很多人对于写报告感到头疼，不了解报告的内容与格式，该怎么写出格式正确、内容合理的报告呢？今天小编给大家找来了《医院环境保护整改报告》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。
第一篇：医院环境保护整改报告
医院环境卫生整改报告
篇一：医院环境卫生工作总结
剑河县红十字医院2013年环境卫生工作总结今年来，我院紧紧围绕“抓整治、强管理、重实效、促发展”的工作思路。扎实深入开展医院环境卫生管理，坚持标本兼治，长效管理，彻底治理医院环境卫生的脏、乱、差，有力地促进了环境卫生工作向纵深发展，加强了医院发展进程。全院环境卫生工作取得了明显成效，现将主要工作总结如下：
一、 加强领导，健全组织
院领导班子高度重视卫生整治工作，把环境卫生整治工作纳入重要议事日程，作为为员工及患者服务的实事办理，切实加强对医院环境卫生整治工作的领导。一是调整和充实了环境卫生领导小组，主要领导亲自抓。二是成立了由院长兼任的环境卫生管理办公室，配备了2名工作扎实、任劳任怨、责任心强的同志为专职人员，负责抓好日常具体工作。三是建立了以分管院长为组长，各科护士长、主任为成员的环境卫生整治工作领导小组，负责全院范围内的环境卫生综合整治工作，同时成立了卫生整治督查组，定期不定期进行检查，发现问题督促整改。形成了层层有领导主管，干部主抓医院环境卫生整治工作格局。
二、广泛宣传，营造环境卫生人人管的浓厚氛围
2013工作总结范文工作总结格式周工作总结范文月工作总结范文季度工作总结.我院提出“医院是我家，卫生靠大家”的口号。通过利用广播召开大会，办专栏，书写标语发放宣传资料等形式，进行了深入而广泛的宣传动员工作，进一步增加了员工及患者文明卫生意识，统一了思想。形成了人人参与，个个动手，大家出力做贡献的新局面。用环境卫生集中整治工作，加大力度对医院环境卫生大排查，大清查，彻底改变脏、乱、差同时建立保持卫生的长效机制，提高文明言行，卫生习惯的形成率，掀起“讲文明树新风“的浓厚氛围，促进了文明之风和卫生观念的形成。
三、建立健全各项规章制度，增强卫生工作可操作的持续性
我院在医院环境卫生整治的过程中，制定《卫生检查评比制度》规章制度，增强了行政约束力和具有很强的可操作性，使全体员工及患者养成讲卫生、遵守卫生公约的良好现象。一是卫生考核经常化。把全院环境卫生区块分片包干，把责任落实到科室到个人，签定目标责任书，对号入座，不留死角，并实行百分考核。二是卫生检查经常化。认真组织好集中卫生大扫除，督查组人员定时进行检查，并当场打分，对卫生好、并保持良好的科室给予奖励。对清理不彻底，留有死角的给予通报批评。使环境卫生工作进入了规范化，制度化轨道。
四、整治环境，强化基础设施建设，确保卫生工作内外达标
五、清除“四害”，一步加强环境卫生工作
在医院爱卫生会的统一布置下，根据有关文件要求，认真贯彻《除四害管理办法》。精心组织，科学地开展以灭鼠，灭蝇为中心的除“四害”活动，清理卫生死角，我院有计划，有要求、有部署，有专人负责，认真有效地开展全院灭鼠活动。在除“四害”工作中，坚持做到统一时间，统一标准，统一药物，统一行动，同时认真做好检查，及时掌握情况，保证不无害的工作效果，便鼠、蟑、蝇密度一直控制在上级规定要求之内。
六、几点体会
环境卫生工作是一项长期性、经常性、持久性的系统工作。我们一是坚持“两手抓、两手硬”的工作方针，重视抓好建设花园式医院，计划落实，措施到位;二是思想认识到位，创优争先的意识强烈，做到层层有人抓、事事有人管;三是舍得投入，在人、财、物上大力支持;四是把爱卫工作与医院全面发展相结合。 我院的环境卫生工作虽取得了一定的成绩，但离上级的要求还有一定的差距，在今后工作中，按照上级领导的统一 部署，理清思路，统一认识，坚定信心，继续发展知难而进，拼搏进取的精神和干劲，为争创市级卫生先进医院而努力 剑河县红十字医院 2013年6月30日篇二：医院环境卫生综合整治实施方案 ***医院环境卫生综合整治实施方案 按照县直单位环境综合整治工作考核方案要求，为做好我院 的环境卫生综合整治工作，营造干净、整洁、优美文明的就医环 境，提高我院环境卫生管理水平，结合我院的实际情况，制定本 方案。
一、整治目标
1、治理脏、乱、差，美化院内环境。
2、彻底清除医院辖区内的生活垃圾以及各类杂物，着力避
免出现痰迹、烟头、纸屑、瓜果皮核及其他垃圾、污水等，住院 楼及宿舍楼基本做到无鼠、无蟑螂、无蛛网、无尘、无污物、无 异味、无“牛皮癣”等。
3、做到整齐规范。院内杜绝车辆乱停、物品乱放、广告乱 贴、墙壁乱涂、线网乱拉等现象，病房物品摆放整齐。
4、做好门前“三包”，门内达标工作。
5、做好日常各科室医疗垃圾的收集、贮存、运输，防止院 内感染。
6、达到优美宜人。因院制宜，制定绿化美化计划，积极绿
化、美化院区，营造自然优美、体现中医院特色、彰显中医文化 环境的医院。
二、整治范围
医院辖区内的环境卫生
三、责任分工
医院各科室部门要高度重视，重点解决院区内的环境卫生治 职能科室部门目标任务：
(1)保卫科：院内各出租门面商户配合，医院门面出租清
洁卫生、外单位在我院购房业主签环境卫生门前“三包”责任书 以及院内车辆的管理停放。
(2)医务科：对各治疗区域、医技检查区域进行全面检查， 发现卫生死角及时清理或整改。
(3)护理部：对科室病房、治疗室利用每天查房时进行环 境卫生检查。
(4)总务科：对院内生活垃圾的清理及家属区环境卫生的 清理整治。
(5)办公室：院内环境整治宣传，利用宣传栏、橱窗等宣
传阵地开辟环境综合治理专栏、专题;在院内设置宣传牌和悬挂 活动标语口号等。
医院环境综合整治领导小组将与各职能部门和科室签定目 标管理责任书，将工作任务具体到每一个人。
四、督查考核
(一)成立督查考核小组，定期督查各责任科室整治完成情 况，并进行考核，将各责任科室整治完成情况汇报医院环境综合 整治领导小组办公室审定后，向全院进行通报。
(二)督查考核小组组成科室：办公室、总务科、医务科、
总护理部、防保科、感染科、保卫科。
(三)督查考核小组召集人：
五、考核办法 由督查考核小组对各责任科室的卫生责任区进行考核。每月 巡视评出5个最差的科室报医院相关领导，并进行全院通报;连 续两次评比倒数第一名的，对科室责任人进行谈话;连续三次倒 数第一名的，免去科室主要责任人职务。
六、活动要求
(一)各科室要据医院环境卫生综合整治实施方案，结合本
科室实际情况，安排制定好整治工作计划，从2013年12月份起， 每月底向院环境卫生整治工作领导小组办公室上报当月整治情 况，便于掌握工作进度，做好指导工作。
(二)各科室要在每个节日(元旦、春节、三月
三、五一劳
动节、国庆节)期间动员组织本科室人员开展环境卫生整治活动。
(三)各科室要对这次整治工作高度重视，不搞形式主义， 防止走过场。
附件：1.大城县中医医院环境卫生综合整治工作领导小组 2.大城县中医医院督查小组成员及督查对象表
