第一篇：公共安全事故案例库
公共安全事故应急预案
大型比赛以及运动会等活动前，对身体有问题的学生要劝其退出活动。课外体育活动及群体活动前老师要提醒身体不适的同学到场外休息，如果在学生运动会上或课外体育活动及群体活动时发生问题，应急措施是：
(1)活动组织者和安全管理工作负责人要维护现场秩序，根据室内、室外不同情况组织师生有序疏散，保护学生生命安全，尽力避免继发性灾害。
(2)学校领导和有关部门负责同志要在第一时间赶赴现场，亲临一线，靠前指挥，组织疏导、抢救伤员。要在第一时间向当地公安机关和教育主管部门报告。
(3)发生局部损伤、轻微损伤或少量出血，马上送学校医务室处理或送学校附近的医院处理。
(4)发生严重损伤大量出血，或者出现昏迷休克，首先与校医联系，对伤员做及时诊断处理，同时报告110、120请求急救，争取在最短的时间内将伤员送到大医院。
(5)及时通知家长或其监护人，以便及时作出救治决定，并做好安慰工作。
(6)保护现场、了解事故发生经过，调查事故原因，做好有关记录并保护现场，采集有关证据，以利于对事故的调查处理。
第二篇：东方学校突发公共安全事故应急预案
按照上级有关部门的要求，为维护学校师生人身安全，有效处理学校突发安全事故，使学校突发安全事故损失降低到最低限度。特制订本预案。
一、【学校成立突发安全事故领导小组】
领导小组下设办公室，统一指挥和组织学校突发安全事故的工作。根据安全应急事故的要求，安全工作领导小组可以随时调集人员，学校全体教职工必须给予支持和配合。
安全事故抢险救灾组织机构。
总指挥：董事长
副总指挥：校长
成员：学校行政、各部门助手(中层干部)、保安、食堂负责人、校车负责人
二、【学校突发安全事故种类】
学校突发安全事故含学校重大火灾安全事故，学校重大交通安全事故(含校车安全)，学校重大实验安全事故，学校外出大型活动安全事故，学校外来暴力侵害事故，学校食物中毒安全事故，学校流行传染疾病安全事故，学校学生体育活动安全事故，学校自然灾害事故，其他突发事件事故。安全事故造成1人以上死亡的，属重大安全事故。
三、【坚持“早预防、早发现、早报告、早救治”原则】
1、早预防。即要求学校全体师生牢固树立“安全第一”的意识，始终保持高度的警惕性，精心组织、周密部署学校的各项教育教学活动及后勤服务工作，坚持以法办事，规范操作，及时排查和消除学校的各种隐患。
2、早发现。即落实责任，严格执行学校的各项检查制度，关注学校每位师生的健康状况和情绪倾向，发现苗头性问题及时采取相应措施。
3、早报告。即一旦发现突发性事件，在第一时间向上级有关部门汇报，必要时向公安和医疗、防疫等部门发出求助信息。
4、早救治早隔离。即要求执行谁发现谁首先受理的制度，发现事故，立即招呼就近人员，控制局面，最大努力阻止事态的进一步发展;发现伤情或病情，立即组织人员送医院救治;发现疑似传染性疾病的，对密切接触病人的人群和班级，根据具体情况采取疏散、隔离、检查和观察等防治措施，并及时对相关场所进行消毒处理。
四、【安全事故报告及处理程序】
1、报告制度实行学校一把手负责制。
2、学校发生或接到突发安全事故后，必须在5-10分钟内向教育局报告，并及时向公安、交警、卫生、消防等相关部门报案请求援助。学校本着“先控制、后处置、救人第一，减少损失”的原则，果断处理，积极抢救，指导现场师生离开危险区域，保卫好学校贵重物品，维护现场秩序，做好事故现场保护工作，上交学校突发安全事故有关材料，做好善后处理工作。
3、接到突发安全事故报告后，安全事故应急领导小组在最短时间内到达事故现场，组织抢救和善后处置工作。
4、对缓报、瞒报、延误有效抢救时间造成严重后果的将予以纪律处分。
五、【安全事故应急预案】
(一)重大火灾安全事故
1、学校指挥学生紧急集合疏散，迅速将事故信息报区教育局。
2、学校利用校园播音系统或钟声发出紧急集合信号，组织教师到班级指挥学生按顺序疏散，楼道间要有专人组织疏散，及时将学生带至远离火源的安全地段。
3、严禁组织学生参与救火，教师可利用一切救火设备救火，及时报告1
19、120请求援助。
4、采取有效措施，做好善后处置工作。
(二)重大交通安全事故
1、学校指挥学生紧急集合疏散至安全地段，迅速将事故信息报教育局。
2、学校要迅速抢救受伤师生，在最短时间内将受伤师生送至医院救治，及时报警
110、1
19、120请求援助，保护好事故现场。
3、采取有效措施，做好善后处置工作。
(三)学校实验突发安全事故
1、学校危险药品要求专柜存放，专人管理。
2、在实验操作过程中出现的安全事故，学校要及时将师生疏散至安全地段，迅速将情况报告教育局。
3、在最短时间内将受伤师生送至医院抢救，及时报告1
19、120请求援助，保护好事故现场。
4、采取有效措施，做好善后处置工作。
(四)外出大型活动安全事故
1、学校组织外出大型活动必须审报教育局，经同意后才能实施，学校组织的外出大型活动要制订安全应急预案。
2、事故发生后，学校迅速抢救受伤师生，及时将事故信息报教育局。
3、及时报警
110、120请求援助，保护好事故现场。
4、采取有效措施，做好善后处置工作。
(五)外来暴力侵害事故
1、学校外来的未经允许强行闯入校园者，学校门卫或保安人员不得放行，
应及时将闯入者驱逐出学校，并由门卫或保安人员向其发出警告。
2、学校内发现不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，应先制止、制服，同时及时报警
110、120请求援助。
3、对受伤师生及时救治。
4、采取有效措施，做好善后处置工作。
(六)食物中毒安全事故
1、立即停止学校饮食摊点的经营，对可能涉及的物品进行封存，及时向教育局、卫生防疫部门报告，及时报警
110、120请求援助。
2、积极协助卫生机构救助病人。
3、封存造成食物中毒或可能导致食物中毒的食品和原料、工具、设备和现场。
4、配合卫生防疫部门的调查，如实提供有关材料和样品。
5、采取有效措施，做好善后处置工作。
(七)流行传染病安全事故
1、学校发现有传染病症状的学生，应立即通知家长将患病学生带到医院检查就诊，有传染病的教师不得带病上班，凡患传染病的师生须经医院诊断排除传染后才能返校。
2、学校发生特殊传染病，要迅速利用学校隔离室对患病师生进行隔离观察，及时报警
110、120电话请求援助，通知患病师生的家长和亲属，送定点传染病医院诊治。
3、学校对传染病人所在的教室及涉及的公共场所要及时消毒，对与传染病人密切接触的师生进行隔离观察，防止疫情扩散。
4、及时将发现的疫情上报教育局、卫生防疫部门，并作好病人的跟踪工作。
(八)学生体育活动事故
1、体育教师和在场人员根据实际情况立刻疏散人员，同时组织力量进行抢救。
2、领导小组人员接案后立即赶赴现场。
3、向教育局报告，报告时说时事故的原因、范围、程度、涉及人员、伤亡情况。
4、配合有关部门做好求援工作，查明事故原因，处理好有关善后工作。
