个案服务需求问卷范文第1篇
您好：
感谢您对计划生育工作的支持与合作，为了更好的为您和您的家人提供
相关服务，想向您了解一些情况，请您配合我们填写问卷，我们对您个人的调查结果严格保密，感谢您的参与和配合!
社区名称：_______
调 查 员：_______
填表时请您在相应的选项上画圈，或在空格处填写相应的文字。
调查表填写日期：年月日
一、调查对象及其配偶基本信息
1.您的年龄:
1:18-29岁2:30-39岁3:40-49岁4:50岁以上
2.您的性别：
1:男2:女
3.您的学历：
1:小学及以下2:初中3:高中/中专4:大专/大学5：硕士及以上
4.您的户口性质：
1:本市户籍人口2:流动人口3:其他
5.您的职业：
1:工人2:农民3:教师4:行政干部/公务员/企、事业职员
5:医务人员6:科技工作者7:个体/经商8:家务/待业人员9:其他
6.配偶的年龄：(此项未婚者不填写)
1:18-29岁2:30-39岁3:40-49岁4:50岁以上
(没有选择“6”者跳过第7--10项，继续填写第11项)
7.配偶的学历：
1:小学及以下2:初中3:高中/中专4:大专/大学5：硕士及以上
8.配偶的户口性质：
1:本市户籍人口2:流动人口3:其他
9.配偶职业：
1:工人2:农民3:教师4:行政干部/公务员/企、事业职员
5:医务人员6:科技工作者7:个体/经商8:家务/待业人员9:其他
10.您和您的配偶的兴趣、爱好有哪些?
1:书画2:舞蹈3:唱歌4:手工5:球类运动6:扑克、麻将
11.您和您的配偶有哪些特长?
二、关于社区工作
12.您希望获得哪些方面的计划生育相关知识?(可多选)
1:青春期知识 、青春期的教育2:新婚期知识
3:优生优育知识4:避孕节育知识
5:更年期知识6:男性健康知识
7:预防艾滋病知识8:心理健康知识
9:实用生活生产技术10:其他
13.您希望通过以下哪种形式得到社居委的宣传服务呢?(可多选)
1:参加健康讲座(“社区健康生育快乐园”)
2:接收优生优育知识的宣传页、宣传光盘
3:社区计生工作者入户走访
4:参加计生部门开展的其他宣传活动
5: 面对面咨询6:阅读有关书籍
7:观看影像资料8:其他
14.目前计划生育部门提供的宣传服务内容能否满足您的需要?
1:能满足2:基本能满足3:不能满足
15.您是否愿意参加地区组织的生殖健康检查?
1:愿意2:不愿意3:无所谓
16.您认为你居住地社居委计划生育工作人员服务态度如何?
1:好2:较好3:一般4:很差
17.您觉得多长时间接受一次社居委的服务比较合适?
1:半年一次2:三个月一次3:两个月一次4:一个月一次5:根据需要不定期培训
18.您听说过避孕节育知情选择吗?
1:听说过，知道内容2:听说过，但不知道内容3:没听说过
19.您所了解的避孕措施有哪些?(可多选)
1:口服避孕药2:宫内节育器(放环)
3:注射避孕针4:紧急避孕药
5:安全期6:哺乳期
7:女性输卵管结扎8:女性皮下埋植
9:女性用阴道避孕隔膜10:女性输卵管药物粘堵
11:男用避孕套12:体外排精
13:男性输精管结扎14:男性可复性栓塞
20.您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具?(如选择“不能”请跳过第
21、22项，继续填写第23项)
1:能2:不能
21.您通过何种途径获得避孕药具?
1:计生人员送药具上门2:到社区/计生卫生服务站免费领取3:到药具零售点购买4:其他
22.您知道在庐阳区的哪些地方可以领到免费的避孕药具?(可多选) 1:区计生服务中心2:社区居委会
3:社区卫生中心(站)4:街道服务大厅
5:规范市场6:社区单位
7:有妇科门诊的医院8:自助发放机
23.您愿意参加社居委组织的哪个兴趣活动班?