3. 大城县中医医院环境卫生综合整治工作评分标准附件1： ***医院卫生综合整治工作领导小组
领导小组下设办公室，地点设在办公室，主任由 担任。
1.办公室职责：负责环境卫生综合整治工作领导小组日常工作。
2.负责起草拟定医院环境卫生综合整治相关文件。定期或不定期组织召开环境卫生综合整治工作领导小组联席会议，及时研究解决整治工作中存在问题，安排部署下一步工作。
3.收集督查考评小组每月的督查考评情况，汇总后将结果上报分管院长，并根据督查考核结果进行评比通报。 附件2：
督查小组成员及督查对象表
篇三：医院卫生监督检查整改报告
禄丰县第二人民医院卫生监督检查整改报告 禄丰县卫生局卫生监督所：
2014年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：
一、卫生技术人员管理整改措施
(一)全院医务人员开展医疗卫生法律 法规学习，把《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。
(二)坚持依法执业，规范执业范围 。
1、严禁无证行医 《医疗机构执业许可》按时效验 。
2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。
3、现有执业医师、执业助理医师32人。其他未取得资格证的人员都在执师、助师的指导下工作，有执业护50人，护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。
4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行 。
5、2014年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。
6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《处方管理办法》等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目内容，不得延误完成时间。
二、加强医院感染管理整改措施
1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。
2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。
3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。认真组织了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和《医院感染管理办法》等法律法规的培训，做到了有记录有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。
4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。
5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督;一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查;医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。
三、医疗废物管理整改措施
1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。
2、完善医疗废物处置工作流程。根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《禄丰县第二人民医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。
3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。
4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。
5、完善登记资料，严格档案管理。制作《医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。
6、医疗废物处置。极积联系相关资质部门，签订医疗废物处理合同，将医疗废物处置交由该部门集中处理。
四、规范消毒供应室整改措施
1、2014年医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造了供应室，现即将投入使用，改造后周围环境清洁、无污染源，位置距临床科室的距离合理，方便下收下送，避免露天运送，光线充足、通风良好 ，墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗消毒，无菌间内不得有下水道，污染区、清洁区、无菌区划分明确，并有实际的屏障，标志明显。人、物分流，工作区与生活辅助区分开，有无菌、清洁、污染物品通道或窗口。物流路径由污到洁，强制通过，没有交叉逆行。
2、严格分级规范管理，明确职责以及完善工作规划、目标，相关资料分类。
3、我院根据《医院消毒供应室操作技术规范》及相关制度标准打包灭菌，定期加强督查。
4、协调委托相关单位：对灭菌器、消毒液、纯水、空气进行生物学监测。
五、母婴保健技术服务管理整改措施
1、加强培训，先后两次组织产科医务人员到州妇幼保
第二篇：原平市第二人民医院环境整改方案
原平市第二人民医院
医疗废水、生活污水医疗废物处置整改方案
根据忻州市环境保护局2013年6月28日现场检查笔录，以及2013年原平市环保局限期整改通知，结合我院实际情况，以创造安全环保的卫生环境为目标，以着力解决我院医疗废水、生活污水医疗废物处置问题为重点，特制定本整改方案。
一、指导思想
以党的十八大精神为指导，全面贯彻落实科学发展观，以让群众满意为目的，按照市县环保局的要求和部署，紧密结合医疗工作实际，着力解决我院医疗废水、生活污水医疗废物处置存在的突出问题，创造良好的医疗服务质量，为社会合谐做出贡献。
二、工作原则
整改工作要做到具体问题马上改，困难问题积极改
三、整改重点内容
我院医疗废水、生活污水医疗废物处置。
四、组织领导
我院成立医疗废水、生活污水医疗废物处置整改工作领导小组
组
长： 党志任
院长兼支部书记 副组长： 陆向阳
副院长
亢高明
副院长
聂郑红
副院长
郭三楼
副书记
成
员：李同柱
何金婵
闫丽霞
赵肉军
陈建明
贺志勇
张国旺
赵爱明
苏志平
齐咏梅
王采芳
刘月青
领导小组下设办公室，主任由郭三楼兼任，负责医疗废水、生活污水医疗废物处置整改工作具体实施。
五、整改方法以及整改情况
医疗废水、生活污水医疗废物处置整改活动分三个阶段进行。
第一阶段