(九)自然灾害事故
1、凡气象台发布特大暴雨、风暴等紧急警报时，学校应急领导小组全体人员进入紧急状态，做好“防风防汛”的准备，听从统一调度指挥。
2、一旦出现苗头，立即奔赴现场，组织抢险工作。
3、出现人员伤亡及时组织抢救，并向上级相关部门汇报。
4、配合有关部门做好善后处理工作。
(十)其他安全事故
1、在体育活动和其它群体性活动中，发现学生在校内受伤或身体不适，尤其是突发心脏病等，应当立即送校医室救治，并向学校领导报告，如校医，学校领导认为有必要送医院救治的，应迅速通知家长，并由家长陪同就医，若家长不能陪同的，由班主任或相关人员陪同到医院。
2、外来人员未经允许要求进校，门卫不得放行，尤其是行为可疑者。对其追赶不及，应立即通知值日领导，及早将闯入者受逐出学校。
3、校内发现不良分子袭击，行凶，行窃，斗殴，现场老师或第一位发现突发事件的老师为应急处理第一责任人，要迅速采取措施进行制止，制服不良分子并报告学校领导。事态严重的，为防不测，应拨“110”报警求助。
4、校内严禁一切犬进入，对狂犬格杀无论。
六、【应急培训演练计划】
1、培训目的：让师生掌握发生重特大事故时救援常识，提高自我安全的意识和自我救治的能力。
2、培训对象：在岗位的教职员工和在校学生。
3、培训内容：火灾事故现场撤离、自我救治、自我保护和灭火器材的使用等。
4、培训方式：集中培训，专家讲座，现场指导等。
5、培训时间：每学期开学后。
6、演练目的：增强师生预防突发事故的意识，培养师生重特大事故发生时救援的能力。
7、演练项目：根据学期及学生实际情况，选择有针对性的演练项目。
8、参演人员：全校师生员工。
9、演练时间：每学期至少一次。
七、【具体措施】
1、每天保证学校门口有一位值日教师协助保安值班，放学时待全部学生离校方可下班。若在校门口学生发生交通事故，由值日领导负责处理，一名值班人员把学生送往医院，另一名值班人员通知其家长，并及时报警。
2、班主任教师负责组织学生站队放学，分成东、西、两路纵队，做到校大门外50米内不解散。
3、学生上下楼梯，在各个楼梯口必须有指定教师看护，值班人员及时检查。若学生发生拥挤踩伤事件，看护教师立即制止全体学生原地不动，通知值班人员、政教处、班主任救护踩伤学生。政教处派人把受伤学生送往医院，体育教师、班主任教师负责疏散楼梯内学生。
4、各班选出一名安全监督员，每日在教室、班级门口楼道内检查，制止不安全行为。
5、学生有病有事须请假，无故不到者必须在1小时内上报政教处。若查实学生离家出走或被坏人控制，由班主任通知家长，该报案的立即向公安机关报案。
6、学生碰伤、撞伤后，任课教师必须立即送医院治疗，及时通知学生家长，上报学校校务处，按学校相关条例迅速处理。
7、学生上操及集会安全由体育组负责，下操及散会时学生回班由体育教师负责依规定顺序排队回班。组织学生外出活动和校内大型活动的安全由政教处负责，若发生意外伤亡事件，由校务处专人处理，并及时上报。
8、室内用电及电器安全由安全员每月检查一次，教学设施“谁主管，谁负责”，每月检查一次。若因用电等原因引起火灾，总务处立即通知电工切断电源，拨打119报警，组织人员开启楼内灭火器和消防拴进行扑救。教师分楼层、班主任教师迅速进班组织学生按规定楼梯口下楼疏散。
9、实行门卫24小时值班制度，加强夜间巡逻。来客门卫盘问登记。
10、实行安全事件报告制度和安全责任追究制度。
八、【宣传教育，确保安全】
1、认真落实“教育在先，预防在前”的工作原则，牢固树立安全意识，提高防范和救护措能力。
2、利用国旗下讲话、主题班队会、黑板报、健康教育课等多种形式，加强对学生进行安全教育。
3、定期举行全校性的安全教育报告会。
4、政教处、少先队经常开展丰富多彩的安全教育活动，让学生学会生存，
掌握自救本领。
5、安全教育渗透到各科教学之中，时时讲，事事讲。
总之，安全工作重于泰山，全体教职工必须高度重视安全工作，若因工作失职造成安全事故的，将直接追究有关人员责任，按学校规定严肃处理。
罗湖区东方学校 2009年9月
第三篇： 公共安全事故发生原因和特点总结
共安全事故的发生是以宝贵的生命为代价的，事后的究责的确重要，但对那些逝者已无力回天，有多少官员被处分，有多少官员被革职等等只能成为新闻媒体的噱头，更重要的是这些以流血为代价的事故带给我们的教训。在当今这个发展快捷而又纷繁复杂的社会，公共安全问题几乎存在于任何时期的任何地方，有着各自的诱发原因，且呈现出各自的特点。
1、自然灾害等客观原因与人为疏忽等主观原因相结合，以人为主观引发的公共安全事故为主。由于近年来地壳运动的不规则性和全球气候变化的程度加剧，各种自然灾害接踵而至。如发生在2008年年初的南方“五十年一遇”的大面积冰灾。冰灾刚过，5.12汶川大地震突如其来。2009年年初，当人们在冰灾过后等着抗洪的时候，一场历史罕见的旱灾袭击我国十多个省、区、市。除了这些影响重大而深远的自然灾害外，2007年5月23发生在重庆开县的雷击事件至今让人记忆犹新。
此外，短暂的冰雹、狂风暴雨等强对流天气引发的自然灾害事件各地时有发生。面对大自然这种突袭，人类的力量显得渺小而无助。唯一能做的是通过气象和科研预测这些自然灾害的发生，通过事后的积极补救来减小灾害引发的损失。天灾难免，但人祸可避。如交通事故：2008年4月28日4时41分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东胶济铁路周村至王村间脱线，与烟台至徐州的5034次客车相撞，初步认定事故系列车超速所致。其次，如矿难和山体坍塌等，有的是因为安全措施不到位，有的是因为安全教育不到位。再次，如轰动一时的“齐二药”假药案和三鹿问题奶“三聚氰胺”事件。这些都是由人为的原因故意或疏忽引起，且已成为危害公共安全的主要问题源。
2、人为主观原因引发的公共安全问题发生的行业和场所具有一定的特定性，行业自律和部门监管的不足成主要原因。无论是从上述不久前发生的公共安全事例来看还是从以往的历史记录来看，人为主观原因引发的公共安全问题呈现出特定的行业性。如矿难多发生于找矿和采矿的过程中，特别是以煤矿为代表的采矿业以及其他地质勘探行业。此类行业获利多，利润率高，但与此同时安全标准和安全规格要求都比较高，对人员的安全意识和自救能力的要求也比较高。虽然近年来国家严厉打击小煤窑等非法开采和严抓安全设施和标准检查，然而，受暴利的驱使，小煤窑小金矿等在各地如雨后春笋般的死灰复燃，因而，各地的小矿场，小煤窑所在地的爆炸声、坍塌声、呼救声“声声入耳”。
其次，交通运输行业也是一个安全事故频发、安全问题严重的行业。交通运输业由于乘客多，运输工具的速度快，交通工具的安全隐患多，因而也特别容易发生公共安全事故，小的如汽车相撞，大的如沉船、火车脱轨、飞机失事等，此类事故多发生在交通航线上。此外，安全事故高发的行业是食品行业和与健康相密切联系的医药卫生行业。食品行业由于涉及人群广，进入门槛低，影响程度深等特点，往往成为黑心小商贩及大的食品公司的潜在威胁。大的如“三聚氰胺”事件，小的如快餐店食品中毒事件，这类事件的发生没有固定的场所，多与消费者所在地有关。
