第一篇：病历书写与范文
病历书写与管理制度
(一)病历书写制度
1. 病历书写应执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《浙江省病历书写规范》和《绍兴市病历书写规则》的相关规定。
2. 病历书写应符合“客观、真实、准确、及时、完整” 的基本原则。
(二)病例质控制度
1. 病历质量主要由经管医师负责;转科的病历质量实行分段负责。
2. 上级医师对下级医师书写的病例应及时进行修改、审核和签名。病历首页上有负责该病区工作的科主任签名。
3. 科内质控医师和质控护士应对全部出科病历进行评价，对存在的问题及时报告科主任、护士长;科主任护士长应经常督促、检查病历质量责任制落实情况，组织自查自纠，及时整改。
4. 质量管理处、护理部、专家组每月应对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室病历质量管理情况。质量管理处会同门诊办公室每月对门(急)诊病例、留观病例、门诊手术病例的病例质量(包括各种申请单、报告单、处方等)进行抽查。
5. 病案室负责对归档病历质量进行初步检查，及时督促有关医师修改、填补和完善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向质量管理处报告病例质量情况，不断促进病历书写质量的提高。
6. 质量管理处、护理部应按月对病历质量检查情况进行汇总、分析和通报，并制定相应的整改措施。
7. 医院对病历质量实行“零缺陷” 管理，对日常病历质量检查、查房及其他医疗质量检查活动中发现的病例质量缺陷，按有关规定处理。
(三)病历保管制度
1. 严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。 2. 凡在医院就诊的病人，统一由医院注册室和住院处建立门(急)诊病历和住院病历编号。门(急)诊病历和住院病历应标注页码。
3. 门(急)诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。 4. 患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。
5. 出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。出院病历回收率100%，有关病历资料归档率100%。 6. 病案室应按时收取出院(死亡)病人的病历，负责对病例进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病例的安全保管和内容的保密工作，定期向医务处报告，病例归档、借阅、归还及病案室的工作情况。
7. 病区和病案室应严格管理病历，应保持病历整洁、完整、排列有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取丢失病历。 8. 住院病历的保存时间不少于30年。
(四)病历查(借)阅制度
1. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控、管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。医院医务人员因科研、教学需要查(借)阅病历的，应说明目的并填写申请单，经病案室负责人同意后方可借阅。不符合规定或未经病案室负责人同意者，不允许查(借)阅住院病历。
2. 病历原则上应尽可能在病案室就地查阅。一般情况下，医疗工作需要借阅时间为2周，科研工作需要借阅时限为1个月，确需延长借阅时间的，应在到期前由本人提出申请并注明理由，经科教处审核，医务处审批同意后，方可办理续借手续，但最长也不能超过1个月。 3. 借阅的病例数量超过10份应提前2天预约，借出的病例应按规定时间归还，中途不得转借他人，不得泄露患者隐私。
4. 借阅病历室管理人员应做好登记(包括借阅日期及归还日期)，病例借出后要在病历架上使用示踪卡，并及时催还;病历归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等，发现问题应及时追究;归还的病例应及时上架、归位。 5. 病历借阅归还率应达100%。对逾期不还而又不办理续借手续的，按医院有关规定处理;对丢失病历者，还应承担因病历丢失所造成的相应法律责任。
(五)病历复印制度
1. 医务处负责受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人及保险机构复印或者复印病历资料的申请。受理申请时，申请人应按要求提供有关证明材料。
2. 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及出示执行公务人员的有效身份证明后由医务处予以协助。
3. 可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(包括体检表)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
4. 发生医疗事故争议时，若医患双方认为必要，可由医务处在患者或其代理人在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，封存的病历由医务处保管。封存的病历可以是复印件。
(六)电子病历管理制度 1. 总则
(1) 为加快医院信息化建设，提升医院的管理运作水平，提高医务人员的工作效率和医疗决策的正确性，实现病历质量的网上监控和疑难复杂病例的网上远程会诊，方便病例的检索，诊疗数量、质量的统计与分析，使病历更好的服务于临床，科研、教学和医院管理工作，医院实行电子病历。 (2) 电子病历必须执行《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《电子签名法》、《病历书写规则》等国家、地方相关法律、法规和规章制度，应符合“客观、真实、准确，及时、完整” 的基本原则。
(3) 信息处、医务处、护理部和质量管理处依据其职能分工，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医疗人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历相关制规章制度。任何科室和个人不得逾越信息处、医务处、护理部和质量管理处，修改程序或增减功能。
(4) 使用计算机制作病例的医务人员，应接受计算机书写病历的操作培训，经考核合格者由本人提出书面申请并注明使用范围，经科主任、护士长审核，报医务处、护理部审批同意后，由信息处开通用户。因工作需要，经有关职能部门同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作。医务人员或管理人员调离岗位或较长时间外出或停止授权范围工作后，有关职能处室应及时向医务处、护理部提出注销其使用电子病历权限，信息处接到通知后应及时办理注销。医务处、护理部应建立电子病历使用人员明细账，内容包括批准人、开通或变更日期、使用范围、注销日期，注销人等。未经医务处、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历使用权限，一经查实按医院有关规定进行处理。
