整体护理论文范文第1篇
关键词：建筑工程; 项目管理; 整体效果
一、前言
从建筑工程的实际开展来看，项目管理是提高建筑工程建设有效性的重要手段。只有对项目管理引起足够的重视，提高项目管理质量，才能达到提升建筑工程管理水平的目的。基于这一考虑，在建筑工程中，应对项目管理的目的和作用有全面正确的认识，应认真分析项目管理在建筑工程中的作用，积极开展项目管理，满足建筑工程的实际需要。为此，我应正确分析建筑工程项目管理的积极作用，根据项目管理存在的问题，制定相应的解决措施，满足建筑工程管理的现实要求，保证建筑工程管理质量的全面提高。
二、建筑工程项目管理的现状及存在的问题
从目前建筑工程的施工过程来看，项目管理的作用得到了初步的认可，项目管理工作得到了开展，项目管理机构和项目管理制度正在逐步完善。但是考虑到项目管理的难度及复杂性，目前建筑工程的项目管理距离预期目标还有一段距离。经过分析可知，建筑工程项目管理的问题主要表现在以下几个方面：
1 、项目管理观念滞后
我国刚完成从计划经济向市场经济转变不久，一些施工企业经营者对项目管理的认识不深，观念滞后，
许多施工企业甚至还未建立起项目管理的概念，对于项目管理缺乏必要的认识，在建筑施工中没有有效开展项目管理工作，导致项目管理的作用和效果大打折扣。考虑到建筑工程管理实际，施工单位要想提高工程管理质量，就要对项目管理的概念有正确的认识，应及时更新项目管理理念。
2、 项目管理不规范
缺乏高质量的管理人员 企业的规章制度不健全，管理手段落后，企业与项目的职责、权限不清，导致经营监控不到位，常使得某些个人获得大量利益而牺牲了企业的整体利益。
从建筑工程项目管理实际来看，目前建筑工程的项目管理还不够规范，在项目管理制度、人员和管理手段上还比较欠缺，导致了项目管理在实际实施中难以发挥预期作用，降低了项目管理的整体效果，制约了建筑工程管理的发展。为此，应从规范项目管理的角度出发，提高项目管理的整体效果。
3、 项目管理制度不健全
目前很多施工企业的财务制度不健全，施工企业控制了项目管理机构的财权，但由于施工企业大多具有点多线长、高度分散的特点，难以准确预料，导致了施工单位的项目管理未得到有效开展，影响了建筑工程的管理质量。从这一角度来看，项目管理制度不健全的问题，已经成为危害建筑工程项目管理质量的重要因素。为此，我们应从制度建设入手，从建筑工程的项目管理实际出发，建立完善的项目管理制度，满足项目管理需要。
4 、项目部职能不明，责任分工不明确，利益分配不合理
施工企业的各项目部职能不明确，有的职能部门对项目部放任不管，有的又越权多加干涉，使得一些先进的项目管理理念和体制受到旧体制的干扰。从目前施工企业的项目管理实际来看，项目部的定位不准确、职责不分明成为了制约项目管理取得积极效果的重要因素。要想提高建筑工程项目管理的效果，就要从项目管理的定位入手，进一步明确项目管理的职责和权限，保证项目管理得到有效实施。
三、建筑工程提高项目管理整体效果的具体措施
考虑到建筑工程施工管理实际，为了保证建筑工程的项目管理取得积极效果，应认真分析项目管理存在问题，从项目管理观念、项目管理的机制和管理方法、项目管理机构建设、项目管理人员水平的提高等几个方面，积极开展建筑工程项目管理。
1 、更新项目管理观念
为提高建筑施工企业项目管理的水平，企业的高层管理人员必须树立现代的企业管理理念，应从管理理念对项目管理引起足够的重视，应正确分析项目管理的作用和意义，并认识到项目管理的积极效果，使项目管理成为建筑工程施工管理的重要手段，保证建筑工程管理达到预期目的。基于这一考虑，在建筑工程管理中，应及时更新项目管理观念，充分发掘项目管理内涵，保证项目管理得到有效开展，提高项目管理的整体效果和水平。
2、建立完整的项目管理机制和管理办法
为更好地执行工程项目的管理，施工企业应建立完整的项目管理机制和管理办法，应从建筑工程项目管理实际出发，结合建筑工程项目管理的开展情况，对现有的管理机制和管理方法进行补充和完善，并积极引入先进的项目管理理念和管理机制，使建筑工程的项目管理能够取得积极效果，满足项目管理的实际需要。为此，我们应从项目管理的机制创新和管理方法完善的角度出发，提高项目管理水平，促进建筑工程项目管理的发展。
3 、建立健全管理机构，提高组织机构效率
当前大多数施工企业施工项目地域分布广、管理跨度大，为更好地实现对项目的有效管理，企业应建立健全的管理机构。施工企业应结合自身机构设置实际，在组织机构的设置中，将项目管理机构作为重要的管理部门来看待，对项目管理机构的目标、权利和责任进一步明确，保证项目管理的整体效果，有效提高项目管理的组织机构效率，全面提升建筑工程项目管理的实际效果，达到促进建筑工程施工管理发展，提高项目管理效果的目的。
4 、加强对高水平管理人才的引进和培养
人才是企业获得生存和发展的最基本也是最重要的因素，施工企业要想提高项目管理水平，对于建筑工程项目管理而言，要想保证项目管理取得积极效果，就要在管理人才的培养上下功夫，应分析施工企业目前项目管理的人才结构，采取积极引进优秀人才和完善内部人才培养机制入手，全面提高项目管理人才水平，使项目管理人才成为提高建筑工程项目管理整体效果的重要保证。为此，在建筑工程的项目管理中，应注重管理人才的引进和培养。
四、结论
通过本文的分析可知，在建筑工程施工过程中，要想有效提高施工管理质量，就要对项目管理引起足够的重视，应认真分析项目管理的作用和意义，并积极开展项目管理，从项目管理观念、项目管理的机制和管理方法、项目管理机构建设、项目管理人员水平的提高等几个方面入手，全面提高项目管理的整体效果，满足项目建筑工程施工管理需要。
参考文献：
[1] 刘春杉;浅议市政工程质量控制要点及措施[J];才智;2011年33期
[2] 朱云芳;小议市政工程施工质量的影响要素[J];东方企业文化;2012年05期