最后，一些普通的公共场所也成了公共安全事故的高发地。如酒吧、歌厅等娱乐场所，酒店、旅馆等住宿场所，电影院，公园等休闲场所，商场和超市等购物场所。这些场所由于人多地杂，往往容易受火灾、踩踏等原因影响而诱发公共安全问题。如2008年9月20日23时许发生在深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区舞王俱乐部的特大火灾，2009年上午9时15分左右重庆涪陵商家促销时发生踩踏事故，上述事故发生的行业特点告诉我们，这些公共安全的事故多因缺乏自律和监管不足而引起。
3、公共安全事故导致的损失不断扩大，自然灾害诱发的公共安全事故损失尤其难以估量，事前有效预防和事后及时抢救成关键。
每一次公共安全事故都是以生命的伤亡为代价的，妻离子散，家破人亡时有发生，伤亡成了每次事故发生后的既定事实，而伤亡人数的多少成了每次事故后的关注焦点。发生在2008年4月的胶济铁路列车相撞事故造成72人死亡，416人受伤，经济损失难以准确统计。公共安全事故不但威胁人们的生命财产安全，同样也会影响整个国民经济的正常运行。而深圳“舞王”大火造成44人死亡、64人受伤的严重后果。相对于这些人为原因诱发的公共安全事故，因自然灾害诱发的公共安全事故损失尤为严重。2008年发生的5.12大地震据不完全统计，遇难69197人，受伤374176人，失踪18379人。相对于这些人员伤亡、房屋倒塌等有形损失，生态破坏和人文环境等无形损失则难以用数字形容，因地震造成的各类损失可以堪称是国殇。面对由于人为原因引发的公共安全事故，事前的有效预防是成为减少损失的最经济途径，而对于由自然灾害诱发的公共安全事故，事后的及时抢救显得尤为重要。
公共安全事故的防控对策值得探讨
不管是自然灾害诱发的还是人为原因诱发的公共安全事故，每一次事故的发生都有其背后的原因。而如何预防和控制则成了公共安全问题的关键。
1、 加强公共安全教育，提高公众公共安全事故防范意识。当前，我国的各项改革已经进入社会结构的全面分化时期，社会制度系统都存在一定程度上的制度变迁。在这样的变革过程中，利益和权力将在不同的主体之间进行重新分配、转移，形成诸多不稳定因素，在这种权力和利益之争的过程中，忽视公共安全、唯利是图、权钱交易的现象仍然存在，因而各行各业都有可能发生公共安全问题。特别是随着我国城市化的迅速发展和人口的日益集中，给公共安全的防范提出了挑战。据了解，我国的城市化率目前已达到30.4%，城市发展进入快速增长期，但我国城市遭受灾害威胁的形势十分严峻。相关资料表明，全国位于地震烈度大于或等于7的城市占城市总数的45%。全国70%以上的大城市、半数以上人口和76%以上的工农业产值分布在气象灾害、海洋灾害、洪水灾害和地震灾害都十分严重的沿海及东部平原丘陵地带。在此严峻形式下，公共安全教育特别是在城市就更不可缺少。
加强公共安教育，一是要提高对安全教育重要性的认识。按照国际通行的标准和实际计算，安全宣传的投入产出比是1：5，是一项高效益的投资项目。
二是要组建专门机构，加强对城市安全文化建设的研究，为政府在安全教育方面的决策提供科学依据，提高安全文化建设和安全工作的有效性。
三是要创新安全宣传工作，开展形式多样、内容丰富、能打动人心的宣传，以提高人民大众的安全意识和安全素质，奠定安全文化建设的社会基础。
四是要制定激励政策，吸引高素质人才加入到安全文化建设队伍中来，构建一支高素质的安全文化建设人才队伍。
五是要制定区域和部门安全文化建设规划，统筹安排安全文化教育，充分发挥安全教育在解决安全问题中的积极作用。六是要按照先进文化的要求建设安全文化，安全文化是“人本”文化，是注重人的生命和价值的文化。总之，要通过公共安全教育使每一位公民都具有安全防范意识和安全事故应急知识。
2、 加强行业自律和行业监管，将安全责任分配细化、安全责任主体具体化。公共安全问题属于公共产品范畴，是运用公共权力的政府必须向公民提供的服务。严格意义上的公共安全问题，大致可以划分为生产领域的公共安全问题和非生产领域的公共安全问题。古人云,“凡事预则立,不预则废。”这里说的就是风险意识,要对各类公共安全事故易发和高发行业进行风险管理。公共安全作为公共产品，同其它的公共产品一样存在着风险管理，如何使公共安全风险管理规范化、程序化是政府解决公共安全问题的根本途径。面对食品、医药等安全事故高发的生产领域，加强行业自律是根本。要充分认识食品药品安全问题的严重性和危害性，对于安全事故频发的采矿业，要增强工作紧迫感和责任感。保障人民群众饮食用药安全，关键在于落实责任制和责任追究制。健全完善考核奖惩、激励约束机制;将煤矿安全作为重中之重，深入开展瓦斯治理和整顿关闭;排查治理重点行业和领域安全生产隐患，坚决防范遏制重特大事故;加紧应急救援工作，提高防范处置重特大事故的能力;完善安全生产监管体制机制，加强监管监察队伍自身建设，是生产安全的重点工作。
3、完善公共安全法制保障，力推“安全法治”。我国目前在公共安全建设领域的立法，总的来说已经初具规模，但由于没有从总体上来把握对公共安全建设的制度设计，所以目前我国关于公共安全建设的法律制度还不健全，特别是一些关于公共安全的重要法律、行政法规还没有出台，有关公共安全的立法适用范围较窄或者层次比较低，仅适用于个别领域的保障公共安全的法律法规占绝大多数。迄今为止，还没有在全国人大及其常委会所制定的法律层面出台一部《公共安全法》，或者是保障公共安全得以实现的《紧急状态法》和《突发事件应对法》。另外，还有许多公共安全建设领域缺乏必要的法律依据，如我国目前还没有制定反恐怖主义活动所要求的《反恐怖法》。
在处理社会安全事件方面，也缺少处理大规模群体性事件方面的法律法规。在已经制定出台的公共安全法律法规中，公共安全建设的组织保障体制也比较分散，部门主义色彩比较重。如根据现行《防洪法》、《防震减灾法》等法律，在发生洪水、地震等自然灾害危及公共安全时，分别由不同的机构来应对处理，形成了公共安全建设组织保障体制错综复杂的局面。此外，我国现行法律法规对公共安全的级别认定也不到位，还缺少关于确认公共安全的国家标准，由此导致了理论上的混乱和实践中的束手无策。这些法制方面的不足都有待完善。在此基础上，要依法治理安全事故责任人。目前，我国《刑法》分则第二章从第一百一十四条到第一百三十九条专章规定了危害公共安全罪，但这些条款在日常的执法活动中还有待司法解释的具体化，以使其更具可操作性。从而形成有法可依，安全法治的局面。
4、 加快完善适合我国国情的公共安全系统。公共安全系统与普通的单一的应急服务系统是不同的，应该说，公共安全系统面对的是整个社会的安全问题，包括：人、财产、公共设施等。公共安全系统完全包括应急系统的内容，但却是个更综合、涉及面更广泛的体系。公共安全系统包括的内容应该有：危险评估和规划;预防准备(预案措施);快速反应即应急服务;恢复重建。