1：书画轩2：活力运动3：健康棋牌4：激情高歌5：其他
24、您愿意成为社区义工吗?愿意发挥自己的特长组织社区活动吗?
1:愿意2:不愿意3:无所谓
四、流动人口其他服务
24.您是否知道流动人口婚育证明的办理对象?
1:知道2:知道一点3:不知道
25.您是否知道流入人口育龄夫妻生育第一个子女的，可以在现居住地街道办事处办理生殖保健服务证?
1:知道2:知道一点3:不知道
26.您是否知道流入人口孕环检对象每季度的孕检可以在居住地社居委免费参加检查，并由社居委发送孕检通报回您的户籍地计生部门吗? 1:知道2:知道一点3:不知道
27.您每季度的孕环检检查是回户籍地还是在现居住的社居委进行? ------------
28.您对社居委的服务管理工作有什么具体的建议和要求?
个案服务需求问卷范文第2篇
尊敬的友人，您好!文秘专业作为传统的人文类基础性的专业，随着市场经济的迅速发展，整个社会对文秘人才的需求情况正在发生着深刻的变化。我们是XXXXX学生，为了解北京地区文秘专业人才的需求情况，特此向您做调查，希望您能参加此次的问卷调查活动。谢谢您的合作!
1.您的性别是：
A. 男 B. 女
2.贵公司的单位类型是(
)
A、国家机关
B、民营企业
C、外资企业
D、其他
4.您认为文秘人才的学历层次应为(
)
A. 中专
B. 大专
C. 本科
D. 研究生以上
5.贵公司对文秘人员的需求量是(
)
A. 5人以上
B. 3~4人
C. 1~2人
D. 不需要
6.贵公司文秘人员的薪资大概是(
)
A、1000~2000元
B、2000~3000元
C、3000~4000元
D、4000元以上 7.您对文秘工作认识的理解是(
)
A. 领导决策及工作的辅助人员
B. 领导的“活闹钟”安排各种事物及行程
C. 文件资料及档案的收集整理
D. 各种杂事都要负责
E. 其他
8.您认为现在社会对文秘工作者的知识结构要求有(
)【多选】
A. 公文写作
B. 外语尤其英语水平
C. 计算机水平 D. 办公室事务管理知识
E. 商务知识
F. 法律知识
G. 会计知识
H. 其他_________ 9.您认为现在社会对文秘工作者的能力要求有哪些(
)【多选】 A. 语言表达能力
B. 人际沟通能力
C. 应变能力
D. 实践能力
E. 文字表达能力
F. 其他
10.如果您认为有必要招聘，那什么样的秘书是您首选的是(
)
A. 技术型秘书
B. 创新型秘书
C. 应用型秘书
D. 复合型秘书
11.您认为文秘工作的前景如何(
)
A. 非常好
B. 好
C. 一般
D. 不好
E. 非常不好
12.您觉得秘书综合素质中哪一样是最该重视的(
)
A. 学历
B. 思想道德素质
C. 文化素质、心理素质
D. 团队协作沟通能力
个案服务需求问卷范文第3篇
1、在日常的生活和学习中，你觉得让你的孩子产生烦恼和困惑的事情有哪些?(请尽可能列得全面一些)
2、如果开设心理健康课，你觉得应该给你的孩子所在年级讲授哪些方面的知识和内容?
个案服务需求问卷范文第4篇
尊敬的同学：您好!
我们正在进行大学生旅游市场需求调查，希望得到您的参与。涉及您隐私的地方，我们将予以保密。对于您的支持与帮助，我们表示由衷的感谢!