(5) 所有用户应严守个人工作密码，严格遵守有关规章制度，以实事求是的科学态度，认真、及时、正确地完成病历、医嘱及其他医疗文书，实施保护性医疗措施，做到不泄露病人的隐私，不泄露医院的医疗统计信息。 (6) 为满足临床、科研、教学和医院管理工作需要，电子病历系统必须保证每周7天、每天24小时安全运行。 2. 电子病历的制作与修改
(1) 病人就诊时由挂号处或住院初开始建立电子病历，随后由有关医务人员，按照电子病历的规定格式及病历书写的有关要求制作病历。即：病人的基本信息由住院处工作人员输入;病人的病史及相关记录由临床医师输入;护理信息由护士输入;协助检查由相应科室工作人员输入;诊断及手术分类编码由病案室工作人员输入;住院费用由住院处输入;处方记录由门诊接诊医师输入。
(2) 在《电子签名法》尚未全面推行期间，当事的医护人员应依法制作纸质病历，并按规定亲自做好手工签名。已归档的电子病历和纸质病历，应充分体现病历的客观性、真实性、准确性、完整性、科学性和法律性等特点。
(3) 经管医师休息期间，病人的病情有变化或有新入院、转出、转入情况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名。
(4) 住院期间的病历如有必要修改，其修改必须符合有关规定。除所属上级医师外，严禁修改非本人建立的病历内容。上级医师对所属下级医师用计算机记录的病历和其他各种医疗文书应及时、认真地审核、修改，在打印的纸质病历上应用红笔修改和签名，同时应注明修改时间。 (5) 在病例制作过程中，任何作假行为致病力不真实所造成的不良后果，由输入者或修改者本人承担相关责任。 3. 电子病历的保管与留痕
(1) 为确保病历的恒久保存，信息处应对每一份病历做好灾难备份，为患者的病史、诊疗经过和治疗效果等的查证提供一项永久记录。
(2) 每一位出院病人，应有一份完整的纸质病历，有关科室应按出院病历归档程序，将该病例及时送病案室存档。
(3) 为保护患者和医务人员的合法权益，保证在处理医疗事故、判定法律责任时有据可查，信息处应做好电子病历的书写和修改痕迹保留，包括书写人、书写时间、书写内容和历次修改人、修改时间及修改内容，同时建立安全日志保存在数据库中。 4. 电子病历的查阅与传递
(1) 电子病历实行分级保密制度，即按市级干部保健对象病历;医疗纠纷病例;疫情、灾害、特殊事件病例;死亡病人病历;一般病人病历等，分为五级，医、药、护、技及行政人员应在授权范围内查询。 (2) 参与制作和使用电子病历的当事人，在工作时间和权限范围内，可以查阅和共享相关病人历次就医的病历资料、处方/医嘱内容、检查/检验结果、医学影像/图文报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息。 (3) 因临床医疗工作需要，经审批后可以在允许的范围内进行电子病历的内部交换。
(4) 因远程会诊或医疗事故鉴定的需要，经批准后可将当事患者病历的部分或整体内容，通过拷贝或刻录后向有关医疗单位或主管部门递交。 (5) 公安、司法及保险公司等部门因公务需要查阅病历时，一律凭证明通过医务处在医院病案室查询纸质病历。
(6) 在查阅、传递中，有关人员应注意做好保护病人隐私和防止系统敏感信息外泄工作。
(7) 参与制作和使用电子病历的当事人，未经同意和授权，无权进入他人电子病历工作系统，否则，所造成的不良后果责任由违者自负。哎，
第二篇：病历书写规范与管理制度
1. 病历书写规定
(1)病历书写应按照《病历书写基本规范》书写。
(2)病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室或首诊医师填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
(3)新入院病员的入院记录，由经治医师认真地书写。实习医师、无执业资格的医师可书写入院病历及日常病程记录。入院病历不能代替入院记录，首次病程记录由经治医师或值班医师书写。
(4)要求入院记录必须在24小时内完成，首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。
(5)实习医师书写的病历，由经治医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改三处以上应重抄。
(6)病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。入院前三天及术后三天每天至少记录一次;对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(7)科间会诊由邀请科室提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。
(8)手术病员的术前小结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录及术后3天内手术者或上级医师查房记录等均应详细手写，手术记录必须在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，手术者必须修改、签名。
(9)医师轮换时，应书写交接班记录。住院时间较长的，每月应写一次阶段小结。 (10)凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。
(11)出院记录于病员出院后24小时内完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、诊疗经过、出院情况和出院医嘱。死亡记录应在病员死亡后24小时内完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载病情演变及抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病例要讨论，应做详细记录。凡死亡病历必须有家属签署是否同意尸解。 (12)凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在医嘱单及病历首页以红笔注明禁用药物名称。
(13)病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。
(14)化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间。其他报告单另用纸粘贴。