建立公共安全系统需要将各种单一的、孤立的应急服务系统纳入进来。公共安全系统的建立和完善是一项系统工程，需要以各级政府及有关政府部门为主体，以国情、各地情况、行业情况为依据，以科学理论为指导，以专项公共资源的配置、整合为手段，以社会力量为依托，以提高应急处置的能力和效率为目标，坚持常抓不懈、稳步推进。结合应急体系理论研究的成果以及国际上特别是发达国家应急体系建设的经验，我国建立和完善保障公共安全体系，应在建立和完善应急指挥体系、应急资源体系、应急预案体系和紧急状态的法律体系上下功夫。公共安全重在“防患于未然”。经济学家也将对机会成本和沉淀成本的研究置于事前而非事后，我们相信，只要全社会都充满忧患意识、责任心，当前严峻的公共安全形势一定会大大改善。
第四篇：安全事故案例--机械伤害事故[1]
弧光短路起大火 26人入黄泉
一、 事故概况及经过
1991年11月22日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员26人死亡，造成直接经济损失48万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑3年，缓刑4年;有期徒刑2年，缓刑3年;有期徒刑1年，缓刑1年。
刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井65采区皮带机卷JD—25内齿轮绞车的80N开关，以待使用。该队副队长告知孙该开关有一相漏电。孙检修了80N开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除故障的情况下，就让65采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未动作，导致开关短路，加之65采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员26人死亡，直接经济损失48万元。
二、事故原因分析
1.擅自撤掉井下变电所主管人员。1991年8月，被告人周某某擅自撤掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。
2.违章作业。副队长告知孙某某80N开关有一相漏电，孙没有按照电工寻找漏电故障的规定(用摇表摇测的方法)进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。
3.苏某某违反停产检修计划，对65采区下部变电所没有检修，留下重大隐患。
三、防止同类事故的措施
严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作非常重视，制定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定的。规章制度是实践经验的总结和血的教训换来的，必须严格按规章制度办事，做到人人、时时、处处按规章制度办事，防患于未然。
擅自上机操作 伤害自己
一、 事故经过
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。
二、 事故原因分析
事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
三、事故防范措施
(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。
(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。 (3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。
深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11.19”特大火灾事故
一、 事故概况及经过
1993年11月19日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等，直接经济损失2600000余元。
11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。
二、 事故原因分析
经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。
致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2.5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室;厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通;西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有0.8米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。
二、三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。
致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。
该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。
该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。
致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。
三、对事故责任者的处理
1. 致丽厂无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电;厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品;堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例，接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下，采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自己逃命。
该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。