(1)召开我院院委会议，建立组织，制定整改方案. (2)建设污水处理系统和医疗废物暂时储存点，2013年7月6日我院已上报北京军区太原房管处请示批准建设(我院系租用部队土地)，现正在积极沟通，估计尽快可以同意。
(3)2013年6月1日我院已经同忻州市安康医疗废物处置中心签订协议进行医疗废物处置，下一步按照整改通知将于近期完成医疗废物的分类收集，2013年7月15日污水处
理系统已经申请采购中心进行招标采购，现正在积极筹备资金，以便落实实施，确保工作落到实处。
第二阶段 招标阶段
现采购中心正在积极准备，收集各种资料做招标的前期工作，我院积极配合。初步估计污水处理系统在8月中旬在政府招标采购中心的支持下完成招标采购工作。
第三阶段
预计于9月初动工建设，按照工期，争取在9月底前建设完成验收，尽快投入使用。
我院积极整改，切实加强领导，落实责任。 “一把手”是医疗废水、生活污水医疗废物处置整改的第一责任人，建立健全领导组织，层层落实责任，坚持“谁主管、谁负责”的原则，严格执行“一岗双责”制。
原平市第二人民医院 2013年7月28日
第三篇：医院整改报告
关于xx医院存在问题整改情况与下一步
发展思路汇报
尊敬的卫生局领导：
去年八月份县卫生局组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸多存在问题，并作出相应的处理，对维护我县卫生改制成果，切实保护医院职工利益，保障患者基本权利及医疗安全具有重要意义，对xx医院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。
为了更好发展xx医院，保护职工利益，解决病人看病贵，看病难的问题，我们针对评审中存在问题进行认真梳理和整改，经过一段时间的努力，我们做出了一些成绩，现在我们将xx医院近期工作和下一步发展思路向领导汇报如下：
一、按要求变更医院法人重新调整股权结构
1、原有xx股东全部退出股份，化解了原有股东间矛盾。目前为yy一人购买原有股份，占有xx医院100%股份。
2、医院法人将在卫生局同意下依法变更，《医疗机构执业许可证》将同时进行校验和变更。
3、成立医院管理和监督领导小组，这项工作将在法人变更和取得《医疗机构执业许可证》后按步骤进行。今后将按照有关要求正常召开职工大会，研究医院重大发展决策和重要工作决定。
二、统一医疗发展思路，强化内部管理，迅速提高公卫服务和医护等工作质量
1、成立新的医院管理班子，我们通过走访当地群众，和老职工谈心，开内部职工交心会，找到医院发展症结，弄清楚存在问题，统一了医院的发展方向。大家认为，医院内部矛盾是管理上的矛盾，是可以改变的，如果不迅速改变现状，xx医院不但自身发展受到极大影响，还将拖累全市、全县医改成果，甚至成为改制后第一个退出医疗市场的一级医院。认清问题谋发展，决不成为改制拖累人，目前在xx医院内部形成领导拿决策，想出路，职工齐心上，带头干，全院上下努力争口气，谋发展，做事业，开辟医院工作大好局面。
2、树立医疗安全第一思想，首抓医护质量管理和人员引进。 我们知道，医疗工作事关百姓生命安全，与生命息息相关，事关百姓无小事，百姓小事做好成大事。
第一步引进内、外、妇、儿、中、护、药等各科执业人才十二名，改变了过去医院“医院无管理，看病无医生，注射无护士，拿药无药师”的四怪现象，现在基本满足各科室需求，解决当地居民看病的实际困难。
第二步我们新聘请注册执业护士六名，给xx医院护理工作带来新的气象，对我们现有的护理质量保证起到至关重要的作用，同时成立管理组织对各科室病人登记、上报等存在问题进行督查和整改。
第三步对现在工作人员进行严格管理，保证人员到岗在位，实行考勤机一天二次考勤，并确立考勤小组对医院在岗人员进行不定期抽查，奖优罚懒。
三、引进人才增加设备美化环境服务百姓
目前cc县医疗卫生事业发展迅速，医疗资源总量大幅扩张，但乡镇医院存在环境简陋，医务人员技术老化，医疗设备陈旧，医疗项目不全等问题，背离当前cc医疗市场发展的总体趋势，难以满足农村居民不断扩大的医疗需求，也难以适应cc经济社会快速发展的需要。为此我们做了以下努力：
1、改善医疗环境，逐步达到一级医院要求。
近日，我院已投资近十万元对原病房进行改造，对内部环境进行整改，如新修、改建住院部、护理组、药库、化验室、B超等科室，整理院内花草树木，美化环境，清理下水道，修建三个水冲式厕所和二个化粪池，改造医院原有的老化线路，确保用电安全。。
2、添加基本医疗设备。正洽谈购进彩超一台，预配空调三十台、目前已配备十台空调并安装到病房和有关科室，对手术室设备进行全面更新，如麻醉机、心肺监护仪等，计划投资十五万元。
四、着力做好公共卫生工作
1、成立公共卫生领导小组，指定专人负责，定期督查各项公共卫生工作进度情况，要求所有医护人员积极配合公共卫生
工作，对拒不履行公共卫生工作的医务人员，坚决不录用，录用就要履行职能，不履行就走人。
2、树立服务为主、预防为主的工作思想，宣传工作走在前。作为医务工作者，我们要改变被动看病为主，以药养医，以利益为第一的滞后思想，要真正为病人着想，为病人服务，以预防为主，以宣传为主导。我院将在一月份新安装大屏幕电子显示屏，一是用于公共卫生重点工作的宣传;二是结合季节性传染病防治等工作做好相关知识宣传;三是公布医疗服务相关信息。
3、按照江苏公共卫生服务要求，完善公共卫生服务工作。对过去存在的资料不全，资料缺失，公共工作履行不到位情况在新的一年我们将迅速整改到位。我们计划与xx卫生院联系进行全乡65岁以上老人免费体检工作，做好疟疾病等传染病防治工作，主动接受xx卫生院各项工作监督和指导。另外，我们将重点强化全乡居民建档和精神病管理工作，充分利用我院糖尿病和精神病两大科室的专业人才，在卫生院安排下，对村级卫生室人员进行免费培训，与他们一道走进社区，随访糖尿病和精神病人，在全县形成第一家具有真正专业特色的防治队伍。目前我们医院以糖尿病和精神卫生防治为依托、为特色，并逐步涉入老年病防治和老年人托管、心脑血管病防治等多项工作，最终形成一家具有特色和影响力的一级综合乡镇医院。
五、加强新农合工作的管理
一是保证不套取新农合资金，加强病人管理和审核;二是对病历等材料进行严格管理，做到病历等材料由院长亲自审核，不过关不放行，并对不符合要求的相关人员予以处罚;三是成立病案室与住院病人管理处，切实加强病案管理和医院病人的规范管理;四是定期对新农合人员进行培训和继续教育，选定政治素质高，业务能力强，服务态度好的专职人员负责合作医疗病人住院、结报等服务工作。
六、妥善解决医院遗留问题 保证现有职工的利益
一是上半年医保资金迅速到位，对过去未交的医保资金也与原有法人和股东协调迅速交纳到位;二是对改制后死亡职工按照改制时协议和规定办理;三对现有正常上班职工，积极协调有关单位，按国家规定签定人事代理合同，能交纳养老保险、医疗保险、失业保险的，一并缴纳，不符合有关条件将积极联系交纳集体单位养老保险和新型农村合作医疗保险等，切实保证职工基本利益;四是一心谋医院发展，保证职工工资和福利等待遇，稳定人心，保证不引发上访、集访、群访等事件，将事情矛盾处理在医院内部，决不给局领导增加麻烦，为局领导分忧，为cc的卫生发展做出自己应有的贡献。