(15)各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，作好检查记录，不断总结经验，提高病历书写质量。
2. 病房病历管理规定
(1)出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案科，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案科办理。
(2)患者的住院病历应由所在病区负责集中统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回收到病案科的检查结果单，要到病案科补贴。
(3)住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管;病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
(4)病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病例资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。 (5)严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严格处理。
(6)病历封存的处理程序：
患方提出病历封存→报投诉办公室
封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存。(病房或病案科留复印件) 封存病历复印件→病案科盖章→医患双方在场→双方签字封存(病房或病案室保留原件)
封存的病历由投诉办公室保存。 3. 归档病历管理规定
(1)出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(2)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(3)病案只限于临床、教学、科研人员借阅，须本人申请，科主任同意，质管办审批后方可借阅，且不得随意带出病案室。
(4)病历装订时要认真检查，首页填写有漏项的、疾病诊断不符合ICD-
10、有缺页、没有按要求书写或书写不清楚的，按整理不合格，一一登记，并通知科室重新补充或书写。 (5)在病案管理工作中，发生下列问题应视为差错：①玩忽职守泄露病案资料内容。②无借条或批准手续，擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病(手术)分类编码书写或计算机录入中错误或泄漏。⑤病案责任性丢失、粘污、挖补、涂抹、水浸、雨淋等。
(6)在病案管理工作中，发生下列问题可视为缺点：①写错或计算机录错病案号。②归档病案排错、插错。
(7)严格执行病历保密制度，不得泄露病人的隐私，否则将承担法律责任。 4. 病历质量管理规定
(1)实施科室病历点评制度。每周星期三15-17时或每周六上午10-12时，由科室病案管理小组成员主持病历点评会，检查科内病历并做好记录，点评病历总数不低于病案总数的10%。质管办定期考察科室病历点评会并收取会议记录。 (2)建立住院医师病历质量个人档案。档案内容包括终末病历质量，运行病历质量，根据上述情况完成医师病历质量评估和考核。
(3)一次丙等病历和三次乙等病历直接定为病案考核不合格。医师病案评估考核不合格者，工作考核定为不合格。住院医师晋升前病案评价不合格者不得晋升。
(4)对病历不合格者每周由医务处检查至合格。并作为每季度病历检查的重点对象(除经济处罚外)。
(5)病案管理委员会实施分片包干制度，完成相应的病历检查和管理职能。 (6)病案管理委员会每月必须有一次病历检查(运行病历或出院病历)，病案管理委员会委员成员必须参加。全年的病历抽查不留书写医师死角。参与病案检查的成员对检查的病历负责。对拒绝完成病历检查任务和对检查工作不负责者年终考核定为不合格。
(7)病案管理委员会每年进行一次全院病历评价或展览。 (8)质管办负责监督，采用抽取病案管理委员会委员成员、教学秘书或住院总参与，进行交叉病历检查。
5. 病历复印和查阅规定
(1)复印病历需要提供的证件和资料：
① 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
② 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料;
③ 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者亲属的法定证明材料;
④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明;死亡患者与患者近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
⑤ 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人统一的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有限身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外;
⑥ 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助;
⑦ 计划生育部分检查落实情况时机社会残疾人评定机关级别评定时，需要复印的可参考公安、司法机关的福音管理规定。
(2)医院为申请人者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的祝愿志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录 (3)病历复印后，要做详细登记，并在申请人在场的情况下复印，经申请人核对无误后复印人员加盖个人专用章，方可生效。
第三篇：病历书写规范与管理制度
在诊疗工作中，诊疗水平、病历书写质量在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用，也是支付医疗费用的重要凭证、处理医疗问题和评定伤病残的客观依据，为此特制定本制度：
一、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有空项，并注明联系电话。
二、 病历书写按要求认真填写，使用蓝黑墨水、碳素笔，需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔，书写出现错别字时，双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、 对需取得患者的书面同意进行医疗活动的，应当由本人签署知情同意书。
