肺炎病例范文第1篇
1.1入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论;入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。
1.2疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论;仍不能控制的，八日内完成全院讨论。
1.3门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，报门诊部并组织相关科室进行讨论。
1.4危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论;病情不能控制的要求提请医务科组织全院会诊，医务科组织在24小时内完成院级讨论。 2.死亡病例讨论制度：
2.1凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后一周内进行讨论。
2.2死亡病例讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。
2.3死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
2.4如死亡病例为传染病病例，要在法定的时限内上报院防保科、医务科，一类传染病还要上报院部领导。
3. 凡上述需讨论的病例讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
肺炎病例范文第2篇
危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长：
最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：
患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，
自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ;右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。
护士长：针对该病人有哪些护理诊断? 护士1：该患者的护理诊断如下：
1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险
2、低效型呼吸型态
3、营养失调 低于机体需要量
4、有深静脉导管感染的危险
5、有造瘘口感染的危险
6、有下肢静脉血栓形成的危险
护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施? 护士2：
1、应用气垫床预防。
2、勤翻身，每两小时一次。
3、大小便后及时清理，保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。
护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施? 护士3：
1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。
2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳 嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。
3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。
4、饮食管理 嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。
5、合理使用抗菌药物。
6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：
为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容? 护士4：
1、保持深静脉置管固定，以免脱出。
2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成;避免导管扭曲、打折。
3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。
4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽;肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。
护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施?
护士5：
1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。
2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。
3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口 周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。
护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理? 护士6：
1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。
2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。
3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。
护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施?
护士7：
1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。
2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。
4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。
护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施?。 神经内科护士长：
1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以 防跌伤。
2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。
3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板(或临时用手帕卷成条等物替代)塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。
4、吸氧，必要时加大氧流量。
5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。
6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。
泌尿外科护士长：
1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。
2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。
3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造 瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。 胸心血管外科护士长：
长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出， 容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。
腹式呼吸：
1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。
2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。
3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。
循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。
4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。 ICU护士长：
1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用
0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。
2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气
管插管被过度插入或被拔出。
3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽 出。
骨科护士长：
高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：(1)肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。(2)肘关节：屈曲 90°。(3)腕关节：背屈20°～30°。(4)髋关节：前屈 15°～20°，外展10°～20°，
外旋5°～10°。(5)膝关节：屈曲5°～10°或伸直180°。(6)踝关节：根据情况可屈曲5°～10°。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。
1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3次，每次20～30次。
2、踝关节的功能锻炼 ，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。
胸心血管外科护士长：
假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷;嘱 9
病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞;嘱病人戒烟及避免被动吸烟。 肿瘤科护士长：
1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。
2、置管处要定时换药，避免感染。
3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。
4、正确的冲封管，避免导管堵塞。
5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。 护理部主任：
肺炎病例范文第3篇
住院号 7040198
入院日期 ：2007年4月10日 主诉 ： 反复发热20天，双下肢皮疹 3天
现病史 ：入院前20天受凉后出现发热，咽部不适感，体温最高达40.3℃，以午后及夜间为甚，伴头晕，无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗，不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿痛，无全身关节疼痛，不伴胸痛及牙龈出血，在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降，未作特殊检查，后上述症状反复，体温波动在38.3-40℃之间，院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药(具体用量不详)等。5天前在隆昌县人民医院住院治疗，查各项生化指标均正常，B超正常，3天前服中药后出现双下肢散在皮疹，压之褪色，无搔痒。发病以
来体重下降5斤左右。
既往史及其他：“乙肝”及献血史，平素易感冒发热，从事缉毒工作，无冶游史，无吸毒史，母亲死于“腰椎结核?”，父亲死于“胰腺癌”。
查体 ：T 37.2 P 94次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神清，体瘦，步入病房，自动体位，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺(-)，腹部无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，双下肢不肿，
神经系统检查阴性。
辅助检查 ：
4月10日 血常规 WBC 11.05×109/L ， N70.74%, Hb132g/L , PLT 171×109/L 4月10日 肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白，C3,C4 正常，乙肝“小三阳” ，
二便常规均正常，
4月11日 抗O、类风湿因子均阴性，SR 23mm/h
4月11日 自身抗体谱 均阴性 ;
4月11日 疟原虫 阴性
4月11日 丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性
4月10日 X片、心电图 均正常
4月11日 腹部B超 未见异常 4月12日 颅脑 及胸部CT未见明显异常
4月13日 血常规 WBC 8.79×109/L, N72.14%, Hb120g/L, PLT 124×109/L
4月13日 血培养：阴性
4月17日 血常规 WBC 6.70×109/L, N67.64%,HB 114g/L,PLT 178×109/L 4月17日 全身骨扫描：全身骨显像未见异常 4月18日 颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 阴性
4月19日 骨髓穿刺“感染骨髓炎?” (骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞。)
骨髓培养：七天无细菌生长
4月23日 结核抗体：阳性(金标法，上海奥普公司试剂盒)
4月23日 ANCA结果待回
治疗经过 ：
1.抗感染：头孢他定3.0 静滴 QD(10/4—13/4)，头孢呋辛3.0 静滴 QD(14/4—17/4)
乳酸左氧氟沙星0.3 静滴 QD(10/4 —17/4) 2.补液支持：肌苷 静滴 QD(10/4—19/4)
3.中医药：按温病辨证
10/4—19/4体温波动于37.5-40.0℃之间，体温波动曲线最高超过2℃，多次发现体温下午4时最高，不用退热药体温可自行下降。
19/4开始停用所有静脉用药。
20/4—23/4体温波动于36.4-38.5℃之间 拟诊：1.肺外结核?2.感染后变态反应?3.恶性淋巴瘤?