综上所述，我们通过股权重组，内部调整，外联技术，内抓管理，人员整改，设备更新，目前xx医院各项工作取得了一定成绩。我们现恳请县卫生局领导在百忙之中，抽空对我院工作进行指导，并为我院协调医保，新型农村合作医疗等相关工
作，一是关心帮助xx医院发展;二是满足当地老百姓看病需求。我院将以一个崭新的姿态面对考验，用自己的实际成绩为全县医疗卫生工作争光，为xx社区居民提供优质服务。
相信在县卫生局、xx社区政府的领导下，有xx医院一帮敢想、敢干、能干、会干的领导班子的带领，全院职工共同努力，有社会各方面的支持，我们xx医院一定会迎来美好的明天。
cc县xx医院
二○一二年一月五日
第四篇：医院检查整改报告
关于卫生监督所4月20检查的整改报告
一、 存在的问题
1. 门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。 2. 紫外线消毒记录无累计时间。 3. 门诊治疗室无医疗废物处置记录本。 4. 门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。 5. 住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。 6. 住院部病房内患者输液无输液卡。 7. 一次性注身器(20090812)一次以下输液器(20100219)未索取 生产厂家同批次检验报告单。 8. 未公开医德医风监督途径。 9. 未公开将需服务的项目，内容和服务对象。 10. 执业人员张文杰执业地址未及时变更 11. 未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。 12. 放射工作人员未佩戴个人剂量计。 13. 未建立放射工作人员职业健康档案。 14. 未拟定投诉接待“首诉负责制”。 15. 未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。 16. 未建立不明原因疾病的病历分析及总结。
二、 原因剖析
1. 对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。 2. 缺乏医疗法律、法规的学习。 3. 对医疗设备工作原理认识不够全面。 4. 未加强医德、医风的学习与教育。
三.整改措施 1.加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉感染，院外不污染环境。 2.认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。(附件
一、
二、三) 3.合理、规范使用医疗设备。对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”，工作人员要有防护，设备要常维护。针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：紫外线消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，
立即整改。每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到，马上更换。放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理(生产厂家检验报告单)。 4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。良好的医德医风是一种动力，它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。在大力加强医德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。 今后，我们将改变以往不良习气，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。
附件一：
天堂镇卫生院医疗事故月分析制度
为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室负责同志成立医疗事故分析小组。 1. 每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解
决问题。
2. 各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归
纳总结。
3. 组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。 4. 对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。 5. 不定时检查医疗操作情况。特别是对一些操作风险大的诊疗活
动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。 6. 遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。 7. 重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用
药等进行分析评议。
8. 每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。
附件二
中医师会诊制度
1. 凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。
2.重危或急诊会诊，必须随请随到。
3.会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。
4.科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关 医务人员参加，经治医师做好详细会诊记录。
5.科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀 科室应指派主治医师以上人员前往，会诊要在两天内完成。
6.院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀 请有关人员参加。会诊时，医务科要有人参加。
8.无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医 师，应准备好四诊摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后 由主持人进行总结。篇二：医院检查整改报告3 尊敬的卫生局领导：