四、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用24小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录三天、入院记录及再入院记录均在入院24小时内完成。医生根据患者病情变化随时记录，每天至少一次，病重患者至少2天记录一次病程，病情稳定的慢性病患者，至少
5天记录一次病程记录。抢救危急重症患者未能及时完成病历书写的，抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，对住院不是24小时出院者，可在出院后24小时内书写24小时内入出院记录，住院不是24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时入院死亡记录。
五、 所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因，对法定传染病按规定填报卡片并及时转院。
六、 对各种创伤性或费用较高的检查、治疗、手术和自费药品等均要求患者或亲属签署同意书后方可实行。医疗文书中各级签名均不得代签，也不的模仿他人签名。
七、 书写各种记录，每自然段起始行必须空两格，以后则顶格。
八、 出院记录在患者出院时及时完成，出院记录应包括前一天的四大生命体征和治疗经过等。
九、 病历书写质量进行标准评估，总分值为100分，75分以上为合格病历，低于75分为不合格病历。
十、 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病理，不得擅自查阅患者病历，不得泄露患者隐私。 十
一、 病例有病案管理人员统一管理，护理部负责集中，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
急危重患者的抢救制度
为了提高急危重患者的抢救成功率，医护药技人员应时刻为患者着想，千方百计接触患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，当机立断，认真负责，技术精益求精，危急重症病人能得到及时有效的治疗，特制定本制度。
一、 认真执行首诊负责制，不推诿病人，把“一心为患者、服务最光荣”牢记心中。坚持先抢救、后办理有关手续，不准以任何理由延误抢救。
二、 医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，严格履行首诊负责制，开放绿色生命通道，抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规、程序进行工作。
三、 所配备抢救、急救设备、物品、药品要每日检查，确保完好无误，所需物品、药品确保在保质期内，数量不足随时补充。
四、 医护人员发现患者病情急、危、重，第一发现人立即采取急救措施，入心肺按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。医护药技人员接到患者家属呼救信息或医护药技人员发出的协助抢救信息后，必须迅速到达现场。
五、 抢救工作由值班医师、科主任、护士长负责组织和指
挥，重大抢救或特殊情况向院领导汇报到场协调，必须时成立抢救小组，选派专人负责治疗和护理、会诊转诊制定方案。
六、 在抢救病人的同时，指定专人向家属告知患者的危重情况，提出方案，取得家属的理解与配合，并形成书面沟通记录。若家属在现场，必须设法与家属联系，并将情况告知家属，若无法和患者家属取得联系，为了抢救生命，应先抢救，之后及时将治疗情况向家属通报，并将通报内容和家属情况记录在病历上。
七、 抢救过程中，护士在执行医生的口头遗嘱时，应复述一遍，认真仔细核对抢救药品、药名、剂量、抢救所用药品空瓶，病情稳定后需两人核对后可弃去，危重病人就地抢救，病情稳定后不可移动。
八、 现场负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施方法及病人病情情况，抢救完毕，医生、护士在6小时之内据实补写各类医疗文书，特殊情况应当场完成，医疗文书中涉及时间应精确到分钟。
九、 抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。
十、 凡遇有重大灾害事故抢救，医护药技工勤人员应服从医院的统一组织，立即准备、随叫随到，各科之间支持支援，紧密配合，提高抢救成功率，必须时成立临时抢救小
组，加强抢救工作。
医生交接班制度
一、医师实行24小时值班制度，分白班和夜班，按时、按班听取交班医师关于值班情况的介绍，并做好交接班签名工作并注明时间。
二、交接班前必须将工作处理妥善后，巡视病人及医院外围各科水、暖、电及安全情况，并将相关情况记录交接班记录本中。
三、交接班除口头汇报外，所需治疗病人还需在医嘱上有所记载，危重病人必须在床边进行交接。
四、交接班必须了解下一步的任务和工作内容等，做到责任明确，防止疏漏或贻误。
五、值班医生不得擅自离岗，护理人员要求视诊病人时必须立即前往值班医生负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，幷做好相关病程记录，对急诊患者应及时接诊、检查、书写病历，并给于及时地处置，对外转病人，要提出
转诊意见，需要护送人员可向领导提出，紧急情况可就近请求有关人员协助。
六、夜班医生需参加院内晨会，负责将夜班期间重点患者向全院报告，节假日值班医师以上述程序向下一位值班医生交接。
口腔科隔离消毒制度
一、工作人员衣帽整洁，工作前洗手，为患者治疗时戴口罩、一次性手套。
二、检查、处置、治疗患者后，要一人一洗手或一人一消毒。
三、保持室内整洁，若发现传染病患者，应以0.1%有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作台面。
四、手术包、治疗包、换药包等经高压灭菌后备用。所有消毒包必须注明消毒日期，有效期为一周，到期未用者，应重新消毒。
五、敷料、棉花、储槽，每周送供应室高压蒸汽灭菌一次，如有污染，随时消毒。无菌镊、钳等用消毒液浸泡器械，波
面要求达到容器的1/2至2/3，器械要求打开关节，容器盖口标明更换时间，消毒液6至9月每周换两次，其他月每周一次。
六、患者均使用一次性口腔检查时，口腔盘及口杯、手套，做到每人一套一双。
七、用过的器械先用0.1%有效氯消毒液浸泡30分钟，再用清水洗净后，进行蒸汽灭菌。
八、污物的敷料、棉球等医疗异物放在黄包防渗漏塑料污物袋内，每日回收处理。
第四篇：病历处方书写培训考试与答案
处方病历书写培训考试试题
姓名
得分
一、填空题：(每题2分)
1、 处方 是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的 医疗文书 。
2、中药饮片处方的书写，一般应当按照 君、臣、佐、使 的顺序排列。
3、医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的 复方制剂 1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