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[5] 符欣;建筑施工中各专业成功协作的方法[J];才智;2009年10期
[6] 周波;建筑施工现场管理主要原则及管理方法浅析[J];民营科技;2011年02期
整体护理论文范文第2篇
在参加校长岗位培训期间，我组织学校教职工根据系统论原理，分析学校管理现状。我们发现，在以往的管理工作中存在不少问题。首先，干部、教师缺乏整体意识，在某些方面缺少通盘考虑、长远设想。比如干部工作上有分工且分家的现象，校长经常被繁琐的事务所牵制;在教学工作中，教师只顾完成本学期(或学年)的教学任务，缺少小学六年的通盘考虑，教学的纵横向联系都不畅通。在学生的德育工作中，缺乏跟外界的沟通，没有充分调动家庭和社会等环境育人的作用。其次，在人事安排上，没有从政治素质、业务能力、文化水平、年龄结构、个性特征等方面认真分析、合理组合，限制了某些教职工聪明才智的发挥。不难看出，在局部与全局、近期与长远的关系上，在学校的人财物等要素的合理组合、学校管理的指导思想上，都存在一定的问题，影响了教育教学质量的提高。因此，必须用科学理论指导管理工作，树立学校管理的整体意识，贯彻整体性原则，实现学校管理工作的整体优化。
所谓整体性原则，就是要求学校管理者把学校视，为一个整体，通盘规划、统一指挥，合理安排学校各：个部门、各个层次、各种要素，以求达到最佳的管理效果，从而提高教育质量。根据学校的实际情况和管理工作中存在的问题，我们采取了以下几条措施来加强学校管理。
第一，从整体上确立学校三年管理目标。
我们依据国家的教育方针和法令法规，教育行政部门的指示以及我校实际情况，提出了三年管理目标，即：第一年，改善学校内部环境，建立良好的教育教学秩序;第二年，以县教育局制定的“小学工作量k化评价方案"为标准，把学校建成县级先进校1第三年，以中心小学为龙头，形成全镇普及九年制义务教育的合理布局，初具办学特色。在确立管理目标时，尽量做到近期和长远相结合、整体和局部相结合。经过反复讨论，管理目标得到全体教职工的认同，在全校统一了思想。
第二，合理组建学校的职能机构。
为实现管理目标，我们本着实事求是、利于管理、密切配合的原则，合理组建学校的职能机构。我，们制定了校长、主任、年级组长(或教研组长)、村办小学负责人、班主任(或任课教师)各级岗位职责及考评方案。依据岗位职责，开展工作，做到了职贵分明，有利于统一指挥，又有利于发挥各职能部门的主观能动性，
党支部在学校办学方向、师生思想工作、教育教学任务的完成等方面，起政治核心作用。在具体工作中，参与学校规划、计划的制定，参与学校的人事安排，领导工会、共青团、少先队为实现学校管理目标开展工作。教代会在考评校长工作、审议通过校内各项制度、职工队伍建设等方面，直接参与学校管理工作，保证学校管理的民主化。
合理地设置职能机构，做到管理职责分明、目标一致，才有利于形成实现管理目标的整体合力。
第三，统筹安排教职工。
认真分析我校104名教职工的现状，根据每个教师的实际情况和工作需要全面考虑、统筹安排，做到，组有骨干，学科有带头人。对原来安排不合理的进行了調整，充分发挥每个人的优势。比如，我们在安排教改试验班任课教师时，不是仅选派各科教学的业务尖子，而更着眼于教师的改革进取意识、年龄组合。
加强教师队伍建设、提高教师素质，是形成教师合理结构的基础。依据三年目标，我们设计了教师队伍三年建设的业务力量上的指标，第一年，形成本校11名基本骨干教师，在教研、教学、班主任工作上，为本校树立样板，起带头作用;第二年，语文、数，学、自然、音乐、美术骨干教师进入县中心教研组，，承担部分县级公开课、研究课，，承担县级一个教改专题;第三年，在前两年基础上，形成22名骨干教师队伍，组织教育教学论文的撰写，总结教育教学经验。对新教师，采取拜师、给任务、指导帮助、外出学习等方法，使其尽快地胜任本职工作。
第四，坚持德育为首，教学为中心。
德育在学校教育工作中处首要地位。我们根据小学德育纲要和学生的知识、年龄特点，分中高低年级有层次地开展德育工作，使德育内容系列化、德育活动制度化，并与社会和家长联系，成立三结合委员会，统一德育目标。在校内以课堂教学为主集道，辅以丰富多彩的课外活动，并组成以校长、主管主任、班主任、少先队辅导员、思想品德课教师等为骨干的德育队伍。
教学是学校的中心工作，校长的主要精力应放在教学上。我运用所学理论，对以前的教学管理工作进行调查总结，提出要树立教学管理的整体意识，追求教学工作的整体优化。为此，结合我校教学改革状况，设计了“以马克思主义哲学为指导思想，以系统论、信息论、控制论和其它教育科学理论为基础理论，结合我校实际，实现教学过程整体优化”的教改目标。目前，教学过程整体优化的第一轮实验已经开始，并取得了初步成效。
整体护理论文范文第3篇
(护理部分2010年修订版)
根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)及《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》(卫医政发〔2010〕11号)要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范(护理部分2010年修订版)》(以下简称护理病历)，供全省各级各类医疗
机构参照使用。
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。
一、基本要求
(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(二)病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
(三)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