感谢2012年7月20日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的《医疗机构执业许可证》检验进行现场审查，针对存在的问题，2012年7月27日我院召开科室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下：
一、 存在的问题：
1、 处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交接班记录欠规范。
2、 检验科未开展室间质评。
3、 高危药品标识不清，护理制度及操作规程熟悉度欠佳。
4、 诊疗室设置欠合理，无洗手设施。手术器械包内器械清洗不
洁，有锈迹。
二、 整改措施：
1、 严格按照《处方管理规范》的要求书写处方;
2、 对急、危、重病患者要严格按照《十五项医疗核心制度》中
的医生交接班制度进行交接班。交接的医师双方必须进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
3、 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定使用抗
菌素。积极投资建设细菌培养室，开展临床微生物检测与细菌的耐药监测工作，以达到进一步合理使用抗菌素。
4、 治疗室药品摆放要合理、规范，高危药品要有红色标识。
5、 加强学习护理制度及护理操作规程，使每个护士都熟知。
6、 治疗室尽快安装洗手池。
7、 手术器械严格按照《消毒技术规范》规定进行清洗、消毒。
打开手术包若发现器械不洁则禁止使用，立即更换器械包。
8、 送检验科人员外出培训，学习有关质量控制等方面的内容。 今后我们积极主动做好各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝贵指导意见。 *****医院 2012年7月28日篇三：医院整改报告
关于xx医院存在问题整改情况与下一步
发展思路汇报
尊敬的卫生局领导：
去年八月份县卫生局组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸多存在问题，并作出相应的处理，对维护我县卫生改制成果，切实保护医院职工利益，保障患者基本权利及医疗安全具有重要意义，对xx医院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。
为了更好发展xx医院，保护职工利益，解决病人看病贵，看病难的问题，我们针对评审中存在问题进行认真梳理和整改，经过一段时间的努力，我们做出了一些成绩，现在我们将xx医院近期工作和下一步发展思路向领导汇报如下：
一、按要求变更医院法人 重新调整股权结构
1、原有xx股东全部退出股份，化解了原有股东间矛盾。目前为yy一人购买原有股份，占有xx医院100%股份。
2、医院法人将在卫生局同意下依法变更，《医疗机构执业许可证》将同时进行校验和变更。
3、成立医院管理和监督领导小组，这项工作将在法人变更和取得《医疗机构执业许可证》后按步骤进行。今后将按照有关要求正常召开职工大会，研究医院重大发展决策和重要工作决定。
二、统一医疗发展思路，强化内部管理，迅速提高公卫服务和医护等工作质量
1、成立新的医院管理班子，我们通过走访当地群众，和老职工谈心，开内部职工交心会，找到医院发展症结，弄清楚存在问题，统一了医院的发展方向。大家认为，医院内部矛盾是管理上的矛盾，是可以改变的，如果不迅速改变现状，xx医院不但自身发展受到极大影响，还将拖累全市、全县医改成果，甚至成为改制后第一个退出医疗市场的一级医院。认清问题谋发展，决不成为改制拖累人，目前在xx医院内部形成领导拿决策，想出路，职工齐心上，带头干，全院上下努力争口气，谋发展，做事业，开辟医院工作大好局面。
2、树立医疗安全第一思想，首抓医护质量管理和人员引进。 我们知道，医疗工作事关百姓生命安全，与生命息息相关，事关百姓无小事，百姓小事做好成大事。
第一步引进内、外、妇、儿、中、护、药等各科执业人才十二名，改变了过去医院“医院无管理，看病无医生，注射无护士，拿药无药师”的四怪现象，现在基本满足各科室需求，解决当地居民看病的实际困难。
第二步我们新聘请注册执业护士六名，给xx医院护理工作带来新的气象，对我们现有的护理质量保证起到至关重要的作用，同时成立管理组织对各科室病人登记、上报等存在问题进行督查和整改。
第三步对现在工作人员进行严格管理，保证人员到岗在位，实行考勤机一天二次考勤，并确立考勤小组对医院在岗人员进行不定期抽查，奖优罚懒。
三、引进人才增加设备 美化环境服务百姓
目前cc县医疗卫生事业发展迅速，医疗资源总量大幅扩张，但乡镇医院存在环境简陋，医务人员技术老化，医疗设备陈旧，医疗项目不全等问题，背离当前cc医疗市场发展的总体趋势，难以满足农村居民不断扩大的医疗需求，也难以适应cc经济社会快速发展的需要。为此我们做了以下努力：
1、改善医疗环境，逐步达到一级医院要求。
近日，我院已投资近十万元对原病房进行改造，对内部环境进行整改，如新修、改建住院部、护理组、药库、化验室、b超等科室，整理院内花草树木，美化环境，清理下水道，修建三个水冲式厕所和二个化粪池，改造医院原有的老化线路，确保用电安全。。
2、添加基本医疗设备。正洽谈购进彩超一台，预配空调三十台、目前已配备十台空调并安装到病房和有关科室，对手术室设备进行全面更新，如麻醉机、心肺监护仪等，计划投资十五万元。
四、着力做好公共卫生工作
1、成立公共卫生领导小组，指定专人负责，定期督查各项公共卫生工作进度情况，要求所有医护人员积极配合公共卫生
工作，对拒不履行公共卫生工作的医务人员，坚决不录用，录用就要履行职能，不履行就走人。
2、树立服务为主、预防为主的工作思想，宣传工作走在前。 作为医务工作者，我们要改变被动看病为主，以药养医，以利益为第一的滞后思想，要真正为病人着想，为病人服务，以预防为主，以宣传为主导。我院将在一月份新安装大屏幕电子显示屏，一是用于公共卫生重点工作的宣传;二是结合季节性传染病防治等工作做好相关知识宣传;三是公布医疗服务相关信息。
3、按照江苏公共卫生服务要求，完善公共卫生服务工作。 对过去存在的资料不全，资料缺失，公共工作履行不到位情况在新的一年我们将迅速整改到位。我们计划与xx卫生院联系进行全乡65岁以上老人免费体检工作，做好疟疾病等传染病防治工作，主动接受xx卫生院各项工作监督和指导。另外，我们将重点强化全乡居民建档和精神病管理工作，充分利用我院糖尿病和精神病两大科室的专业人才，在卫生院安排下，对村级卫生室人员进行免费培训，与他们一道走进社区，随访糖尿病和精神病人，在全县形成第一家具有真正专业特色的防治队伍。目前我们医院以糖尿病和精神卫生防治为依托、为特色，并逐步涉入老年病防治和老年人托管、心脑血管病防治等多项工作，最终形成一家具有特色和影响力的一级综合乡镇医院。
