龟浸泡在低浓度食盐水中，或养在15毫克升的呋喃西林或呋喃唑酮溶液中，一周左右即可痊愈。或用浓度为30毫克升的药液每天浸泡40分钟，连续浸泡一周左右可痊愈。
若龟的病情较重(拒绝进食并且眼睛已不能睁开)，应每日用抗生素类药物溶液(每毫升含抗生素500-1000单位)浸泡一小时以上，然后用抗菌眼药膏涂抹患处，并放置于阴暗处饲养，以促进白色分泌物尽快脱落。
对病症严重(眼部糜烂)的龟，首先将眼内的白色物、白色坏死表皮清除干净，若出血，应继续清理。然后将龟浸泡于有维生素B和土霉素的药液中。药液按每500克水中放12片土霉素、2片维生素B的比例配制。病龟眼睛有可能失明。
若治疗绿毛龟，应用1%的呋喃唑酮溶液涂抹眼部，不能采用全身浸泡的方法。
或者用麦迪素溶于饲养水中，每口玻璃金鱼缸1片，绿毛龟患病宜用此法。也可用链霉素溶于水中，使每1毫克水中含10万-20万国际单位，适用于治疗绿毛龟和其他小型水体的龟、鳖患病。
轻度白眼病，以幼年巴西最为常见。
重度白眼病，可能导致双目失明。
可以用以下的方法治疗：
1、消毒.利凡诺;又名雷佛耳.外科用药泡成1%水溶液一天一次，一次40~60秒.连3~8天。
3、呋喃西林(或是呋喃唑酮)溶液浸泡.锥龟用20毫克升浓度.幼龟用30毫克升成年龟与幼龟一样.每次40分钟，一天一次连3~5天。
4、达克宁眼膏、氯霉素眼药水、金霉素眼膏或红霉素眼膏可以很好的治疗白眼病。
要经常换水，保持水持的清洁，才能减少发病的机会，如果喂食肉类，最好能消毒，不然也是很容易得白眼病的。
滴消炎眼药水，干养，每天泡澡，水要干净。
可能是软壳病
软壳病
1、病因症状：由于过冬期间处于温室内饲养，或龟饲料中长时期缺少钙等成分，以及其它原因，易造成龟软壳病。此病若预防不好，更多地发生在当年过冬的稚龟体上。病龟不爱爬动，不主动觅食，背壳和腹甲柔软、变形。
2、防治：在稚龟过冬期间，定期让稚龟晒晒太阳;在龟饲料中增加动物内脏，也可在龟饲料中滴入少量鱼肝油。小虾(带壳)中含钙较多，可作为龟常用饲料之一。患有慢性疾病的龟，必须及时治愈，病龟口服乳酸钙片，每天2次，每次1片，连服1周
眼睛睁不开应该是白眼病了，干养，每天泡水半个小时，水里加些葡萄糖，浓度为3%为好，在葡萄糖水中试着喂食，其余时间最好先干养，用氯霉素眼药水每天点两次，坚持两个星期看看情况有没有好转，如果没有好转，就要喂点阿莫西林消炎了，病龟应该及时隔离，不然会传染，白眼病治起来需要耐心，要坚持上药。
龟壳变软应该是缺钙了，龟龟要经常晒太阳的，不过你的龟龟当务之急是赶快治疗白眼病。
可以浸在低浓度的高锰酸钾里，每天半小时，持续一周见效，再配合金霉素。 不过可能已经有点晚了，试试看吧。关键是和另一只目前还健康的隔离开，不然健康的那只容易被传染到，切记哦~
巴西龟背甲扁平，每块盾片上具有圆环状绿纹，后缘不呈锯齿状。腹甲淡黄色，具有黑色圆环纹，似铜钱，每只龟的图案均不同。后缘不呈锯齿状。趾、指间具丰富的蹼。
典型的刚孵化的红耳龟有着迷人的绿色背甲和皮肤。甲壳上布满由黄绿色到墨绿色条纹所组成的完美图案。随着龟的长大，壳的颜色会发生变化。年轻成年个体的绿色底色，会被黄色所替代，最后成为较暗的褐橄榄色。壳上的图案由黑线，条纹及烟渍状的斑块组成，有时会夹杂着白色，黄色，甚至红色的斑点。在老年个体中，由于图案和甲壳颜色差异的减小，使得它们的背甲看上去更为一致。
小心你家的巴西，他可能很能吃，你尽量提供正常有规律的食物给它们。建议成体一周3次幼龟可以一天一次。除了肉，鱼虾，虫外它们也能很好接受绿色植物，水生植物。这种龟视力跟嗅觉都很灵敏所以很会抢食物。在人工饲养条件下，喜食动物性饵料，如鱼、猪肉、动物内脏、蚌、螺及血虫(摇蚊幼虫)、红丝虫(水蚯蚓)、黄粉虫(面包虫)、蝇蛆等。也食菜叶、米饭、瓜果等植物。
说不定是营养缺乏.或者生了小病.但是巴西不用去看病的.只要喂些猪肝就可以了.我也养巴西的..如果还有疑问..问我好了. 顺便给你上上课 龟的饲养与饵料
(1)巴西龟有晒太阳的习性但又不能久晒。室外养龟箱不能放在阳光长久直射的场所，必须有遮荫设施。如果在室内养龟可在距龟箱30厘米处安装一紫外灯每天照射15至20分钟。注意箱内龟逃逸，最好加网盖。冬天水温下降让它冬眠，夏季可能的话，白天可将龟拿出去晒太阳，晚上收回。
(2)养殖不宜太密，应大小分级，龟也会弱肉强食，如大量养龟应隔间分养，普通30至40个一个间隔，便于管理，可促进生长。