南京工业职业技术学院旅游管理专业
1.您的学校：________________________________
2.性别：(1)男(2)女
3.文化程度：(1)大专(2)本科(3)硕士(4)博士
4.年级：(1)一年级(2)二年级(3)三年级(4)四年级
5.您的专业：
6.您是否喜欢旅游：
(1)比较喜欢 (3)非常喜欢 (4)无所谓 (5)比较不喜欢(5)很不喜欢
7.您对大学生旅游的态度是：
(1)增长见识，应该提倡(2)放松身心，应该提倡 (3)浪费时间，不应提倡 (4)浪费金钱，不应提倡 (5)其他，
8.您在大学期间出游的次数是：
(1)0次(2)1次(3)2-3次(4)4-6次(5)6次以上
9. 您外出旅游的时间一般是：
(1)周末 (2)寒暑假(3)7天长假(4)3天小长假(5)其他时间
10. 您外出旅游的主要方式是：
11.您外出旅游时的同伴是：
(1)家人(2)同学 (3)朋友 (4)情侣 (5)其它，如
12.您外出旅游的目的是：
(1)开拓视野，增长知识(2)释放压力，放松身心 (3)增进感情，结交朋友 (4)购买物品，品尝美食 (5)其它，如
13.您外出旅游选择的交通工具是：
(1)公共汽车(2)火车 (3)飞机 (4)自驾车 (5)其它，如
14.您外出旅游选择的旅游目的地是：
(1)自然生态旅游地(2)历史文化旅游地 (3)主题乐园 (4)现代都市(5)红色旅游地 (6)其它，如
15.您外出旅游的停留天数是：
(1)1天(2)2天 (3)3-5天 (4)5-7天(5)7天以上
16.您一次外出旅游的总花费大约是：
(1)100元以下 (2)101—200元 (3)201—300元(4)301—500元(5)501—1000元(6)1000以上
17.您一年中外出旅游的次数是：
(1)无(2)1次(3)2-3次(4)4—5次(5)5次以上
18.您的旅游经费来源是：
(1)父母额外给予 (2)平时省吃俭用 (3)奖学金 (4)兼职打工 (5)其他
19.您了解旅游信息的渠道是：
个案服务需求问卷范文第5篇
日期：年月日
姓 名：部 门 :职 务:
电 话：传真:E-mail :
请选择您或公司最感兴趣的项目，以打√表示，每类题目均可以复选。
★ 您目前最关心的培训主题是关于哪个方面的，或您对哪些培训最感兴趣?
一、经营管理
1.企业发展战略2.企业文化建设3.企业收购和兼并4.员工持股计划
5.中高管理层观念转变(经营管理、人事、营销)6.电子商务发展策略
7.投资分析和决策8.企业资本运营和风险分析9.制度创新10.战略人力资源管理
11.第五层次开发—企业中高层管理人员管理潜能开发12.企业信息化管理
13. 其他(请注明,可列出多项)
二、个人发展和管理技能
1.目标管理与员工激励2.人际关系及沟通技巧3.时间管理4.压力管理
5.团队建设6.项目管理7.创造性思考8.会议主持艺术9.领导力提升
10.授权的艺术11.直线经理人的人力资源管理技能培训12.解决问题能力
13.职业经理人修炼14. 员工指导技巧15.商务礼仪
16.其他(请注明,可列出多项)
三、市场营销
1.专业销售技巧2.关键客户销售和管理3.客户关系管理(CRM)
4.谈判技巧5.销售渠道设计与管理6.市场开拓和管理7.销售价格管理
8.品牌管理9.客户信用调查和分析10.顾客满意服务
11.顾客抱怨与投诉处理技巧12.营销管理13.战略营销
13.其他(请注明,可列出多项)
★ 您希望的课程培训方式是：
★ 您希望通过培训达到什么目的?
1.提高管理技能2.更新观念3.增加知识4.解决问题
5.提高业绩6.鼓舞士气7.员工职业发展8.增强企业凝聚力
9.其他(请注明)
★ 您会选择哪些培训讲师?
