我国自20世纪50年代以来进行了3次成人血压普查 (1959、1979、1991) , 高血压患病率分别为5.11%, 7.73%与11.88%呈明显上升趋势, 推算我国现有高血压患者已超过1亿人[1]。而高血压合并糖尿病的患者更增加了血管病变的概率。合理使用药物治疗是减少这类病人心、脑肾及血管病变, 提高患者生存质量的重要措施。
1 临床资料
患者, 余淑敏:女, 68岁, 退休教师, 体型偏胖。主因高血压病30年, 糖年病20年, 糖尿病肾病5年, 无尿伴中度浮肿3d入院。患者入院前30年体检时发现血压升高, 当时为140/95mm Hg, 平时常服复方降压片2片/d, 3次, 硝苯地平等药物血压可控于正常范围。20年前因消瘦多尿在我院诊为2型糖尿病, 当时血糖14.7mmol/L。平时常服优降糖2.5mg日3次, 降糖灵25mg日2次, 血糖控制不理想。5年前因双颜面浮肿, 小便中大量泡沫再次就诊与我院, 诊为: (1) 高血压病; (2) 2型糖尿病; (3) 糖尿病肾病。继续院外口服药物治疗:糖适平20mg日1次, 硝苯地平缓释片10mg日2次, 血压血糖维持良好。平时多次检查尿素氮、肌酐均在正常范围。
本次患者入院前3d, 在当地医生建议下, 改服依那普利10mg日2次后, 开始出现无尿, 伴周身浮肿, 恶心, 未作任何处理紧急来院。急查血糖6.5mmol/L, 血钾6.3mmol/L、BUN22.6mmol/L、CR44.7mmol/L、BP140/90mm Hg, 诊为: (1) 高血压病; (2) 2型糖尿病; (3) 糖尿病肾病; (4) 急性肾功能衰竭。急给予透析治疗, 并改口服硝苯地平缓释片治疗高血压, 胰岛素皮下注射。第2天患者出现小便, 血钾4.5mmol/L、BUN12.7mmol/L、CR126mmol/L各项指标渐恢复至正常。
2 分析
近些年来依那普利以其作用时间及价格的因素得以广泛应用。2001年11月和2002年1月的门诊处方中ACE抑制剂3个月处方频度分别为4.2%、5.1%和4.7%[4], 大量研究表明, 合并高血压的糖尿病患者在选择降压药时应注意以下2个原则。
(1) 所选的降压药除能有效降低血压外, 还要避免降压药对血糖和神经系统的不良影响。
(2) 患者的血压控制目标更为严格, 血压控制目标应为125/75mm Hg。根据此原则, 合并高血压的糖尿病患者在选择降压药时, 应首选ACEI类药物, 这是因为ACEI能改善胰岛素抵抗, 所以对糖代谢及脂代谢没有不良影响, 甚至能促进糖、脂肪代谢, 而且能抑制心肌肥厚的发生, 对肾脏也起保护作用。但多年来认为慢性肾功能不全者用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 宜谨慎[2]。
虽然多数肾功能损害的病人, 血管紧张素转换酶抑制剂治疗可改善肾脏功能, 延缓肾功能不全的进程。但在双侧肾动脉狭窄、单侧孤立肾伴肾动脉狭窄及严重心力衰竭、低血压等情况下, 血管紧张素Ⅱ是维持有效肾小球滤过压的决定因素, 血管紧张素转换酶抑制剂对肾小球动脉的舒张作用, 以出球小动脉舒张为主, 可引起肾小球有效滤过率下降, 导致肾功能不全加重, 出现一过性甚至永久性肾功能损害。
3 原因
患者高血压糖尿病多年, 由于血糖控制不理想导致大血管病-肾动脉狭窄。这就导致了肾血流量下降, 依那普利的使用患者肾小球率过滤进一步下降出现无尿, 血钾、肌酐、尿素氮进行性升高危及患者生命。
4 经验教训
随着我国社会的老龄化日趋显著, 老年人ARF的诊治已成为医务工作者所面临的常见危急重症之一[3]。降压药物的选用要根据患者的具体情况进行调正, 严格控制血糖血压使其于正常范围。
摘要：血管紧张素转化酶抑制剂是继钙通道阻滞剂之后又一类具有里程碑意义的降压药物, 而由于它的特殊降压机制和作用部位, 我们在使用时要高度注意其负面作用。
关键词：血管紧张素转换酶抑制剂,糖尿病肾病,肾小球滤过压,无尿
参考文献
[1] 叶任高, 陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2006:247.
[2] 汪志华, 陈万春, 王大英, 等.氮沙坦诱发急性肾功能衰竭3例[J].上海医学, 2007, 30:207～208.
[3] 李晓玫.老年人急性肾功能衰竭的特点与防治[J].中华老年医学杂志, 2003, 22 (4) :197～198.
[4] 季月春, 孙思明, 耿晓芳.ACE抑制剂和血管紧张肽Ⅱ受体阻滞剂门诊处方调查[J].中国临床药理学杂志, 2003, 19 (2) :152～154.