(3)龟是杂食性动物，自然界的野生龟类，多半以肉食为主。饲养时投喂小鱼、小虾、猪肝、红虫、蟑螂等。喂食料要投在水中，但水中不要放卵石，以免饲料在石缝隙中腐烂，影响水质。
(4)保持水质清洁，经常换水。水温最好保持在25C°以上，更换的水必须经过除氯处理以保证水质。另外，经常清理水底砂。避免细菌和害虫繁殖。
巴西龟大部分时间生活在水中，且喜欢在清澈的水体中。因此，水质的好坏非常重要。池塘饲养，应保持水的透明度，水色为淡绿色，透明度为20～30厘米为好。春、秋季水位适中，夏、冬季水位加深，起到降温或保温作用。春秋季每月抽换部分水，定期用呋喃唑酮、生石灰等交替泼洒，再添加新鲜水。夏季每10～15天换水：次。若水色为褐绿色或蓝绿色，表明水质过“肥”，应及时全部换水。水泥池饲养时，水质易变化，应定期换水，一般4～5月每周换水1～2次，尤其需注意对食台消毒。6～9月，因温度较高，换水宜在喂食后3～4小时进行。冬季冬眠期可少换水或不换水。
如何选购：
假若你决定要购买一只或几只巴西龟，下列几点特徵应该有助於你选购红颗彩龟或其它品种彩龟：
一、仔细观察想要买的龟 ! 它有没表现出逃避的自然动作 (只要盆子里容许它有逃避的余地)?当人接近盆子时，它是否试图潜水逃走?游泳或潜水有困难的龟、鼻孔 堵塞或眼睛肿胀、张不开的都已阳寿将尽，你千万不要买。
二、健康的龟甲壳绝大多数未受伤，也就是说甲壳形状均匀正常，不缺环节。若触摸时感觉到龟甲是「软」的，则 患有软骨症。此缺陷虽可有限度地挽救，但却终身带著 一付不匀称的甲壳。
三、请卖龟的人餵点饲料，你注意看那一只或那几只最先过 去吃，这也可以判断它们的健康的。对拒绝吃饲料的龟 应谨慎为妙，因为它们不是病了，便是尚未适应新饲料。
四、若是你仍旧中意你看上的龟，你还该考虑一下，这些可爱的小家伙不会永远是小家伙，将来它们须要较大的空间。条件较好的话，它们会长得很快，而在你的照料下，甲壳的长度会长到二十五或三十公再分!一对成长了 的红颗彩龟须要有约一百公升水的游动空间，而且长大了的龟看起来也不再那麼艳绿可爱。不过在真正爱养彩 龟的人眼裹，它们永远是可爱的。因缺钙及维他命引起「弱壳症」，可以手指按下其背甲，甚至造成一个凹陷 的小坑。即是「佝偻症」。
水质的维持：
虽然巴西龟是最容易养，也最不挑剔的水族箱养殖动物，但是有一个缺点：它们排泄太快大多，加上温度高，剩余的饲料容易腐败，所以水总是发臭。才换过水两天，又变成一池浑汤，连巴西龟都几乎看不见了，这是因为单胞藻繁殖的缘故，水中养份充足、温度合宜，绿藻养繁殖极速。
若干实验试图以化学物质保持池水澄清，但效果并不理想。用CHlNOSOL (一公克对三十公升水) 虽可使水维持一星期澄清、不发臭，但被龟搅动起来的碎屑和腐败的粪便即使水质更脏。巴西龟长期生活在这种水质中，是否有害大肠菌还没有定论，而这种有化学药物的水是否有伤及动物内脏器官也没有把握，所以最好还是不用化学药物。
最简单的办法是完全换水。餵食后四小时把旧有脏水放掉、抽掉、倒掉。然后以中等硬度的刷子和清水刷洗容器四壁和底面。清洗时先把巴西龟放到一个塑胶盆里或池畔的陆地上–当然是跑不掉的地方。注入温度适宜的清水后再把龟放回水中。
有些种类的沼泽龟或水龟不太能适应完全换清水，但巴西龟不久便能习惯於这种作法和给它带来的干扰。完全换水仍有一个缺点二会诱使彩龟加速排尽肠中粪便，把刚换过的水又弄脏了，所以最好在换水后不久察看一下养殖箱(池)，把粪便清除。
光照的需求：
很多龟类都需要晒太阳，就像在一些水池中被放生的巴西龟常可见它们在烈日下伸出头足四肢，闭著眼睛一副悠闲的模样。晒太阳可杀灭龟壳上的一些细菌，也可防止壳软脆, 还可取暖。这些功能主要是需要紫外线，阳光中的紫外绿对龟类而言是很重要的。因此当您要让龟龟享受这温暖的阳光时，不要只让它待在水裏晒，也尽量不要隔著玻璃，因为紫外绿很容易被阻隔。若怕晒太久忘了收回而乾死，可设置半水处让它们可以完全暴露在阳光下亦可泡在水裏的环境。最好每日让它晒一个小时到二个小时，并定时用软牙刷刷洗龟背，以去除寄生虫寄生。
幼龟的饲养：
幼小的巴西龟可以毫无困难地用一个平底容器饲养，塑胶盆，塑胶槽或盒、水族箱都很合适，水不要太深。市售的一种平浅塑胶槽–中间有个岛和一棵塑胶椰子树是最不适用，因为(1)太小. (2)无法加装电暖器.(3)误导使用者把小岛当餵饲料的地方。因为巴西龟完全在水中摄食，结果可能是岛上堆著饲料，而巴西龟却在挨饿。
