颈源性肩关节炎是一种多发病, 多由颈椎外伤或颈椎退行性病变引起支配肩关节周围神经功能障碍, 以及寒冷, 不合理的姿势, 过度疲劳等引起慢性颈部肌痉挛、疼痛、肩僵硬, 长久时变为结缔组织炎。临床上主要表现为颈肩疼痛及活动功能受限, 常用推拿、功能锻炼、手法松解等方法, 但仍然难以取得满意的疗效。为此, 我们于2008年7月至2011年3月采用静脉麻醉下痛点封闭联合手法松解术与麻醉下手法松解治疗各30例患者作对比, 现总结报道如下。
注:组间比较, P>0.05
1 临床资料
1.1 一般资料
所有患者均为我院骨伤科门诊病人共60例, 男 (29例) , 女 (31例) 年龄29～72岁, 平均年龄51.11岁, 病程1～9个月, 平均5.40例患者随机分为2组, 治疗组30例, 对照组30例, 2组患者年龄病程性别左右患肩差异无统计学意义, 具有可比性, 见表1。
1.2 诊断标准
(1) 好发于45岁以上中年人; (2) 患者均以肩部病痛为主诉就诊, 否认颈部疾病, 但多有既往颈肩部疼痛和 (或) 有颈椎病部分症状; (3) 有肩关节疼痛、活动障碍和支配肩关节周围的神经功能障碍两者的体征; (4) X线片和 (或) CT等检查:主要呈颈椎病的阳性表现, 而肩关节呈阴性表现; (5) 排除肩部和 (颈部) 其他疾病的患者。
2 治疗方法
治疗组采用丙泊酚静脉麻醉后痛点阻滞联合手法松解, 对照组丙泊酚静脉麻醉后直接行手法松解。
2.1 治疗组
(1) 采用丙泊酚静脉麻醉下痛点封闭联合手法松解, 患者先取坐位暴露患肩, 分别在C5横突, 肩胛上神经, 喙突, 肩峰等附近寻找相应痛点, 用记号笔标记。然后取平卧位吸氧常规监护, 在麻醉科医生的协助下作丙泊酚静脉麻醉。
(2) 静脉麻醉效果达成后即可在标记的痛点行封闭治疗。封闭药物配方0.2%罗哌卡因注射液+曲奈安德20mg共20mL, 在局部消毒后每痛点注射配方药物3～5mL, 注射完毕创可贴覆盖保护。
(3) 痛点注射完毕, 操作者站于床头, 一手固定患肩, 一手托祝患者肘部, 反复环旋肩关节, 幅度由小到大, 将患肢外展90°上举180°, 手摸对侧耳朵, 搭对侧肩膀等, 在松解过程中常常可以听到“咔咔”声, 术后以三角巾将患肢悬挂在胸前固定1d后进行功能锻炼。
2.2 对照组
对照组采用静脉麻醉下手法松解。患者平卧位吸氧常规监护, 由麻醉科医生行丙泊酚静脉麻醉, 静脉麻醉达成后即行手法松解治疗, 术后三角巾将患肢悬挂在胸前固定1d后进行功能锻炼。
3 疗效观察
(1) 肩关节疼痛程度评价采用疼痛视觉模拟评分法 (VisualAn alougueScale, VAS) 观察患者肩关节疼痛程度[1]。无痛:视觉比量表评分0～1 (不包括1) ;轻痛:视觉比量表评分1～4积分1分;中痛:视觉比量表评分4～7分积分2分;重痛:视觉比量表评分>7积分3分。
(2) 肩关节活动度采用Mallet评分对肩部的5个动作进行量化评分[2]。外展:<30°为3分, 30～90°为2分, 90～120°为1分, 120°为0分;中立位外旋:<0°为3分, 0～20°为2分, >20°为1分;手到颈项:不能为3分, “困难”为2分, “较容易”为1分, 正常为0分;手到脊柱:不能为3分, 到S1水平为2分, 到T12为1分, 到T12以上为0分。