1.专职培训师 ( 本地 港台 国外 )
2.专家学者3.知名人士4.官员领导5.知名公司的资深人士6.大学教师
7.其他(请注明)
★ 您希望将培训安排在每月什么时间?
1.上旬2.中旬3.下旬4.无所谓
★ 您希望将培训安排在每周什么时间?
1.周
六、周日2.工作日3.其他节假日
★ 您希望每次培训的天数是：
1.一天2.两天3.两天至一周4.一周以上
★ 请列举出一些您知道的觉得不错的培训机构和讲师：
1.机构名称：(1)(2)(3)
个案服务需求问卷范文第6篇
请将符合您个人实际情况的选项字母标号填在题后括号内。除特殊指定题目外，其它各题只需选一项。填写请勿漏项。
(一)培训内容需求调查
1. 您以前参加过的新课程培训是( )组织的培训。
A.省级 B.市级 C.区县 D. 学校
2. 您参加骨干教师培训的主要目的是( )
A.学习新的教育理念，掌握新的教育教学理论、方法
B.作为一种自我完善与发展的途径
C.专业知识的拓展与更新
D.为了评优评职称
E.服从上级安排
3.您认为一名骨干教师的素质应突出表现在什么方面(请按重要程度排序)：( )(本题为多选)
A.教学水平 B.职业道德 C.科研能力 D.班主任工作
4. 您认为在新课程实施中遇到的最大的困惑或问题是：( )
A.教学设计 B.教学行为转变 C.教学评价 D.课程资源整合与开发 E.研究性学习
5.您所在学校新课程校本培训进行的内容有: ( )(本题为多选)
A.教育观念 B.教学策略 C.角色转变 D.教育评价 E.课程开发
6.在应对新课程的挑战中，您认为最关键的品质是：()
A.对教学有兴趣和热爱 B.人格等综合素质
C.健康而有活力 D. 能与人合作
E.教育智慧 F.乐观和有幽默感
G.良好的工作习惯 H.广泛的工作兴趣
7.您认为实施新课程的首要素质是：( )
A.敬业精神 B.教学能力
C.学科专业知识 D. 教科研能力
8.您认为自己目前比较欠缺的知识有哪些?( )
A.信息技术、多媒体和课程整合应用知识
B.对课程改革、新课程标准、新教材的理解
C.人文方面的知识
D.课程与教学论知识
9.您在教育教学中最需要哪方面的知识:( )
A.专业学科知识 B.德育及心理健康教育的理论 C.教育科研方法 D.教师的职业道德规范 E.新课程标准的解读
10.在“教育教学专业能力”方面，您认为骨干教师目前较欠缺的方面是:( )(本题为多选，最多选四项，并按需求程度排序)
A.应用现代教育信息技术教学的能力
B.课程资源开发能力
C.教学科研能力
D.运用现代教育教学评价能力
E.课堂教学过程的组织与监控能力
F.课堂教学话动的实施能力
G.教学话动的设计能力
H.教学反思能力
11.您认为目前骨干教师教研培训急需的专题内容是: ( )
A.课标解读 B.教材分析 C.教学设计 D.教学智慧
6. 您认为在知识与能力方面，骨干教师培训的内容应侧重于：( )
A.以知识培训为主 B.以技能培训为主 C.技能培训与知识培训并重
12. 您认为在教师岗位大练兵活动中骨干教师应重点修练哪些方面的能力：( )(本题为多选，最多可选四项，并按重要程度排序)
A.校本课程开发能力 B.班主任工作能力 C.教育科研能力 D.提升教育智慧能力 E.教学诊断能力 F.提出改进意见能力 G.组织教师群体集体攻关能力 H.总结与传播教育教学经验能力
13. 您认为骨干教师通识培训课程模块应由哪些部分组成更合理：( )(本题为多选，最多选3项，并按需求程度排序)