一个理想的养育场所须有一些特定最低要件。每只幼龟要有五公升水的活动空间，而水深不应超过龟体长度，好让龟到水面呼吸时脚能撑到地。同时也必须为它们用砖块、石片做个岛，浮岛不适用，因幼龟常爬不上去而白费力气。另一方面还要注意岛和装饰物不要成为危险的障碍物，把小龟卡住而遭淹死。
幼龟所能适应的水温约为摄氏25度;天冷时，容器上面的空气也应加温，在养殖箱上加装一盏罩灯便能两全其美。若水温仍太低，可在水中加电热管–尽可能是可调节温度高低的。若现在就选购一支热能较高的(一百到一百五十瓦)电热管，等巴西龟较大之后，还够应付较大的水槽。水族商店所售之电热管应安置於水面下，装置也应注意电热器及电源线不要有卡住巴西龟的可能。
特别重要的是巴西龟要有直接受日光照射的机会，可将养殖箱置於阳台或窗台，如不可能的话，每周须给幼龟
一、两次紫外线照射，每次约三至五分钟。紫外线灯不可太接近巴西龟，以免光线过烈而造成伤害。还是以日光照射最好，不过应注意所用的容器玻璃不要滤掉了所须要的紫外线。整个夏天可将幼龟养在阳台上。为防被鸟叼走，可在箱上覆网。绝对要预防巴西龟爬出养殖箱，否则不知那一天，你才会在床下或某个角落发现「木乃伊」电热器的线路等甚至也可能为巴西龟「逃生」的桥梁，因为巴西龟的「爬」功很高明。
如果养殖箱上长了藻类(青苔)，这倒无妨，但不能让箱中的水发臭。要紧的是应定期换水，否则因温度高，水中又有排泄物和吃剩的饲料，幼龟便生活在一滩浓浓的臭水里了，这种环境会促进病菌增长，故应至少每周换水一次。
成龟的饲养：
成龟所需的养殖箱要大得多，以便它们有足够的活动空间。若要创造个理想的环境，一对成长了的巴西龟至少须要一百公升水的活动范围
养殖箱大小会使巴西龟很快变得肥胖、呆滞，若是四脚朝天掉下水，它会因为翻不过身来而淹死。
养殖容器大小也有导致龟甲发育不良的病例。大塑胶盆、水族箱或大型木制容器里面铺上塑胶布均可作为养龟槽。以有排水孔的槽最为方便，因其易於经常换水及清洗。水泥槽若是新做的，为谨慎起见，可涂上安全涂料，或多次澈底清洗，以防水泥中渗出有害物质，经水溶解后进入动物体内。水槽中须设一个固定的 (非浮动的)「岛」也可以悬挂方式，并且要能让龟容易爬上去。可用木材或塑胶板，上面包人造草皮或棕垫。或用塑胶盆装石子或沙置於、挂於槽中当做「陆地」亦可。
槽中陆地或岛上的一部份可用土、泥炭或沙填成，每隔些日子把此部份弄温点。雌龟在这片土中所产的卵最有机会孵化出来，(天冷时)以灯光照射这块陆地更佳。最好不要用沙或石子辅在槽底，因为这样会增加换水及清洗的困难。除常常 (必要时天天) 换水外，加装过滤设备可清除水中浮悬物。因溶解在水中的物质对龟的健康影响至大，所以过滤设备并不能完全取代换水。
为使养殖槽中水温达到巴西龟所喜欢的温度，采用水族箱所用的电热管，装置时应防设备及线路可能卡住巴西龟。用电毡放在养殖箱外的底部亦可，电毡下可垫合成树脂橡胶做绝缘材料。但水温亦不应高於外面的温度(约摄氏25至30度)，以免巴西龟著凉。在陆地上彩龟也须要一块温暖的地方，因为他们是变温动物，须靠阳光来达到适当的体温，若阳台或露天没有充够阳光，陆地部份须以罩灯给暖。在室内或阳光不足的地方饲养的彩龟缺乏紫外线，应以紫外线灯管每周照射两、三次，每次五分钟。此种灯管最好装置在养殖槽的盖子上。
第三篇：护理查房、会诊、病例讨论讨论制度
一、护理查房制度 (
一、行政查房
1、护理部主任每日巡视病房,查护士劳动纪律,病房秩序 和护士岗位责任执行情况。
2、查无菌技术操作,消毒隔离、优质护理服务示范病区的 执行情况,以危重护理、服务态度等为主要内容。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
4、每月按护理工作要求,进行分项查房,严格考核、评价,记录查房结果,每月有检查汇总及持续改进反馈。
5、护士长总值班时参加夜查房,工作日晚至少巡视一次, 双休日及节假日至少巡视两次,根据护理部要求,检查护士劳 动纪律,病房秩序、护士岗位责任执行情况、护理管理制度的 知晓度等。每班填写总值班记录,护理部每月将检查结果汇总 给科室,科室有反馈及持续改进。 (
二、业务查房
1、各病区每年制定护理查房计划,按计划每月组织护理查 房一次,护理查房要体现专科特色。