讨论目的 ： 1.明确诊断
2.结合结核抗体阳性，可否考虑肺外结核，给予抗痨试疗?
请各位多提宝贵意见
不知患者对激素是否敏感?用激素体温下降是否明显?需考虑淋巴瘤，是否能取到浅表淋巴结行淋巴结活检，另外最好骨髓穿刺的同时能行骨髓活检。
因为不能排除肺外结核，故未用激素。患者发热时体温可自行下降。
诊断中考虑了淋巴瘤，查体及颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 未发现异常，胸部CT未见纵隔淋巴结，可惜没腹部CT。没有行骨髓活检。
该病例特点：
1、青壮年男性，乙肝病史
2、反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降
3、PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛
及搔痒，其他无特殊
4、 WBC 11.05×109/L; 结核抗体：阳性;骨髓穿刺骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞;其他检查无特殊
5、抗感染治疗后，效果不佳，20/4—23/4体温波动于36.4-38.5℃之间
诊断：
1、结核。 依据：青壮年男性，乙肝病史;反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降;结核抗体：阳性;抗感染治疗后，效果不佳，现在体温波动于36.4-38.5℃之间。必要时建议
经验性抗TB治疗，停用中医药观察。
2、血液系统疾病 ：注意恶组和嗜血细胞综合征。依据：反复发热;PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹;骨髓穿刺结果。建议复查骨穿，
同时血涂片。
3、特殊病毒感染。发热，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，其他无特殊体征。完善检查，如肥达氏反应。
建议，将胸片和CT上传
不能完全排除肺外结核，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面高度怀疑是结核引起的溃疡面，
可以做活检确诊。
另外，抗炎效果不佳，结核抗体阳性也支持结核。
当然，还合并细菌感染，血液常规和骨髓穿刺可支持。建议继续查痰涂片，痰培养+药敏，如体温大于38度，抽血培养+药敏。加大抗炎力度，注意覆盖厌氧菌，查PCT-Q,白血病碱性磷酸酶，C反应蛋白以确定是否发热与感染有关。
继续复查骨穿及血涂片以排除血液系统疾病。
可加用抗病毒药物试验治疗。
谢谢各位大侠。
我们请了上海华山医院的两位专家会诊。感染科意见：结核不考虑(原因是结核抗体的假阳性高，无参考价值);考虑感染后变态反应?建议短期激素治疗。不完全除外恶性淋巴瘤。风湿免疫科意见：肺外结核?建议抗痨试疗。我科暂未对患者进行特殊治疗。 我查阅文献，对结核抗体的临床价值争论较多，基本持否定态度。我院采用的的是金标法，上海奥普公司试剂，检验科主任认为特异性和敏感性高。内科学(5版)讲到：“患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时，用酶联免疫吸附试验检出血清中特异性抗体，可能对肺
外结核的诊断提供参考。”
fgh2005友：患者入院后数天咽部隐窝白色溃疡面已愈合，双下肢皮疹已逐渐消散。当时也考虑了伤寒，但我们这儿已不做肥达氏反应。
可考虑变应性亚败血症(成人still综合症)建议短期激素治疗。
支持变应性亚败血症。
变应性亚败血症(亚败)即斯蒂尔(Still)病，是病因不明的疾病，可能与感染性变态反应有关。起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热;反复出现一过性皮疹;游走性关节痛及淋巴结肿大，肝脾肿大;周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性;抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。 。本病多见于年轻人，以儿童为多见。
[病因]
病因不明，可能与感染所致变态反应有关，HLA-B
17、HLA-B
18、DR27人群发病率增高。
[诊断]
本病诊断主要依据临床特点，由于本病尚无特异性诊断方法，只有排除其它疾病后才能肯定诊断。本病常应与败血症、风湿热、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎，少年类风湿关节炎等疾病相鉴别。
(一)临床表现
1、发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有1—2次高峰，可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热退后活动自如。
2、皮疹：为一过性，高热时出现，热退后消失，常呈红斑样或橙红色斑丘疹，也可出现多形性等皮疹。
3、关节炎或关节痛：表现为多关节或单关节炎，发热时重，热退后减轻或缓解。
4、肝、脾和淋巴结肿大，淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。