五、加强新农合工作的管理 一是保证不套取新农合资金，加强病人管理和审核;二是对病历等材料进行严格管理，做到病历等材料由院长亲自审核，不过关不放行，并对不符合要求的相关人员予以处罚;三是成立病案室与住院病人管理处，切实加强病案管理和医院病人的规范管理;四是定期对新农合人员进行培训和继续教育，选定政治素质高，业务能力强，服务态度好的专职人员负责合作医疗病人住院、结报等服务工作。
六、妥善解决医院遗留问题 保证现有职工的利益 一是上半年医保资金迅速到位，对过去未交的医保资金也与原有法人和股东协调迅速交纳到位;二是对改制后死亡职工按照改制时协议和规定办理;三对现有正常上班职工，积极协调有关单位，按国家规定签定人事代理合同，能交纳养老保险、医疗保险、失业保险的，一并缴纳，不符合有关条件将积极联系交纳集体单位养老保险和新型农村合作医疗保险等，切实保证职工基本利益;四是一心谋医院发展，保证职工工资和福利等待遇，稳定人心，保证不引发上访、集访、群访等事件，将事情矛盾处理在医院内部，决不给局领导增加麻烦，为局领导分忧，为cc的卫生发展做出自己应有的贡献。
综上所述，我们通过股权重组，内部调整，外联技术，内抓管理，人员整改，设备更新，目前xx医院各项工作取得了一定成绩。我们现恳请县卫生局领导在百忙之中，抽空对我院工作进行指导，并为我院协调医保，新型农村合作医疗等相关工篇四：医院消防自查整改工作汇报 xx医院
消防自查、整改工作汇报
消防工作是单位一项重要的日常工作，关系到财产安全、人身安全、社会稳定和经济发展。当前是火灾高发期，各类不安全因素增多，极易诱发火灾事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培训指示，本着对单位负责、对医务人员负责、对患者负责和对社会负责的态度，医院于5月20日对全院消防设施进行了全面的检查。现将本次检查和整改情况汇报如下。
一、自查情况
(一)医院各楼层和各病区、办公区安全通道指示标示完整、清楚。应急灯无损坏，电源良好，能够达到疏散要求。
(二)全院共备有干粉灭火器14个，消防栓4个。消防栓每层楼1个，灭火器平均每层楼4个。经检查均可正常使用。
(三)全院的电线线路去年进行整体改造，电线、开关、插座、电闸均是重新购买按照相关标准安装而成。病房禁止病员烧水煮饭，现电线线路状良好。
(四)各楼层消防管道通畅、有充足的水源，管线布局全理，能正常工作，达到消防安全的要求。
(五)医院消防工作防范制度尚不健全。
二、当前消防态势评估
通过这次检查发现，医院消防工作总体上较好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安全隐患。最为突出的是灭火器数量不够，在重点部位上还没有配备，不能使用的没有及时进行更换。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人员消防安全常识不足、消防意识不强、自我防护能力欠缺。
三、整改措施
(一)把消防安全工作做为一项重要工作来抓，主要领导亲自布署，业务院长亲手抓。重点部位责任到人。门诊由内外科和放射科负责;住院部由住院部医生负责;办公区和职工食堂由院事务长负责。
(二)医院建立火灾巡查、处置制度，发现火灾隐患第一人必须及时处理、上报。灭火救灾时要全员动手，通力合作，共同进行救灾。
(三)配备14个干粉灭火器，在重点布位安放。一楼安放4个，二楼住院部4个、三层住院部4 个，职工食堂2 个。现有能够使用灭火器12个，准备购买2个。
(四)不定期在全院进行消防安全检查活动，发现安全隐患及时处理，捕灭安全隐患苗头。
(五)在全院开展以消防法律法规和消防安全常识为主要内容的宣传教育活动，加强对单位消防责任人的教育培训，增强消防意识，强化消防能力，提高自我保护能力。篇五：医院卫生监督检查整改报告
××医院卫生监督检查整改报告
××卫生局卫生监督所：
×年×月×日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：
一、医疗废物管理整改措施
1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。 成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。 设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、
到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。
重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。
2、完善医疗废物处置工作流程。
根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《××医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。
3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。
购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。
4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。
鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物
暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。
5、完善登记资料，严格档案管理。
制作《××医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。
二、放射管理整改措施
1、加强领导，完善管理组织及管理制度。
成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任;制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制;制定并及时修订辐射安全管理规定、x射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专(兼)职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位《放射工作人员证》中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。