2、护理部每年制定护理查房计划,各科室根据护理部的护
理查房计划,选择本科室的疑难病例、危重患者或特殊病种进
行查房。事先将准备的护理查房资料送至护理部及各科室护士长,并通知查房时间、地点。
3、查房时由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备,查房时要简单报告病史、进行护理体检、告知诊断、护理问题、治疗护理措施等,查房完毕进行讨论,并及时修订护理计划。
三、病历讨论制度
一、危重、特殊病例讨论
1、临床科室应当选择适当的在院 病例举行定期或不定期的护理病历讨论,一般每三个月一次, 如有需要随时进行护理病历讨论。
2、特别是对典型或特殊的罕见病例,应组织全体护士及实 习生、进修生进行讨论。
3、每次讨论前,必须事先做好各项准备工作,责任护士应 将病历及有关材料加以整理,作出书面摘要,发给参加讨论的 人员。
4、开会时,科室护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问,并提出分析整改意见。
5、制定好相应的护理计划,并跟踪观察,及时总结护理后的效果。
6、讨论内容应有详细的记录可查,整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。
二、出院病例讨论:
1、临床科室应每季度举行一次出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查。
2、出院病例讨论会可以由护士长主持或分组由责任组长主持,主管病人的负责护士和实习护士或进修护士参加。
3、应对本月出院的病例依次进行审查,特别是对死亡、病危及特一级护理病例,更应重点进行审查:死亡病历必须进行讨论分析。
(1书写方法是否正确,内容有无错误或遗漏。 (2是否按规定顺序排列。 (3护理措施是否到位及时有效。 (4从中应吸取哪些经验教训。 (5今后需努力的方向。 (6新技术、新理论学习讨论会。
三、新技术、新业务的病例要求
1、对科室开展的医疗护理新业务必须事先进行讲课,由护士长,专科医生或专科护士主持,全科护士及相关人员参加,制定好相应护理方案与护理措施,护理要求等,并有记录。
2、及时修订新技术、新业务的病例书写标准,科室内进行学习培训。
3、护士长和护理文件书写质控员做好运行期间的文件书写督查工作,遇到问题及时讨论,修改。
第四篇：病例讨论
黄：汇报病史，提出讨论目的，发热原因，进一步检查及治疗。
吕：脓毒血症、化脓性心包炎、金黄色葡萄球菌肺炎患者，诊断明确。患者心包引流液减少，脓液较前稀薄，血常规示血象好转，血培养、心包积液培养、痰培养均为金黄色葡萄球菌，药敏示万古霉素为敏感药，抗生素选择正确且有效，目前仍有发热，考虑疗程不够，继续原抗生素巩固抗感染，并复查血培养、心包引流液培养及痰培养，及时根据培养结果调整抗生素。
吴：金黄色葡萄球菌患者，合并脓毒血症、化脓性心包炎。化脓性心包炎为严重并发症，致死率高。大量心包积液发现后马上行心包置管引流术，治疗及时有效。患者心包引流液每天约200-400ml，引流液浓稠，时间超过1周，考虑引流不彻底，警惕包裹性积脓、分房脓肿可能。建议心包切开引流、充分冲洗，但我院缺乏相关专科(心外科)，建议请上级医院专科医生会诊，必要时转院。 游：中年糖尿病患者，目前存在金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎，基础疾病为高血压病、糖尿病，诊断明确。根据血培养、心包引流液培养、痰培养结果，选用万古霉素抗感染是正确、积极的。目前患者热峰超过之前，考虑合并其它感染，例如厌氧菌、革兰氏阴性杆菌，同意加用泰能联合抗感染。患者感染重，病程长，结合复查血常规考虑治疗有效，继续原抗生素抗 感染。若仍发热，且热峰仍高，建议加用抗真菌药。此类患者营养支持非常重要，尽可能加用丙种球蛋白、人血白蛋白。化脓性心包炎发病率少，缺乏经验，建议请拥有心外科的上级医院专科医生会诊。
蓓：同意主管医生目前诊断，治疗是及时正确的。患者感染严重，目前仍反复发热，考虑存在混合感染，支持万古霉素联合泰能广谱强力抗致病菌。患者全身一般情况差，警惕泌尿系感染、菌群失调等可能。若使用二联抗生素足疗程后仍有发热，考虑合并真菌感染，有指征使用抗真菌药物。复查床边胸片示肺内感染增多，右肺呈白色一片，注意合并脓胸可能，建议胸部CT进一步检查;且心影增大，较前无明显改善，考虑心包引流不彻底，建议请外科会诊，考虑是否行心包 切开引流。针对脓肿病变，引流最重要。