5、其他：约1/3患者咽痛，浆膜炎(心包炎、胸膜炎)。
(二)实验室检查
1、白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，核左移。轻中度贫血。
2、血沉明显增快。
3、高丙球蛋白血症，C反应蛋白增高。
4、血清抗核抗体、类风湿因子阴性。
5、血细菌培养阴性。
6、骨髓象常提示感染等骨髓象。
(三)诊断标准
1992年日本成人Still病研究委员会诊断标准：
1、主要指标：①发热≥39℃，并持续1周以上。②关节痛持续2周以上。③典型皮疹。④白细胞增高≥10×109/L，包括N≥80%。
2、次要指标：①咽痛。②淋巴结和(或)脾大。③肝功异常。④RF(-)和ANA(+)。
3、排除：①感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症)。②恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤、白血病)。③其他风湿病。
以上指标中符合5项或更多，且其中有2项以上为主要指标就可诊断Still病。 如何治疗：
[治疗]
1、糖皮质激素：泼尼松1mg/(kg·d)，症状改善后，逐渐减量，总疗程不宜超过6个月。减量过程中可加用非甾体类药物巩固疗效。疗效不佳时可采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。
2、非甾体类抗炎药：如萘普生、消炎痛等。
3、慢作用抗风湿药：病情长期控制不佳，糖皮质激素疗效不好，近年来也有人应用细胞毒类等其他药物治疗，但效果却不尽人意，如甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等。
4、中医对本病的认识，一是认为本病属“温病”范畴。二是认为本病应归属“痹症”、“厉节风”的范畴。其临床分型也并非固定不变，常常是热盛时处气营两燔之势，热降之后呈气阴两虚之象，故在治疗时必须顾及祛邪，调正阴阳两方面。
[预后]
多数预后良好，有自愈倾向，极少数预后不良。 变应性亚败血症本身也是一种排除诊断的疾病，与感染性发热的主要区别在于找不到可很好解释发热的感染灶。至于结核抗体阳性并非结核确诊依据，且存在假阳性和假阳性可能，建议复查。
肺炎病例范文第4篇
吕：脓毒血症、化脓性心包炎、金黄色葡萄球菌肺炎患者，诊断明确。患者心包引流液减少，脓液较前稀薄，血常规示血象好转，血培养、心包积液培养、痰培养均为金黄色葡萄球菌，药敏示万古霉素为敏感药，抗生素选择正确且有效，目前仍有发热，考虑疗程不够，继续原抗生素巩固抗感染，并复查血培养、心包引流液培养及痰培养，及时根据培养结果调整抗生素。
吴：金黄色葡萄球菌患者，合并脓毒血症、化脓性心包炎。化脓性心包炎为严重并发症，致死率高。大量心包积液发现后马上行心包置管引流术，治疗及时有效。患者心包引流液每天约200-400ml，引流液浓稠，时间超过1周，考虑引流不彻底，警惕包裹性积脓、分房脓肿可能。建议心包切开引流、充分冲洗，但我院缺乏相关专科(心外科)，建议请上级医院专科医生会诊，必要时转院。 游：中年糖尿病患者，目前存在金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎，基础疾病为高血压病、糖尿病，诊断明确。根据血培养、心包引流液培养、痰培养结果，选用万古霉素抗感染是正确、积极的。目前患者热峰超过之前，考虑合并其它感染，例如厌氧菌、革兰氏阴性杆菌，同意加用泰能联合抗感染。患者感染重，病程长，结合复查血常规考虑治疗有效，继续原抗生素抗 感染。若仍发热，且热峰仍高，建议加用抗真菌药。此类患者营养支持非常重要，尽可能加用丙种球蛋白、人血白蛋白。化脓性心包炎发病率少，缺乏经验，建议请拥有心外科的上级医院专科医生会诊。
蓓：同意主管医生目前诊断，治疗是及时正确的。患者感染严重，目前仍反复发热，考虑存在混合感染，支持万古霉素联合泰能广谱强力抗致病菌。患者全身一般情况差，警惕泌尿系感染、菌群失调等可能。若使用二联抗生素足疗程后仍有发热，考虑合并真菌感染，有指征使用抗真菌药物。复查床边胸片示肺内感染增多，右肺呈白色一片，注意合并脓胸可能，建议胸部CT进一步检查;且心影增大，较前无明显改善，考虑心包引流不彻底，建议请外科会诊，考虑是否行心包 切开引流。针对脓肿病变，引流最重要。
霍：中年糖尿病、高血压患者，出现金黄色葡萄球菌肺炎合并脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血症、电解质紊乱，诊断明确。从血培养、心包引流液培养、痰培养结果反馈，万古霉素为敏感药，治疗及时有效，但复查胸片示肺内病灶增多，仍有发热，考虑与存在混合感染、心包仍有积脓有关。故予加用泰能联合抗感染。指示多次留取血培养、心包引流液培养、痰培养，及时根据痰培养结果调整抗生素，多与检验科细菌室工作人员联系，若心包引流液及血培养有多种致病菌生长均应都培养，并完善胸部CT。患者心包引流液虽较前减少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性积脓或分房脓肿，建议请心外科会诊，指导是否行心包切开引流术。患者病情危重，存在致命性并发症，预后不佳，指示再次与其家属交代病情及预后，必要时转院治疗。
肺炎病例范文第5篇
1、什么是布鲁氏杆菌病?