4、处方一般不得超过 7 日用量;急诊处方一般不得超过 3 日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
5、对于需要特别加强管制的麻醉药品， 盐酸二氢埃托啡 处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用; 盐酸哌替啶 处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
6、手术记录应在(24 )小时内由( 手术者 )完成，特殊情况下由第一助手书写，经( 手术者 )审阅后签名。
7、上级医师查房每周不少于( 2 )次，组织医师首次查房记录应于患者入院(48 )小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于( 72 )小时内完成。
8、交班记录应在交班前由( 交班医师 )书写完成，接班记录应由接班医师于接班后( 24 )小时内完成。
9、病历书写应遵循( 客观 )、( 真实 )、( 准确 )、( 及时 )、(完整 )( 规范 )的原则。
10、病历书写同一页中，如果修改超过( 3 )处或累计超过(10 )个字应重新书写。
二、选择题(每题2分)
1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过( C )种药品。
A、3 B、 4 C、 5 D、 6
2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过( B )天。 A 、2 B、 3 C、 4 D、 5
3、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为( A )年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为( B )年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为( C )年。
A、1 B、 2 C、 3 D、4
4、医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，专册保存期限为( C )年。 A 、1 B、2 C、3 D、 4
5、普通处方的印刷用纸为( A )，急诊处方印刷用纸为( B )，儿科处方印刷用纸为( C );麻醉和第一类精神药品处方印刷用纸为( D );第二类精神药品处方印刷用纸为( A )。
A、白色 B、淡黄色 C、 淡绿色 D、淡红色
6、用药人设臵仓库储存药品的，应当对仓库实行色标管理，合格药品区为( B )，待验药品区、退回药品区为( A )，不合格药品区为( D )。 A、黄色 B、绿色 C、白色 D、红色 E、蓝色
7、第一类精神药品注射剂，每张处方为( A )次常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过( B )日常用量;其他剂型，每张处方不得超过( C )日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过( D )日常用量。
A、1 B、7 C、3 D、15
8、购进验收记录的保存期为药品有效期届满后( C )年。 A、2 B、3 C、1 D、5
9、主诉的写作要求下列哪项不正确( D )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
10、病程记录书写下列哪项不正确( D )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及 会诊意见
D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
11、病历书写不正确的是( E )
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B )
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
13、下列哪些不属于病历书写基本要求( A )
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
14、问诊正确的是( D )
A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( A )
A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
三、判断题(每题2分)
1、处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。( Y )
2、医师书写处方字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。( Y )
3、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。( Y )
4、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。( Y )
5、医师开具处方时除特殊情况外，应当注明临床诊断。( Y )
6、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。( Y )
7、经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。( Y )
8、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( √ )
9、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 (× )
10、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(× ) 任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )
12、病危(重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告( √ )
13、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 ( × )
14、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 (× )
15、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。 ( √ )
四、问答题：(每题5分)
1、药师调剂处方时“四查十对”的内容是什么?