霍：中年糖尿病、高血压患者，出现金黄色葡萄球菌肺炎合并脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血症、电解质紊乱，诊断明确。从血培养、心包引流液培养、痰培养结果反馈，万古霉素为敏感药，治疗及时有效，但复查胸片示肺内病灶增多，仍有发热，考虑与存在混合感染、心包仍有积脓有关。故予加用泰能联合抗感染。指示多次留取血培养、心包引流液培养、痰培养，及时根据痰培养结果调整抗生素，多与检验科细菌室工作人员联系，若心包引流液及血培养有多种致病菌生长均应都培养，并完善胸部CT。患者心包引流液虽较前减少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性积脓或分房脓肿，建议请心外科会诊，指导是否行心包切开引流术。患者病情危重，存在致命性并发症，预后不佳，指示再次与其家属交代病情及预后，必要时转院治疗。
杜：同意目前诊断。金黄色葡萄球菌肺炎患者，肺部脓肿形成早，早期可出现空洞，针对肺内脓肿，应重视健侧卧位利引流。患者肺部干罗音减少，血象好转，万古霉素及泰能抗感染有效。化脓性心包炎引流最重要，其次为抗感染。若引流不畅，建议手术治疗、留置粗管。患者存在中毒性心肌炎，心衰发作时建议使用减轻心脏负荷药物，加用果糖、曲美他嗪营养心肌细胞治疗。
第五篇：病例讨论
【病例讨论】产科麻醉 - 妊高症，HELLP，死胎
可乐雪碧
1楼
病例
女，36岁，主因停经35周加2天，血小板减少3月，水肿加重1周，皮肤黄染1周，血压升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院
现病史：平素月经规律3-4/28-30天，末次月经2008-9-20.停经50天查尿妊娠试验阳性，孕期未定期孕检，3月前因间断刷牙轻微出血就诊于当地医院，发现血小板减少，初步诊断：
1、妊娠期贫血;
2、特发性血小板减少性紫癜，给予叶酸+VB12口服。一个月前出现双下肢水肿，后逐渐加重至全身，休息后无好转。一周前水肿加重，伴有厌食、恶心、呕吐、乏力症状伴有全身皮肤黄染，自觉眼花，未予处理。今日外院产检时因考虑"妊娠期高血压疾病-重度子痫前期，HELLP综合症不除外"转入我院。
既往体健，于2005年顺产一女婴。
查体：体温：36.5℃，脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：160/100mmHg，一般情况尚可，轻度贫血貌，皮肤和巩膜轻度黄染，右前臂见一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身浅表淋巴结未及异常肿大，双肺(-)。腹部膨隆，呈蛙腹，移动性浊音阳性，腹壁指凹性水肿，双下肢水肿4+。
入院查血常规()：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余项正常;尿常规：尿蛋白(3+)，凝血系列()：凝血酶Ⅲ含量测定：26.3%(75-135%)，D-二聚体含量测定：1040ug/L，余项正常;行肝功能检查(因条件所限不能查生化全项)：GPT：982u/L，总胆：52.51mmol/L，直胆：33.7 mmol/L;间胆：18.81 mmol/L，急诊生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L 。腹部彩超：腹腔积液(最大深度3.2cm)，双肾损害(双肾增大，双肾积水)，死胎。
入院诊断
1、妊娠期高血压疾病--重度子痫前期;
2、HELLP综合症;
3、浆膜腔积液;
4、G2P1G35W +2;
5、胎死宫内;
6、特发性血小板减少性紫癜。
讨论
HELLP综合征起病急骤病情危重，需立即终止妊娠去除病因，
1. 如何尽可能的于术前快速调整病人状态?术前需要完善的检查都有哪些? 2. 本病例为死胎，如为活胎，从母婴安全的角度出发如何选择麻醉方式及方法。 3. 麻醉如何管理? 1)需采用哪些检测手段?
2)如何保护肝肾功能及维持血流动力学稳定?
3)如何掌握补液量及补液种类以满足需要且预防肺水肿的发生?