2、强化防护措施，保障诊疗安全。 我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每年由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护安全。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，经岗前职业健康检查合格，办理《放射工作人员证》，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以上措施多措并举，即有效地避免了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员的身体健康。
第五篇：医院评审整改报告
篇一：医院等级评审整改计划
平邑县中医医院等级评审整改计划
各科室：
2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。
一、住院医师规范化培训：(责任科室：医务科、科教科) 专家组反馈意见：
住院医师规范化培训工作需要进一步加强。 整改计划：
进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》(卫医发?2007?66号)、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》(卫办医管发?2010?208号)文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、 中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。
二、重点专科(责任科室：人事科、医务科) 专家组反馈意见：
高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。 整改计划：
以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度;应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。
三、病例辨证处方(责任科室：医务科) 专家组反馈意见：
部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。 整改计划：
严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》《、山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性;定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。
四、疑难病例讨论(责任科室：医务科) 专家组反馈意见：
部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。 整改计划：
切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义;另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。
五、中医治疗难点、 专家组反馈意见：
部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。 整改计划：
加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。
六、临床科研(责任科室：科教科) 专家组反馈意见：
临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。 整改计划：
进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。
七、继续教育(责任科室：科教科) 专家组反馈意见：
继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。 整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。
各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。 二〇一二年十二月十日
附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇二：广丰裕丰医院等级评审整改报告
广丰裕丰医院等级评审整改报告
广丰县卫生局：
2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：
1、急诊科存在人员配备不足 整改：
(1)加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识; (2)已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班; (3)建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题 整改：
(1)提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分; (2)已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。(3)医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改：
(1)提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识; (2)加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训; (3)已按制度要求进行审批;
(4)医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改：
(1)制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则; (2)每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
(3)医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改：
(1)加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性; (2)制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究;(3)医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6、患者预约登记本不完整的问题 整改：
(1)提高医技人员对患者预约登记重要性的认识; (2)加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训;