2.葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力，市消防局对该厂进行防火检查，了解火险隐患，镇政府有人陪同，但没有严格要求该厂整改。“8·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市检查，提出明确具体要求，镇政府没有认真落实。镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情，要求整治小组给22家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。 3.市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察机关立案侦查，依法处理。
抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡
2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。 1. 事故经过
2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。 2. 事故原因与性质
经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下： (1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域;二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。
(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。
(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。 (4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。
3.事故教训和防范措施
(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第
二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。
(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。
(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。 (4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。 (5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。
“长江明珠”号旅游船特大火灾事故案
一、 事故概况及经过
1990年9月11日20时许，位于重庆市江北区唐家沱东风船厂铜钱坝长江边人民九号工作囤船外档，已基本建成的“长江明珠”豪华旅游船发生特大火灾，主甲板以上设备全部烧毁，直接经济损失482.7万余元。
1990年9月11日14时，建造“长江明珠”号轮的班组长召开碰头会，机电车间钳工组长提出需要一名电焊工，配合舵机房、锅炉房的钳工，焊接拉杆和废气锅炉手动安全泄压阀滑轮固定支架。电焊组长安排焊工韩某某参加配合。当晚19时左右，韩某某按钳工陈某某确定的焊点，到一楼开始焊接三个锅炉上方顶部支架。在焊第一个支架时，钳工张某某手托支架，由于电流过大，将二楼甲板烧穿(直径约O.6厘米)，韩调整电流后，继续施焊。在焊接第三个支架时，陈某某接替张某某。在9号囤船上的专职消防员邓某见“长江明珠”轮二楼甲板上有一道被电焊烧红的约10公分长的红杠，离红杠不远处餐厅内堆放有聚氨脂硬质泡沫和木条，即翻上该轮到一楼锅炉房内告诉了韩、陈二人。但韩、陈继续施焊，在焊第四个支架时，因电流过大，又将二楼甲板烧穿，尔后韩携电焊机到9号囤船上换焊机接头。此时邓某又告诉韩，请他们注意防火，韩未理睬。与此同时，陈某某到二楼见到了可燃物，也未引起重视，没有将可燃物排除。约30分钟后，韩某某回到锅炉房，与陈某某继续施焊。在焊接第五个支架的过程中，突然听见有人喊“好大的烟子，燃起来了”，韩、陈才停止施焊，但火灾已经发生。
二、事故原因分析
经重庆市公安局消防支队鉴定：“长江明珠”号轮船火灾起火点系电焊二楼餐厅后部左侧距中轴线2.6米、距餐厅后壁4.9米的聚氨脂硬质发泡塑料物下方，即锅炉房第5号支架焊点的对应面。火灾的直接原因是电焊工在焊接锅炉房顶部安全泄压阀手动滑轮固定支架时，电焊高温灼热顶部铁板，导致该焊点反面(二楼餐厅地面甲板)堆放的聚氨酯硬质发泡塑料被引燃后发生燃烧。火焰通过二楼餐厅木质吊板及周围可燃物质迅速向三楼以上建筑燃烧，烧毁主甲板以上全部设施。 重庆市江北区人民检察院认为，“长江明珠”号轮特大火灾事故是一起人为的重大责任事故。电焊工韩某某、钳工陈某某应负直接责任。
韩某某系持证上岗的电焊工，熟悉厂规“六不焊割”中“焊接部位反面情况不清不焊割”的操作常识。操作前未检查现场环境，不按规程操作，施焊过程中，消防队员明确告知焊点反面甲板被烧红，并堆放可燃物后仍不去检查，继续违章作业，在焊接第五个支架时引燃反面聚氨酯硬质发泡塑料，导致这场火灾事故的发生。
陈某某，亲自确定焊点后，应按该厂操作习惯规范，即电焊工配合钳工作业时，钳工应负责看火，而陈某某在对焊点背面未做检查的情况下，盲目指挥电焊工韩某某动火作业，当消防队员来制止和告诉背面有可燃物，且其也发现焊点背面有聚氨酯发泡塑料和木条后，不向韩某某讲明情况，更未采取措施予以排除，对工作极不负责任。
邓某身为专职消防员，在发现火情隐患后，没有引起足够的重视，也未采取坚决的制止措施。对这场火灾事故亦负重要的责任。
二、 对事故责任者的处理
由于韩某某、陈某某、邓某三被告忽视安全并严重违章作业，造成特大火灾事故，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。江北区人民检察院依法对被告人提起公诉。
江北区人民法院以同罪判处邓某有期徒刑3年6个月;判处韩某某有期徒刑3年;陈某某与其他案件另案处理。
南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故调查报告
1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。
事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向上级有关部门报告。溧水县政府的有关部门及县领导先后赶到现场了解事故情况，对事故的调查处理、人员抢救、善后处理及安全工作做了布置和安排。