from：dxy 分享到： 更多
2011-07-29 回复
医通
2楼
手边一篇相关文献，也许对你有帮助，以下是转贴，非原创。
HELLP综合症是以“溶血、肝酶升高、血小板减少”为特征的妊娠并发症。发病早期常常被误诊。很多学者认为HELLP综合症是子痫前期的一种，其实它是另外一个疾病。其发病机制尚不清楚。据报道，HELLP综合症的发病率、死亡率高达25%,故早期诊断很重要。血小板减少是HELLP综合症的可靠诊断指标。D-二聚体试验可以帮助判断子痫前期的患者是否发生了HELLP综合症。主要的治疗的是支持治疗，包括预防子痫，血压高者控制血压等。妊娠未足月者应保守治疗，已足月者应终止妊娠。有些患者需要输血;皮质激素的应用有良好的疗效。比较罕见的难治型HELLP综合症可采取血浆析出疗法。
1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板减少”的首字母缩合成HELLP表示HELLP综合症。这种综合症以前被认为是子痫前期的一种表现，但此综合症可以单独发病，也可与子痫前期一起出现。妊娠期高血压疾病、子痫前期和HELLP综合症是相关的疾病，且临床症状有相似之处。因HELLP综合症的发病率、死亡率高，故围产保健医生应熟悉此病以便于早期诊断。
病因与发病机制
HELLP综合症的发病机制尚不清楚。多系统疾病与异常的血管紧张性、血管痉挛、凝血功能异常有关。目前，还未发现公认的促使该病发生的因子。HELLP综合症是一些导致微血管内皮损害，血小板激活的损害的最终表现。血小板激活后，血栓素A，5羟色胺被清除，导致血管痉挛、血小板凝集、聚合，进一步形成血管内皮损害。由此启动一连串反应，只有妊娠终止后才会停止。
HELLP综合症的溶血是一种微血管溶血性贫血。红细胞通过存在内皮损害和纤维蛋白沉积的小血管时变成碎片。外周血涂片可见球形红细胞，裂红细胞，三角细胞，多刺状细胞。肝酶升高可能是因纤维蛋白沉积于肝窦，导致肝血流被阻断造成的。肝血流中断可导致门静脉周围组织坏死，严重者可发生肝内出血，导致肝包膜下血肿，肝消耗性疾病及血小板破坏。
尽管一些学者推测HELLP综合症主要的发病过程是DIC，但大多数患者并没有表现凝血功能异常。发生DIC的HELLP综合症患者通常病情进展快。所有HELLP综合症患者可能都潜在凝血功能异常，但一般不易发现。
流行病学及危险因素
HELLP综合症的发病率占总妊娠数的0.2-0.6%，而子痫前期的发病率占5-7%。4-12%的子痫前期与子痫患者会发生HELLP综合症。如果没有出现子痫前期，则HELLP综合症难以早期诊断出来。HELLP综合症的危险因素与子痫前期的危险因素不同。见表1。 HELLP综合症 子痫前期
初产妇 经产妇
分娩年龄>25岁 分娩年龄45岁 白种人多见 有子痫前期家族史，缺乏基本的产前护理，和 糖尿病，慢性高血压，多胎妊娠尽管11%的患者孕周小于27周，但HELLP综合症常见于晚期妊娠。64%的患者发生于分娩前，31%的患者发生于分娩后。产后48小时是发病高峰期，但临床症状、体征可以直到产后7天才出现。
临床表现
患者主诉症状不典型时，医生难以早期诊断。大约90%患者全身不适，65%有上腹部疼痛，30%有恶心、呕吐，31%头痛。因HELLP综合症早期诊断的重要性，故凡是身体不适或晚孕期间有类似病毒感染症状的孕妇均应化验血常规、肝功能。
HELLP综合症患者的实验室检查结果可能无异常，但90%的HELLP综合症患者出现右上腹肌紧张。因正常孕妇中30%出现下肢水肿，故水肿并不是一个有效的标志症状。HELLP综合症患者可出现轻至中度的高血压、蛋白尿。此疾病的鉴别诊断包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板减少性紫癜，溶血性尿毒症。
因临床表现各异，故HELLP综合症的诊断通常比发病时间延迟8天。大多患者一开始被误诊为其他疾病，如：胆囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特发性血小板减少。在一项有关HELLP综合症患者的回顾性综述中，14名患者仅有2名患者的初步诊断是正确的。
诊断性检验
HELLP综合症的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板减少。HCT的变化一般最后出现。当HCT正常，血清结合珠蛋白降低时，提示存在溶血。一般，血清转氨酶中度升高，最高可达4000U/L。血小板最低可达6x109/L以下。当血小板降至150 x109以下时应引起重视。除非发生DIC，否则，凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶时间及纤维蛋白原的量在正常范围内。如果一个患者的血清纤维蛋白原低于300mg/dl(3g/L)，则可以认为发生了DIC,有其他实验室检查指标异常时，更有利于诊断DIC。
蛋白尿，尿酸浓度增加是子痫前期而不是HELLP综合症的诊断指标。血小板才是HELLP综合症最好的诊断指标。所以，产前血小板下降的孕妇均应排除是否发生了HELLP综合症。最近有报道，D-二聚体试验阳性的子痫前期患者应高度怀疑是否发生了HELLP综合症，因为D-二聚体是早期轻度凝血障碍的特异指标，且D-二聚体早于凝血功能表现出异常。
