1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2004年5月至2010年5月共行腹腔镜胆囊切除术920例, 其中有并发症患者22例, 占2.40%。男性9例, 女性13例, 年龄25～70岁之间。胆囊患病周期在1～20年之间, 其中慢性结石性胆囊炎16例, 萎缩性胆囊炎5例, 慢性结石性胆囊炎急性发作3例, 胆囊息肉3例, 合并有高血压6例, 糖尿病7例, 慢性胰腺炎3例。
1.2 手术方法
在行手术前, 先对所有患者的具体条件做分析, 看是否符合治疗标准。开展常规检查, 处理各种不良症状, 确保病人能达到手术治疗标准。不留置尿管, 不留置胃管, 在治疗前部分使用抗生素, 所有患者都采用气管插管静脉复合麻醉[1]。LC手术3孔3例, 其他病人均采用4孔法, 顺行切除20例, 顺逆结合2例, 胆囊管利用钛夹加丝线结扎或锁扣夹闭合, 胆囊动脉均采用钛夹或锁扣夹闭合。在胆囊切除时, 要注意肝脏是否有渗血的情况, 并进行必要的吸干和清洗处理, 如果有渗血应放置引流管。在手术后切口进行常规的止血分层缝合, 创可贴粘贴切口。放置引流管者于术后48h拔出, 预防腹腔感染或胆瘘的引流管可在1周之后拔出[2]。
2 结果
920例行腹腔镜胆囊切除患者均痊愈, 902例完成LC手术, 中转开腹手术18例, 术后放置腹腔引流管7例, 术后需用镇痛药者46例。患者胃肠功能大多在术后72h内恢复, 12～24h以后均下床活动并进流质饮食。920例患者中共有22例发生手并发症, 占比2.40%, 8例术后出血, 8例为胆囊动脉离断滑脱引起出血, 但经准确钛夹夹闭止血。10例胆瘘, 2例胆道结石残留为胆总管内原有结石术前未发现, 2例胆管损伤, 22例患者均无切口感染现象 (表1) 。
3 讨论
3.1 出血
在手术过程中, 如果只针对1支胆囊动脉的处理, 忽略了第2支胆囊动脉的存在, 就会引发LC手术中的出血。腹壁出血一般情况下可自行控制, 出血不能控制时, 需进行止血。术中如发现胆囊动脉损伤或钛夹脱落可用无损伤钳钳夹出血点, 在镜下重新置钛夹闭合, 若胆囊动脉断端回缩钛夹无效或肝动脉、门静脉等大血管损伤, 大量出血, 应毫不犹豫的立即开腹止血。术后出血除钛夹脱落外多表现为少量持续出血, 故术中放置肝下引流, 对于术后观察和估计出血量是很有必要的, 如出血引流量增多, 血压下降, 脉搏增快, 失血征象明显时, 应果断开腹。本组有1例是胆囊床焦痂脱落所致出血而再次进腹手术止血。
3.2 胆管残余结石
本组胆总管残余结石2例, 该病人发作急性炎症, 细小结石自胆囊管落入胆总管, 手术前患者出现黄疸, B超检查时发现胆总管增宽, 但没有发现结石。可见, LC术保留胆囊管残端要把握好长度, 能有效预防胆囊管残端结石, 对胆囊管增粗、胆管扩张、黄疸、慢性胰腺炎的患者, 在手术中最好实行胆道造影;在解剖的过程中, 尽量把胆囊管向外下牵拉, 使胆囊管与胆总管保持90°角。同时, 术中不能过度挤压和牵拉胆囊, 以防止胆结石落入胆总管[3]。2例患者术后均行ERCP取石成功。
3.3 胆瘘
术中应预防胆管受损, 胆囊管处理完善, 特别是急性胆囊炎或术中处理不可靠时应放置腹腔引流管以便观察, 如未放置引流管, 早期患者可出现腹痛、腹胀、发热, 继而表现为胆汁性腹膜炎体征。据此及时作出诊断和治疗。术中止血时, 切勿盲目电凝或钳夹, 要在吸净血液的直视状态下找出出血点, 并将其闭合, 以防胆管损伤。确诊小胆管或胆囊床毛细胆管损伤者。如术中已放置引流管通畅时, 引流每日较少且递减时, 可在严密观察下保守治疗, 治疗过程中加强支持治疗, 一般可治愈, 否则应尽早手术探查。确认为大胆管损伤或胆囊管残端钛夹脱落, 应尽早行剖腹探查术, 或行鼻胆管引流。本组胆漏10例, 7例在术中放置引流管, 术后有胆汁引流证实, 无弥漫性腹膜炎体征, 无发热和黄疸, 每日引流量较少, 最多为200mL24h。考虑为小胆管或毛细胆管损伤, 均行保守治疗, 过程中保证引流通畅及全身支持治疗, 引流量渐渐减少。拨管时间最短3d, 最长15d。另外3例患者术后1d出现腹痛, 体征呈局限性性腹膜炎表现, B超示胆囊窝积液, 1例立即再次手术, 术中发现胆囊管残端钛夹脱落, 重新结扎。2例在B超定位下穿刺置管引流成功。
3.4 胆管损伤
手术中注意以下问题: (1) 重视LC适应证的选择; (2) 辨清“三管一壶腹”的相互解剖关系; (3) 始终靠胆囊钝性分离Calot三角; (4) 沿着Hartmann袋中部侧方切开其腹膜反折, 然后开始解剖分离胆囊管; (5) 因各种原因致于难度加大, 术者难以胜任时, 应尽早中转开腹。胆管损伤的处理, 应根据发现早晚, 损伤类型和程度, 是否合并感染及全身状况采取不同的方法, 术中及时发现是处理的最佳时期。本组有1例术中发现电凝钩损伤肝外胆管, 可吸收缝线缝合。另1例术后早期出现黄疸, ERCP证实为胆管横断伤, 3个月行胆管空肠Roux2Y吻合术。
3.5 重视术前影像学检查作用及其意义
B超作为检查胆道疾病的主要方式, 它是一种没有创伤, 操作简单, 可以重复检查的优良手段, 可它也有其局限性, B超对继发性胆总管结石及十二肠乳头炎不能确诊, 因为它无法显示胆道的走行及解剖变异。
随着MRCP和超螺旋CT三维重建技术的不断进步, 两者之间已经可以互为辅助, 对胆囊疾病的确诊起到了很好的作用。MRCP, 不仅具有BUS、CT检查的无创、快速、重复的优点, 同时显像效果十分清晰, 不使用造影剂, 不受肝功能、血清胆红素水平、胆管炎, 胰腺炎等因素干扰。
摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术并发症的治疗和预防。方法 回顾性分析22例LC并发症患者临床资料。结果 22例LC并发症患者中10例胆瘘, 8例术后出血, 2例胆道结石残留, 2例胆管损伤, 22例患者均无切口感染现象。结论 医护人员应熟悉LC的操作方法, 严格遵循LC绝对禁忌证的规定, 行腹腔镜胆囊切除术手术前应进行严格的病例筛选, 术前的病例筛选对于保障LC手术的安全, 减少并发症的发生有着积极的意义。
关键词：胆囊切除术,腹腔镜,并发症
参考文献
[1] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2001:173.
[2] 杨淑蓉, 李六亿.腹腔镜胆囊切除术后表浅切口感染调查分析[J].中华医院感染学杂志, 2002, 12:36～365.
[3] 赵家荣.腹腔镜胆囊切除术戳孔创口感染原因分析[J].云南医药, 2001, 22 (1) :45～46.