答：查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。
2、应在24小时内完成的记录有哪些?
.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、出院记录内容包括什么?
入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
4、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括那几方面?
答：药师对处方用药适宜性进行审核，应注意审核以下内容：① 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;② 处方用药与临床诊断的相符性;③ 剂量、用法的正确性;④ 选用剂型与给药途径的合理性;⑤ 是否有重复给药现象;⑥ 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;⑦ 其他用药不适宜情况。
知病情并由患者签名的医疗文书。
第五篇：病历书写基本规范与管理制度
病案管理委员会工作制度
一、病案管理委员会负责听取病案管理工作的汇报，对病案管理工作提出改进意见和要求。
二、病案管理委员会负责拟定和审查有关医疗统计工作的各种数据，保证规范统一。
三、讨论制定病案书写和评审标准，及时提出对临床医师在写好和用好病案方面的要求。
四、采取各种形式对病案质量进行检查，通过病案小组将改进意见及时反馈到科室，并监督改进。
五、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，以推动相互的密切协作，促进病案书写和管理质量不断提高。
六、每半年组织评审一次，并按我院奖惩标准给予奖惩。
病历书写基本规范与管理制度
一、病历书写的一般要求
⑴ 病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏史，需用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名且能够辨认。 ⑵ 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
⑶ 病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
⑷ 简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 ⑸ 度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 ⑹ 日期和时间写作举例 2006—9—30 14：00。
⑺ 病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 ⑻ 要突出中医或中西医结合的特色。
二、门诊病历书写要求
⑴ 要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，有医师签全名。
⑵ 初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 ⑶ 重要检查化验结果应记入病历。
⑷ 每次诊疗完毕做出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
⑸ 病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
⑹ 根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
⑺ 门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 ⑻ 门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点。 ⑴ 应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 ⑵ 必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
⑶ 危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
⑷ 对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病例书写要求：按《中医住院病历书写规范》进行书写。
病案管理制度
1、日常管理
① 病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
② 凡出院病案，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室，及时完成病案的整理、编目、核对、入档等工作。
2、病案保管制度
① 严格执行病案院内交接制度。
② 住院病案不外借，复印病案按《病案复印制度》执行。 ③ 使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 ④ 保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 ⑤ 严守病案资料保密制度。 ⑥ 住院病案保存30年。
⑦ 急诊病历留观在病人死亡或出院后，由经治医师整理后交病案室保存。
3、病案供应制度
① 患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 ② 因书写在住院志的原因需要借阅病案时，要有科室提交申请，到病案室办理借用手续。
③ 因尸解、病历讨论、科研等工作需要调阅病案时，须经医务科长批准按《病案借阅制度》执行。
4、 编目工作制度
① 编目人员根据首页的诊断、手术名称，按照ICD——10编码规则及时完成编目工作。
② 认真审核首页信息的正确性，确保医疗信息的准确无误。
病历回收制度
(1)所有病历执行72小时归档制度，即患者出院后72小时(工作日时间)住院病历应回收至病案室。遇五
一、十
一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第一日归档。
(2)部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中做好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
(3)死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
(4)病案室工作人员应做好病历回收登记工作。
(5)各病区在病历归档时应填写出院病人登记本，已归档的病历不得私自取走。
(6)所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。
(7)超过时限未能归档的病历，按评分标准实施相应的处罚。
病历借阅制度
(1) 病历属于医院的特殊归档资料，实行封闭式管理模式。
(2) 患者无权借阅及携带本人病历。
(3) 其它医疗机构无权借阅医院病历。
(4) 所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务科、医保办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