江苏省劳动局、总工会，南京市劳动局、经委、总工会，县劳动局、计经委、总工会等有关部门及市、县检察机关也都先后赶赴现场调查处理，并要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限公司认真吸取这起事故的教训，稳定职工情绪，采取积极有效措施，恢复生产前要把安全工作做好。
根据国家有关规定，受省劳动局的委托，经南京市安全生产委员会研究，决定立即成立事故调查组，同时聘请有关工程技术人员成立了专家组。调查组在对事故现场调查取证、计算、验定的基础上，认真进行了分析，先后召开了五次事故分析会，基本查明了事故的经过、原因和责任，并对有关责任人处理意见及整改提出了建议。现将事故调查报告如下：
一、 事故经过：
化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。
1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r/n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。
95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转/分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。 死亡人员情况如下：
姓名 性别 年龄 工种 文化程度 从事本工种年限 接受安全教育情况 伤亡情况 陈百根 女 43 离心操作工 文盲 8个月 接受一定的安全教育 死亡
徐金根 男 21 离心操作工 职高 9个月 死亡
徐孝全 男 23 吸收工 职高 2年半 死亡
这起事故造成的经济损失达10.415万元。
二、 事故原因：
根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成3人死亡的重大事故。
事故原因分析如下：
⒈事故的直接原因：
㈠1号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行;
①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6，其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只)，直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;
②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开;
③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。
㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;
①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;
②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。
由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。(速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。
2、事故的间接原因
(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。 (2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。 (3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。
三、事故的责任分析和处理意见：
1、 磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。
2、 磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。
3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。
4、 公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。
5、 南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。
6、 晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部内)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。
7、 晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。
四、 整改建议：
为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：
1、 认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。
2、 必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。
3、 化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。
4、 鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。
5、 企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。
6、 为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。
一起重锤蝶阀操作机构事故原因分析及处理
白鹤水电站系引水式发电厂，电站装机容量2×12.5 MW。机组进水口蝴蝶阀为重锤式蝶阀，蝶阀采用双平板、双偏心、双重锤、卧室、单接力器结构。阀门全开阻力系数为0.09。阀体采用双层壳体形式，以保证阀体的刚性。
蝶阀启闭方式：液压操作开启;由重锤或由重锤和动水力矩联合作用关闭。 1 事故发生经过
2002-02-07 T 09:10，运行人员接到地调开1台机的命令，运行人员09:11开2号机，09:12并网，负荷带至10 MW左右时，听到一声巨响，发生蝶阀事故，蝶阀接力器与蝶阀操作力臂的联接销弯曲脱落，蝶阀在重锤和动水力矩联合作用下快速关闭，产生直接水锤，导致蝶阀与压力钢管法兰联结螺栓松动，密封翻出，喷水。喷水迅速淹过水轮机层，直至发电机下机架水位才得以控制，造成水淹厂房。
2 设备损坏情况