分类 HELLP综合症有两种分类方法。一种是根据临床表现分，表现为溶血、肝酶升高、血小板减少其中一或两项者为部分性HELLP综合症，三大症状均表现的为完全性HELLP综合症。完全性HELLP综合症比部分性HELLP综合症更容易发生DIC。完全性HELLP综合症应在48小时内终止妊娠，部分性HELLP综合症可保守治疗。
另一种方法是按照血小板的数量分类，I级：血小板少于50x109/L;II级: (50-100)x109/L; III级: (100-150)x109/L。I级HELLP综合症患者的发病率、死亡率均高于II-III级HELLP综合症患者。
治疗
HELLP综合症，最好的监测指标就是乳酸脱氢酶(LDH)和血小板。实验室检查异常通常出现于产后，产后24-48小时是高峰。LDH出现回升提示病情好转，血小板开始恢复正常。血小板与并发出血有关。当血小板<40x109/L时，易并发出血。肝脏影像学检查和肝脏活检证实实验室检查指标异常与HELLP综合症的严重性无关。所以，诉右上腹疼痛，颈痛，肩痛者无论实验室检查异常与否，均应行肝脏影像学检查，排除肝包膜下血肿及肝破裂。
早期诊断，及时治疗，母胎预后较好。过去认为一旦诊断HELLP综合症，就应立即终止妊娠。近来有报道保守治疗并不增加发病率和死亡率，应结合孕妇年龄，母胎条件制定治疗方案。
如果血压在160/110mmHg以下，肝酶升高与右上腹疼痛无关，可予以保守治疗。一项研究发现对于孕周小于32周的患者保守治疗(休息、补液、严密观察)可以平均延长15天妊娠时间，并不增加复发率。对胎儿，延长妊娠时间，可缩短出生后在新生儿ICU的时间，降低坏死性小肠结肠炎，呼吸窘迫综合症的发生。保守治疗的患者应安置在一个有新生儿ICU和围产科医生的护理单元。
过去，HELLP综合症患者常规以剖宫产终止妊娠。现在认为，重症者，发生DIC或者孕周<30周的应该行剖宫产终止妊娠。病情稳定，宫颈条件良好，孕周大于32周的轻中度HELLP综合症患者可以阴道试产。
HELLP综合症应常规用激素治疗。产前大剂量地塞米松10mg，静推，1/12小时，可以有效地改善与HELLP综合症有关的实验室异常指标，延长妊娠时间，利于患者好转，促进胎肺成熟。 产前使用类固醇激素治疗不能改善产后的实验室检查指标，但产后继续使用激素可以促进实验室指标恢复正常。如果血小板少于100x109/L，应持续予以皮质类固醇激素治疗，直到肝功能恢复正常，血小板大于100x109/L。
无论有无高血压，都应预防性应用硫酸镁防止子痫。先予以初始剂量20%硫酸镁4-6g，然后2g/小时，根据尿量及镁离子浓度确定用量。注意检查有无硫酸镁中毒症状。若有镁离子中毒，则予10%葡萄糖酸钙10-20ml静推解毒。
如果血压持续超过160/110mmHg，无论是否使用了硫酸镁，都应降压治疗，这样可以降低患者脑出血、胎盘早剥、子痫的发病率，目的是使舒张压维持在90-100mmHg。最常用的降压药是肼屈嗪，静推，2.5-5mg/15-20分钟(首次剂量5mg)，直到血压控制理想。拉贝洛尔和硝苯地平对降压有良效。硝苯地平与硫酸镁有协同作用，故同时使用时应加强监护。利尿剂可以减少胎盘血流量，故不能用于HELLP综合症的降压。高血压危象者可持续给予硝酸甘油或硝普钠。
大约38-93%的患者接受输血治疗。血小板大于40x109/L，的患者发生出血的机率较小。一般患者不需要输血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宫产的患者若血小板低于50x109/L，应予以输血。分娩时预防性输注血小板并不能减少产后出血的发生率，也不能促使血小板恢复正常。发生DIC的患者应输注新鲜冷冻血浆和红细胞。
实验室检查指标出现异常通常发生在产后，并于产后3-4天开始恢复正常。实验室检查指标严重异常者(如：血小板低于30x109/L，肝酶持续升高)，需要反复输血，维持产后72小时内的HCT者，可采用血浆析出疗法，使这些患者的血小板升高，肝酶下降。
麻醉注意事项
静脉麻醉和局麻可以减轻疼痛，但不是最佳的镇痛方法。关于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未尝不是一种可供选择的麻醉方法。对于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血时间正常者，插硬膜外导管一般是安全的。当施行区域阻滞麻醉不安全时，可以选择全身麻醉。
并发症
HELLP综合症的死亡率约1.1%。1-25%的患者出现严重并发症：DIC，胎盘早剥，ARDS，肝、肾衰，肺水肿，包膜下血肿，肝破裂。一部分患者需输血。 胎儿发病率和死亡率为10-60%，主要取决于病情的严重程度，受HELLP综合症影响，胎儿易发生宫内发育迟缓，呼吸窘迫综合症。
预后
HELLP综合症患者应随访，在以后的妊娠中发生HELLP综合症的可能性为19-22%。在下一次妊娠中，有43%的可能性发生子痫前期。按血小板分级，I级HELLP综合症的复发率最高，通常发生第三次HELLP综合症的危险性大大降低。患者愈后口服避孕药是安全的。早期不典型的子痫前期或HELLP综合症患者应筛查抗心磷脂抗体。
关于使用阿司匹林与钙制剂预防子痫前期，争论不一。目前，尚无阿司匹林及钙制剂治疗HELLP综合症的研究。尽管有人报道阿司匹林对早期重度子痫前期有效，但缺乏一个大型、双盲、随机、对照试验来证实。最近的大型研究中，阿司匹林并不能减少子痫前期的发病率，不能减少围生期孕妇妊娠并发症的发生。同样，一些研究证明钙制剂可以有效的防止高危孕妇发生子痫前期。然而，最近一个大型的多中心研究发现，孕期使用钙制剂并不能预防子痫前期，对围生期也没有危害。 2011-07-29 回复