(四)病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
(五)病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
(六)实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
(七)具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。
(八)上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期;修改时须保持原记录清晰、可辨。
(九)对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
(十)护理记录单应排在器械(特殊)检查报告单前面;住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。
二、临床护理记录的内容及要求
(一)临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。
(二)护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。
(三)记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外);所有括号均用圆括号;护理记
录首行空两格;护士签全名。
(四)护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20;下午四时三十五分记为：十六时三十五分或16:35。
(五)呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写出“次/分”。
(六)患者转科应注明转科时间及转往何科室;转入科室续写时不必间断。
(七)患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。
(八)中医院的护理记录应体现辨证施护特点。
(九)具体要求：
⒈患者入院、转入、出院、转出、手术、分娩当日应有记录;特护、病重(病危)、需严密观察病情的患者应有记录。
2.病情变化及护理措施和效果应随时记录。
3.术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。
4.出入液量的记录：
(1)医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。
(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等;出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。
(3)出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。 (4)在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量XXXX，尿量XXXX;若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量XXXX，出量
XXXX(其中：尿量XXXX、胆汁XXX „„)。
(5)患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录;统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量„„”。
(6)患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝(黑)墨水笔分别注明第一路为“①”、第二路为“②”„„。
(7)患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”;如患者有两路以上输液，可记录为“①- XXX”、“②-XXX”等;同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。
(8)遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶(袋)，以免造成统计量的误差。
5.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记：„„”;记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。
6.护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性。
三、手术清点记录的内容及要求
(一)手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
(二)手术清点记录应当另页书写;内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器
械护士签名等。
(三)手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。
(四)手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。
(五)手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“+”号相连;清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。