事故后，检查发现机组蝶阀关闭，蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销弯曲脱开，加厚附板焊接处开焊、撕开，销的止退板螺栓拔出，销弯曲、变形，重锤臂严重扩展变形，落在接力器的上盖上，接力器操作杆处于全开位置下92 mm处，机组2只剪断销剪断，导水机构断面有编织袋异物进入。
经检查蝶阀受损严重，引水遂洞未受到损害，2 台水轮机及辅助设备被淹，发电机及辅助设备等其它设备完好。 3 事故原因分析 3.1 蝶阀误关原因分析 (1) 事故发生前，该电站曾经发生多次蝶阀锁锭误脱扣，每次动作都是在机组带负荷至10 MW左右又遇导水机构剪断销剪断的情况下发生。
从蝶阀锁锭装置电气回路着手，经过大量的检查试验工作，均未发现异常。分析导水机构剪断销剪断，应与脱扣无直接关联，但由此造成的水力不平衡导致机组及引水钢管的振动增大;同时检查蝶阀机械锁扣铁芯时，有时动作后发卡不能回落到位(从外部难以发现)，加上设计的蝶阀重锤臂机械锁扣与锁锭装置接触面小，遇到机组的振动，机械锁扣功能锁锭装置便容易发生误脱扣，这是本次事故的前提条件。
(2) 本次事故在重锤机械锁扣误脱扣的前提下，又由于接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开，导致蝶阀不经接力器的缓冲发生非正常动水快速关闭，大的冲击力造成蝶阀法兰失效。这是本次事故发生的重要原因。而蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开的原因是问题的关键。 3.2 联接销被顶脱开原因
(1) 在以往的蝶阀关闭过程中，蝶阀操作力臂在关闭的开始阶段，经常发生与关闭方向相反的运动，往复几次后才顺利关闭。根据上述现象，认为主要原因是接力器油缸内存在一定量的空气，空气的可压缩性造成在关闭过程中的往复运动,产生对联接销往复冲击;同时机组所带负荷又较大，水流流速大，动水力较大。此时联接销受到一个大的冲击力。
(2) 从联接销的固定方式情况看，联接销为一端固定，一端自由，自由端仅靠薄的止退板止退。由于止退板强度不够，联接销被顶出，导致事故的发生。在1号机的蝶阀试验结果表明联接销强度不足，联接销以及操作力臂的机构、刚度等不能满足电站安全生产的要求。
(3) 在长期的运行过程中，蝶阀多次动水关闭，可能存在着联接销的疲劳问题。
综上分析，由于蝶阀的机械锁扣发卡不到位，又因机组的振动，导致蝶阀锁锭装置脱扣是本次事故的前提条件;蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开是本次事故的直接原因。而蝶阀的联接销以及操作力臂的结构、刚度等不足、接力器油腔内存在空气造成了联接销被顶脱开。 4 防范措施及改进意见 (1) 由于蝶阀控制回路的安装位置低，环境潮湿，线圈、导线均为通用产品，无特殊防潮防水措施，因此对锁锭装置的电磁回路进行以下改进：
① 在脱扣电磁线圈的两端串入接触器的辅助接点，防止因直流接地和潮湿等因素引发误脱扣;
② 在脱扣电磁线圈并入一路动作监视继电器，以区分误脱扣的原因;
③ 行程接点采用了防水型。
(2) 在接力器油缸盖上加装放气阀，以消除油缸中的空气。
(3) 对蝶阀重锤臂和联接销的结构及固定方式进行完善和改进：加大联接销的直径;在联接销自由端改为加锁锭螺母止退;重锤臂加横向筋板，增加其横向稳定性;同时对蝶阀重锤臂和联接销的刚度和强度进行复核，满足电站安全运行的要求。
(4) 将重锤重心外移350 mm，增加楔形股头与重锤臂钩头之间的接触力和稳定性;消除铁芯发卡，提高锁扣装置的可靠性。
(5) 运行中加强对蝶阀操作机构的联结销、锁扣装置的检查。
一年多运行证明，改进后蝶阀运行正常，达到预期效果，大大地提高了蝶阀的安全可靠性。
山西运城某化机厂“3·18”死亡事故
1 事故情况
2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。 2 事故经过
2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。 3 事故原因分析
3.1 直接原因和主要原因
王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。
3.1.1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。
3.1.2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。
3.1.3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。 3.2 管理原因
3.2.1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察;二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育;三是在车间会议上强调安全措施不具体。
3.2.2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查;二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况;三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。
3.2.3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育;二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差;三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。
3.2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。
3.2.5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。
3.2.6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。 3.3 设备存在缺陷
一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。 3.4 现场环境不良
一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内;二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。
4 整改措施
4.1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。
4.2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。