(3) 综合疗效评定标准参照《中医病症诊断疗效标准》中肩周炎的疗效标准拟定[3]。临床治愈:临床症状消失, 肩关节功能恢复正常;显效:肩关节疼痛明显减轻, 关节功能明显改善;有效:肩关节疼痛减轻, 功能好转;无效:肩关节疼痛, 功能无改善。
4 统计学处理
所有资料采用SPSS 10.0软件进行统计学处理, 2组患者肩关节疼痛程度的比较, 肩关节活动度的比较采用t检验, 治疗后2组综合疗效的比较采用Wilcoxon秩和检验, 检验水准=0.05。
5 结果
2组患者均于治疗1周后复查, 按上述标准评定疗效, 结果如表2所示, 治疗前2组患者VAS评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后2组患者疼痛度明显减轻 (P<0.05) , 但治疗组较对照组疼痛减轻明显 (P<0.05) 。从表3可以看出, 治疗后2组的肩关节功能活动情况均有明显改善 (P<0.05) , 而治疗组的肩关节活动度改善明显优于对照组。
6 讨论
现代医学认为肩周炎的病因为肩部肌群的炎症、广泛的粘连、疤痕形成, 以及有颈椎综合征的患者由于颈脊神经根受刺激或卡压, 产生肩痛、肌肉痉挛, 长久导致肩关节活动受限和关节粘连。其治疗的关键在于解除疼痛, 彻底松解局部粘连, 恢复关节功能。
单纯采用推拿、手法松解患者疼痛难忍, 在丙泊酚注射的麻醉下手法松解患者术中无紧张情绪, 无痛苦, 不会因恐惧疼痛引起肌肉痉挛抵抗, 从而使得粘连的组织更彻底的松解, 又避免手法松解时所致的肩袖损伤、骨折、脱位的发生。痛点封闭能使药物准确、迅速进入病变部位, 利用皮质激素主要的抗炎、镇痛两方面作用, 使受累部位的炎症渗出减少, 细胞间质水肿减轻, 抑制成纤维细胞增生、胶原沉积, 从而减少疤痕形成, 能使受累部位的炎症渗出减少, 细胞间质水肿减轻, 缓解或消除周围软组织对神经的卡压, 直接起到治疗的目的。而低浓度的局部麻醉药物具有术后镇痛、改善组织血行作用, 且不影响患肢运动, 副作用小, 让患者更容易接受松解手法治疗以及进一步的功能锻炼。
本研究显示, 静脉麻醉下痛点封闭联合手法松解治疗肩关节炎, 在肩关节疼痛的缓解程度, 肩关节活动度, 综合疗效方面均优于单纯静脉麻醉下的手法松解治疗, 值得在临床推广使用。
摘要：目的 观察静脉麻醉下痛点封闭联合手法松解治疗肩关节炎的临床疗效。方法 将60例肩周炎患者随机分为2组, 治疗组30例采用静脉麻醉下痛点封闭联合手法松解治疗, 对照组30例采用静脉麻醉后直接手法松解治疗。观察2组的镇痛效果, 肩关节活动度改善情况及综合疗效。结果 肩关节疼痛程度活动度2组都有改善, 2组综合疗效比较, 治疗组优于对照组 (P<0.05) 。结论 静脉麻醉下痛点封闭联合手法松解治疗肩关节周围炎能全面彻底松解肩关节周围组织粘连, 在减轻疼痛度, 改善活动度上疗效显著。
关键词：肩关节周围炎,颈源性,静脉麻醉,痛点封闭,手法松解
参考文献
[1] 严相默.临床疼痛学[M].延边:延边人民出版社, 1996:57～58.
[2] Narakas AO.Paralytic.disorders of the shoulder girdle[J].Hand Clinic, 1988, 4 (4) :619～632.
[3] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社, 1994:186～187.