(3)医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题
整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及相关记录问题
整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9、就诊环境布局欠合理
整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、相关警示标识和路经标识的问题
整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在的问题
整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。
12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题
整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题
整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14、职工继续教育存在的问题 整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题
整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。
16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题
整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防范监管存在问题
整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度落实操作的问题
整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。 20、万元以上医疗设备建档问题 整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。
21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题
整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：
1、危急值报告报告与处理流程存在的问题
整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2、医务人员主动报告(不良)事件的激励机制存在问题篇三：山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案
山阳县中医医院二甲评审管理组 存在问题整改方案 院务会：
在院领导及市医院管理专家的指导下，我们通过学标准，读细则，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过各职能科室的共同努力，虽然管理组通过2013年7月29至30日省二级中医医院评审组专家检查验收，但同时发现我们在管理中存在不少的漏洞和问题，根据专家反馈和接受检查时的记录整理出存在的主要问题19条，针对存在问题提出整改方案。如有不妥，请批评指正。
一、存在的主要问题：
1、人事管理信息落后，人事档案和专业技术档案管理不规范;档案中要求有考核、医师定期考核、奖惩、进修学习等资料。建议成立人事科，强化档案管理工作。
2、医师定期考核不规范，培训内容中中医内容太少，缺乏中医基本技术方面的培训资料和证明材料，没有培训成绩单;
3、师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。
4、继续教育管理不善，资料不完整。进修管理不规范，表现在外出进修人员的申请表、进修结束后的心得体会、结业证书或进修合格证没有在技术档案中保存，进修登记不全。
5、医师规范化培训资料不完善。
6、床单元设施管理不规范，没有床单元设施配备的清单，如床单等各多少应列出清单。
7、卫生间没有提供残疾人使用的扶手。
8、传染病管理的检查分析不到位，每月每季每年应对传染病管理进行总结分析，对存在问题提出整改意见，并进行奖惩兑现。
9、突发事件记录不完整。
10、中医文化培训记录不完整，应有参加人员的签到册，培训内容，图片。
11、应急演练资料不全，应有演练的方案、培训内容、演练后的分析点评、处理和通报，
12、中医科研管理落后。对于当地常见病、多发病的调研应有调研报告，同时体现医院对于开展科研活动的资金、设备和人力支持资料。
13、门诊大厅中医气氛不浓，进入医院后没法让人感受到中医药文化的影响，无法让人感到是中医医院，各类标牌标识和宣传中没有出现中医的内容。宣传栏中的传染病防治知识纯属西医的内容，没有中医元素。
14、告知制度不完善。医院虽有入院、出院和术前告知制度，但医生对各种告知的内容掌握并不太清楚，缺乏有创检查的告知和病情变化的告知制度。医生不知道替代方案。
15、缺乏投诉须知，应在门诊大厅中公示，以便病员投诉时知道流程。
16、放射科人员资质不符合规定要求，发现没有资质人员上岗和书写检查报告问题。
17、缺少视频会议的硬件设施。因为可以通过视频平台接受中医名家的远程教育，也可取得学分，参加国家中医局的各种会议和培训。医院虽然签了协议，但落实才能发挥它的作用。
18、医疗业务管理存在医疗安全隐患，如在病历管理方面没有实行整页打印，首次病程无法体现，留下了医疗纠纷隐患。
19、院务公开资料记录不规范，存在无法证明过去曾经公示过什么内容，应提供图片性的资料做为佐证资料。
二、专家建议：一是加强中医文化建设，充分体现中医文化的内容，使中医医院更中医，让社会更加的认识中医这一国粹。二是提高中药使用率，三是加强职能科长的培训，促进管理上水平，要将业务人员和管理人员培训放在同样的高度给予重视。
三、整改意见：经过归类汇总，以上19个问题中属于硬件的有4条，属于软件的有15条，根据各科室职能和二甲资料的责任分工，各责任科室要在力所能及情况下加快落实。除了人员资质一时完成不了外，其他可以完善的要不断的进行补充和完善。第1条是院办室和医务科需要共同完成的工作，
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16、18条属于医务科管理的内容，由医务科负责落实;
6、7属于总务科落实的内容，
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13、15和19条属于院办室落实的内容，11和17条属于设备科落实的内容。限改时间为一个月，即2013年9月底前完成任务。
院办室 2013年7月30日