4.3 推行定置化管理，优化现场管理。
4.4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。
4.5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。 山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故
2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。
一、事故经过
6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。
经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。
从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。
二、事故原因分析
事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因;(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因;(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。
第五篇：安全事故案例
公路工程施工安全事故典型案例
1.技术方面
作业人员未支搭拆除工程施工脚手架，站在被拆除建筑物上进行拆除作业，违反了拆除工程施工操作规程，是导致此次事故发生的直接原因。
2.管理方面
(1)建设单位未在拆除工程施工前向建设行政主管部门报送材料和备案。
(2)在资质管理存在一系列的不规范行为。从建设单位到施工项目到民工作业队都视国家关于拆除工程的资质要求于不顾，任意委托或分包。
(3)在没有厂房图纸及技术资料的情况下，该项目负责人就允许拆除工程开工，未对拆除工程进行专门的书面的安全技术交底未以书面形式明确拆除方案。
(4)该工程处及其第三项目经理部的安全教育、安全检查制度不落实，对主体工程以外的部位和民工作业队的安全管理中，存留死角，连续20多天的典型严重违章作业没有被发现、没有被制止。
1.事故主要原因
本次事故是由于违法发包、转包给无资质的个人施工，致使现场管理混乱，违章作业，在无拆除工程施工方案的情况下，冒险蛮干。
2.事故性质
本次事故属责任事故。从建设单位违法发包、项目经理部违法转包、无资质个人承包、无施工方案、无现场监管等都是严重的不负责任，最终发生事故。
3.主要责任
(1)个人承包人带领他人违章作业是造成事故的直接责任者。
(2)建设单位和施工单位均违反《建筑法》规定，不按规定组织拆除工程施工，现场混乱、失管失控。因此，建设单位负责人、具体组织人员和第三项目经理以及该公路工程处法定代表人都应负责任。
1.建设、施工单位等各方都应当加强对相关安全法律、法规的学习并严格执行。按照《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等规定该建设单位负责的工作，不能转嫁给施工单位，施工单位要合法分包，拆除工程施工要履行严格的手续，制订安全可行的拆除方案。
2.施工单位必须加强全员、全过程、全方位的安全管理，认真落实包括劳务队伍在内的各类人员的安全培训教育，落实安全技术交底工作，并保证现场安全监控不留死角。
在公路水运工程施工现场我们不能仅把安全监管的注意力集中在主体工程的施工上，在拆除工程施工、临时设施等上发生的事故也很多。因此，要真正做到现场安全监控不留死角，实现全员、全过程、全方位的安全管理。
依据《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》建设单位应当将拆除工程发包给具有相
应资质等级的施工单位。建设单位应当在拆除工程施工15日前，将施工单位资质等级证明、拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明、拆除施工组织方案、堆放、清除废弃物的措施等报送建设工程所在的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案。
二、事故原因分析
1.技术方面
(1)压路机检修保养不及时，技术性能不符合标准。
(2)上下沟的便道坡度过大，不符合规定。
(3)压路机驾驶员违反操作规程驾驶压路机爬陡坡(27°，一般应不超过8°~9°)，正是由于这个原因使压路机负荷过大，液压驱动马达供油管路破裂，导致压路机失去动力，下滑。
2.管理方面
(1)项目经理部没有机械管理制度和压路机操作人员的安全操作规程，对机械设备管理不严。
(2)缺少专门的管理人员进行现场指挥和监管。
(3)项目经理部在明知深沟填土施工危险性大的情况下，不做专门的安全施工方案，安全管理措施笼统且未形成有效文件。
(4)该项目经理部对违章行为不作查处，在此次事故前曾有过将机械设备从沟底开到地面的事件，项目负责人只是做了口头批评，并没有处理和通报，更没有进一步采取监控措施，加以限制，等于纵容了违章行为。
三、事故结论和教训
1.事故主要原因
项目经理部忽视安全管理，安全规章制度不齐全，现场安全监管不到位，操作人员冒险驾驶压路机爬陡坡，造成机械故障而引发事故。
2.事故性质
本次事故属于责任事故。该项目经理部忽视安全管理，在安全规章制度、操作规程、安全预防措施的制定和现场管理、机械管理、人员管理以及纠正、查处违章上均存在明显缺陷，导致事故发生。
3.主要责任
(1)压路机驾驶员擅自违反操作规程驾驶压路机爬陡坡，是引发事故的直接责任者。
(2)项目负责人忽视安全管理，各项安全措施不落实，安全生产条件不具备，应负直接领导责任。项目经理部安全等相关部门管理、监督不到位应负相应的管理责任。公司主要负责人对安全管理薄弱负全面领导责任。
四、事故的预防对策
1.全面依法制定和完善安全规章制度，按照工种和现场实际情况细化安全操作规程和安
全控制措施以及事故应急救援预案，并认真执行。
2.施工现场必须设置专门的管理人员进行指挥和管理。安全重点环节、部位等应派专职安全管理人员跟班监督检查。
3.对事故隐患和违章行为也应当比照事故"四不放过"原则进行严肃处理。
4.进行全面而有针对性的安全培训教育，经考核合格方准上岗。
五、专家点评
本次事故充分体现了各项安全管理工作不落实所造成的严重后果。目前公路水运工程施工大量使用劳务公司，项目经理部的主要工作变成了经营、管理和技术支持。因此，如果安全责任意识不强，规章制度不健全，疏于现场安全监控，像这样的事故会更易发生。
国家有关法律、法规规定施工现场的安全生产管理由总承包单位负责。所以对劳务公司人员资格和安全技能、行为必须严格审核、监督;对其设备的安全技术性能和使用情况必须严格把关和监管。