布鲁氏杆菌病(简称布病)是由布鲁氏杆菌引起的人畜共患传染病，是国家法定的乙类传染病。家畜患病后常常出现流产、死胎、不孕。人患病后主要表现为发烧、乏力、多汗、肌肉及关节疼痛等。由于该病与其它疾病症状有相似之处，部分患者常因误诊、误治或不及时治疗易形成慢性化，导致严重后遗症,造成终身残疾，丧失劳动生活能力或死亡。
2、布病的主要传染源是什么?
主要传染源是患布病的家畜以及患布病的啮齿类动物，如羊、牛、猪等。目前，在我省以羊、牛为主要传染源。
3、布病的高危人群有哪些?
从事家畜放牧、饲养、贩运、屠宰、肉制品销售、皮毛加工、乳制品加工、兽医等职业人群均为布病的高危人群。人与人之间不传染。
4、布病的传播途径是什么?
(1)经皮肤粘膜接触感染：是人间布病的主要传播途径，可因直接接触病畜的流产物、乳、肉、内脏、皮毛等污染物，或间接接触被病畜污染的水源、土壤、草场、工具等而感染。
(2)经消化道感染：主要是食入被污染的水或食物，经口腔、食道粘膜进入体内而感染。如吃生拌或未经煮熟的肉类，不洗手直接拿食物吃等。
(3)经呼吸道感染：人吸入了被布鲁氏杆菌污染的飞沫、尘埃等而感染。如皮毛加工、饲养放牧、打扫畜圈卫生等。
5、怎样预防布病?
(1)检疫发现病畜、隔离病畜以及进行畜群免疫接种是预防布病发生的的根本措施。病畜及时扑杀、无害化处理。
(2)从事牛羊接生、屠宰，清理圈舍和加工皮毛等过程中要做好个人防护，戴口罩、手套，穿工作服、胶靴等，工作后应对场所、防护品和手进行消毒处理。严禁赤手接触家畜流产物、皮毛、肉制品等。
(3) 定期对圈舍、挤奶厅(室)、产羔(犊)室及屠宰等场所进行消毒，对牲畜流产物、胎盘、流产羔(犊)等要无害化处理后深埋。流产胎儿和羊水污染的场地，用10%石灰乳或20%漂白粉浸透垫草和地面。
(4)注意个人卫生，勤洗手，不喝生水、不食生拌或未经煮熟的肉类。
(5)一旦出现发热、乏力、多汗、肌肉及关节酸痛等症状，应及时到医院就诊，以免耽误治疗。
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肺炎病例范文第6篇
一般记录
要
求
与
普
通
外
科
相
同
。
泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。
1.排尿异常 ①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录;日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。 2.尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。
3.尿成分异常(1)血尿 注意诱发因素及持续时间;血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿;血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末;血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何;如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。(2)尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。(3)尿石 注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。
4、疼痛 注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。
5.肿物 发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。
6.肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。
7.生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。
8.高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。
9.肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。
10.畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。
(二)体格检查 在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查： 1.肾区检查
(1)视诊 是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。
(2)触诊 有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节 。如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。
(3)叩诊 肋脊角有无叩击痛。
(4)听诊 剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。 2.输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。 3.膀胱区检查
(1)视诊 下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。
(2)触诊 耻骨上区有无压痛。如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。
(3)叩诊 是否为实音。 4.外生殖器检查
(1)阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。
(2)阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。
(3)女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。
(4)阴囊内容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管;阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳;睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节 、压痛;精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛;皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。
5.前列腺及精囊检查 检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。 注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时，须防发生虚脱。
6.肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：
(1)观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。 (2)有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。
(3)检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。