A.政治思想教育 B.师德修养 C.现代教育理论 D.学科前沿知识与综合性知识 E.教育教学研究 F.现代教育技术 G.教育科研
14.您最喜欢的骨干教师个性化培训专题是:( )
A.当代教育思潮 B.有效教学 C.教师心理调试与学生心理健康教育 D.英特尔未来教育培训 E.教育叙事研究 F.校园文化建设 G. 教育智慧 H. 行动研究 I. 案例研究
15. 您在教学中亟待提高的能力是：( )
A.多媒体、信息网络的应用能力
B.教育科研和论文写作能力
C.科学的教育方法和创新教育能力
D.分析处理学内容、整合课程教材的能力
E. 设计教学模式、实施教学方案的能力
F. 校本课程开发能力
16.您认为目前骨干教师在教育教学中存在的主要问题是： ( )
A.教育观念陈旧 B.知识结构狭窄 C.教学方法单一
D.教研意识、能力薄弱 E.缺乏专家引领
17.您认为影响骨干教师职业倦怠的形成与发展的主要因素是：( )
A.家庭生活压力 B.受升学率所迫 C.工作时间较长，放学后一般加班 D.社会对高中教育期望值太大 E.教学任务重
18.您认为制约骨干专业发展的主要原因是：()
A.没有充足的时间，
B.缺乏良好的环境,
C.缺乏专业指导。
(二)培训方式需求调查
19.您所在学校校本培训采用的方式是:( )
A.专题讲座 B.个人自修 C.团队研讨 D.网络论坛
20.您认为目前适合于骨干教师培训的人员组织形式主要是:( )
A.全员集中培训 B.远程培训 C.分学段培训 D.校本培训 E.专家进行个别指导
21.您认为目前适合于骨干教师培训的教学内容组织形式主要是: ( )
A.案例分析 B.经验交流 C.专家讲座 D.教学示范
E.校本教研
22.您认为通过教育教学实践活动来提高骨干教师专业能力的有效途径是：( )
A.观摩教学(听课、观课、议课) B.上示范课 C.课题研究 D.名师引领
23.您认为骨干教师培训中最适合的教学方法应该是:( )
A.系统讲授 B.专题讨论 C.观摩教学 D.课题研究
E.读书指导
24.您认为骨干教师培训中的工学矛盾应如何解决：()
A.占用假期 B. 校本为主 C. 依托远程 D. 名师导学 E. 自学为主
25.骨干教师培训采用“走进高校”(如进入华东师范大学或者北京师范大学进行集中学习)的方式进行高级研修，你是否自愿参加：
( )
A.是 B.否
26.本次骨干教师培训采用外出教育考察的形式，如到山东省茌平市杜新郎口中学考察，你是否自愿参加：( )
A.是 B.否
(三)对培训机构、培训者的需求调查
27.您认为骨干教师培训在学员管理方面应采用何种方式? ( )
A.小班制 B.不分班 C.分不分班都可
28.您认为对骨干教师培训进行考核评价的方式主要是: ( )(本题为多选，最多选三项)
A.对通识知识的检测 B.对教育学、心理学知识在学科教学中运用能力的考核 C.提交经验论文 D.上一堂汇报课 E.建立教师专业发展档案
29.您认为目前骨干教师培训的机构存在的主要问题:( )(本题为多选，最多选三项)
A.培训内容缺乏针对性 B.培训目标缺乏对新课程改革进行有效指导 C.培训方法陈旧 D.培训管理不严格 E.培训基地缺乏现代化教学手段( )
30.您认为最合适担任骨干教师培训的授课教师应该是:( )
A.培训机构的专职教师 B.中小学学科带头人 C.教育教学专家 D.教学研究人员 E.教学管理者
31.您认为担任骨干教师培训的授课教师最需要的素质是:( )A.敬业精神 B.对骨干教师的人文关怀 C.对专业学科的
前沿知识了解 D.新课程理念 E.丰富的学科教学经验