(5) 借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。
(6) 病历封闭式管理中根据特殊要求保留3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。
① 医院经治医师调阅再次入院病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习(进修)医师，则须持有经治医师经治签字的借条，执行双签字后方可借阅。
② 进行临床教学或死亡(疑难)病历讨论时，借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师执行双签字后方可借阅。
③ 特殊情况需借阅病历的，需持有医务科盖章的借阅申请方可借阅。 (7)除第六条规定的三种情况外所有病历流出病案室，包括以下情况。
① 病历的返回完善。
② 护理部及各病区护士(长)对护理纪录进行质控检查。
③ 药学部查阅相关资料。
④ 医保办、物价、审计等部门检查。
⑤ 所有病历复印工作。
⑥ 本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内查阅本人经治患者的病例。
⑦ 除此以外未说明的其他情况。
8)对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外，复印或者复制，如出现此类情况，经核实后依法追究当事人责任，并予以相应处罚。
病历复印制度
(1)主管医师填写《病案复印申请》：填写时须将各项内容填写齐全，复印申请人签字栏必须有申请人本人签字;复印申请人填写与患者关系;主管医师将需要复印的化验单、医学影像检查资料做出标记(报告单右上角打√)。
(2)住院病历及门(急)诊病历因复印需要带离病区或诊室时，应当由部门相关工作人员负责携带和保管，并将复印申请人带至复印地点;复印时，申请人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。如患者或代理人自己携带病历资料要求复印时，病案室有权拒绝复印，并将病历资料扣留，情节严重者追究相关人员责任。
(3)受理复印申请，应在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
(4)公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
(5)受理复印申请人范围
① 患者本人或其代理人。
② 死亡患者近亲属或其代理人。
③ 保险机构。
(6)复印时需要提供的证明材料
① 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
② 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
③ 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
⑤ 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 (7)复印的病历资料经复印申请人核对无误后加盖医院证明印记，病案室经手人员填写《复印记录一览表》备案。
(8)复印范围 门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院纪录)、体温单、遗嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理纪录、出院总结。其余部分不予复印。
(9)发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印件执行《医疗事故处理条例》中相关规定。
(10)复印地点住院病案室。
(11)收费标准：该项收费为经营服务性收费，根据物价局相关文件规定， 订为： A4 0.5元/张;B5 0.4元/张。
(12)复印时间 周一至周五上午8：30-11：00，下午14：30-16：30。
病例讨论制度
为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。
一、 死亡病例讨论时限
(1)凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派人参加。
(2)疑难危重患者各临床科室应进行定期或不定期的临床病例讨论。
二、 讨论病例的确定
(1)死亡患者病例。
(2)入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。
(3)患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。
(4)病情复杂，病情较重 ，或有复杂合并症，诊断治疗难度大，预后差急慢性患者。
(5)虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。
三、 病例讨论
要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。
病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。
四、病例讨论记录
病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》(或其他相关的专门记录本)中。如记入病历者，要求将患者基本情况(如姓名，病历号等)及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》(或其他专门的记录本)中以便查阅检索。
五、病例讨论记录的格式
(1)讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。 (2)经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。 (3)参加人员发言记录(如实记录)。
(4)主持人对讨论病例的总结。
(5)记录医师签名。
每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向院公布。
住院病历终末质量评分标准
(1) 住院病历终末质量评价每月进行1次
(2) 住院病历终末质量评价实行百分制，评分由终末书写质量、首面签字、回收率三项内容组成。
(3)病历终末书写质量占总分权重0.8。病历质量评分依据卫生部《病历书写基本规范》及相关评分标准中规定进行。
(4)首页质控医师签字是病历质量控制的一个重要环节，体现了科室对病历的质量管理，是三级医师负责制的具体表现，胡列为评价内容之一，占总分权重0.1。具体执行方式为在规定时限内每缺一个签字记录一次，至月末未签字总数占该科室总出院人数应签字总数在百分比即为该科室该项目得分，未及时归档病历视为无签字。
(5)回收率占总分权重0.1，病历回收执行《病历回收制度》，未能及时归档病历数占科室出院总数的百分比即为该科室项目得分。
(6)终未质量评分由质控办负责，首面签字及回收率评分由住院病案室负责。由质控办将三项评分汇总并负责填写《住院病案质量评价表》，该表在《质量信息简讯》上进行通报。