开往明天
3楼
今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顾下几种常见的妊娠诱发肝病的临床特征。
1、妊娠期急性脂肪肝AFLP发病率在孕妇中为1/13000。常发生于妊娠36周，也有妊娠第28周发生者。70%患者开始的表现是恶心与呕吐，多数可出现上腹疼痛或厌食。上述症状出现后1-2周常出现黄疸。不积极治疗可能出现重型肝炎，肾功能衰竭、胰腺炎、癫痫发作、DIC、子宫出血、昏迷及死亡。AFLP特征为黄疸、肝性脑病及先兆子痫体征(50%患者有先兆子痫)。实验室检测显示白细胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高胆红素血症，低血糖、低白蛋白及75%患者有DIC。影像学检查可发现肝脏脂肪浸润。出现AFLP时应中止妊娠，有人主张症状轻时行期待疗法，但是多数患者的病情可迅速恶化，危及孕妇与胎儿生命。分娩后1-2d，病情可继续恶化，其后可逐渐恢复。
今天收治的那例病人也是一例先兆子痫的患者，产前有黄疸和肝功能异常，产后病情迅速加重，黄疸进行性升高，出现凝血功能异常和低血糖，并且伴有肾功能损害、无尿，入室后行保肝和肾脏替代(CRRT)治疗，准备明天行肝脏B超检查。
2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低综合征) 该综合征是严重先兆子痫的一种并发症。所有孕妇的发病率为0.1%～0.6%，而严重先兆子痫患者中为4%～12%。70%患者出现于妊娠的第27～36周，30%患者发生于产后。主要表现为溶血性贫血及血清乳酸脱氢酶浓度升高;血清转氨酶升高和血小板减少(<10×103/L)。本病病死率为l-3%。主要并发症是DIC、急性肾功能衰竭、胎盘早剥和肺水肿。胎儿病死率为10%-60%。孕妇娩出的婴儿亦可发生血小板减少症。再次妊娠时本病的再发生率为3%-27%。HELLP综合征的治疗是分娩。如果妊娠晚期出现轻度先兆子痫，为了胎儿肺发育成熟，可行期待疗法。加用皮质类固醇能促进胎儿肺发育。分娩后72h仍有持续的血小板减少及器官功能不全的患者可以用去血浆法治疗。
AFLP与HELLP综合征有共同特征，即血清转氨酶和血清胆红素升高、出血和肾功能衰竭。临床特征和实验室检查结果有较多相似处，治疗原则也很相似(尽快终止妊娠)。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病发展到较严重阶段的并发症之一，故也有人认为AFLP与妊娠期高血压疾病有内在联系。鉴别：大多数HELLP综合征病人不存在低血糖征，这不仅是HELLP综合征与AFLP之间的一个很重要的鉴别要点，且低血糖本身还提示肝功能衰竭和预后险恶。另外，HELLP综合征时，仅PLT减少，余凝血指标无明显异常，转氨酶升高更明显，溶血指标阳性。
3、妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP通常发生于妊娠晚期，其发病机制不明确。主要表现为瘙痒，夜间感觉重。20%～60%患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄疸特征，患者一般无全身症状，分娩后迅速消退。此病多见于有该病个人史和家庭史者，口服避孕药曾发生胆汁淤积者也多见。血清胆红素浓度升高，但很少超过103umol/L，碱性磷酸升高为正常值的4倍，丙氨酸转氨酶一般是正常的2-10倍。肝内胆汁淤积的血清总胆汁酸也可升高10-100倍。肝内胆汁淤积可导致早产和死产。产后出血的原因是维生素K吸收减少。最初的治疗是应用镇静剂和止痒剂以改善瘙痒症状，熊去氧胆酸有一定疗效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎儿肺发育成熟时提前中止妊娠，大部分病例在38周，少数在36周。对母亲惟一远期后遗症是患胆结石的概率稍微增加。
ICP和AFLP相鉴别：
1. ICP首发症状为瘙痒，呈持续性，白昼轻，夜间加剧，可伴有疲劳、恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。
2. 黄疸：20%-50%患者可在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，伴尿色加深，与分娩后数日内消退。
3. 血清胆汁酸升高，使ICP的特异性证据。在瘙痒症状出现或转氨酶升高前数周血清胆酸已升高。
4. 肝功能测定：AST、ALT有轻到中度升高，升至正常水平的2-10倍;部分患者血清胆红素轻到重度升高，很少超过85.5umol/L，其中直接胆红素占50%以上;碱性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。
5. ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。
6. ICP患者无发热、急性上腹痛等肝炎的一般表现，如果患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，则应考虑为AFLP。