(六)手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。
(七)如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
(八)术中用血情况等重要内容记录在备注栏内。
(九)术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历夹中送回病房。
(十)医疗机构可根据手术清点记录单内容，结合实际情况设计使用。
四、体温单及执行医嘱的书写，仍按照《福建省卫生厅关于印发〈福建省病历书写规范(护理部分)〉的通知》(闽卫医〔2003〕140号)执行。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定(尤其危重病人)大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、(无原因)病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高(医学知识、 护理常规、操作规范等);重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间;重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果;重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当
记录(必要时在记事本上记录);重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录(必要时另备记事本);重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录;重视签字的严肃性;重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
住院病历编排次序
住院期间病历编排次序
1、 体温单(按日期倒排)
2、 长期医嘱单(按日期倒排)
3、 临时医嘱单(按日期倒排)
4、 入院记录
5、 病程记录
(1)、日常病程记录(按日期倒排) ( 2 )、首次病程记录 (3)、术前讨论记录 (4)、产前记录 ( 5 )、麻醉记录
(6)、手术护理记录 (7)、手术记录 (8)、分娩记录
(9)、会诊记录(按日期倒排，包括麻醉会诊)
6、特殊治疗记录单(如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排)
7、一般(危重)患者护理记录单(按日期倒排)
8、特殊器械检查报告单(包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期倒排)
9、专科检查(包括视野、听力检查等，按日期倒排)
10、常规化验报告单(自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排)
11、特殊化验报告单
12、各种特殊检查治疗知情同意书(如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排)
13、住院病案首页及入院通知单
14、实习生病历
15、门诊病历
6 出院病历编排次序
出院期间病历编排次序
1、 住院病案首页及入院通知单
2、 出院记录(或死亡记录)
3、 死亡讨论记录
4、 入院记录
5、 病程记录
(1)、首次病程记录
( 2 )、日常病程记录(按日期顺排) (3)、术前讨论记录 (4)、产前记录 ( 5 )、麻醉记录
(6)、手术护理记录 (7)、手术记录 (8)、分娩记录
(9)、会诊记录(按日期顺排，包括麻醉会诊)
6、特殊治疗记录单(如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期顺排)
7、一般(危重)患者护理记录单(按日期顺排)
8、特殊器械检查报告单(包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期顺排)
9、专科检查(包括视野、听力检查等，按日期顺排)
10、常规化验报告单(自上而下贴于专用纸边线上，按日期顺排)
11、特殊化验报告单
12、长期医嘱单(按日期顺排)
13、临时医嘱单(按日期顺排)
14、体温单(按日期顺排)
15、各种特殊检查治疗知情同意书(如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期顺排)
16、尸体解剖报告单
17、住院病历质量评定记录表
18、死亡患者的门诊病历
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
8 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患 者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条
输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条
病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
16 第三十条
体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
整体护理论文范文第4篇
【摘 要】 目的：探讨实施优质护理服务患者满意度变化。 方法：对116位骨伤科住院患者随机分成实验组和对照组，实验组给予优质护理服务，对照组未实施优质护理服务。 结果：实验组58位患者经实施优质护理服务后满意度94.8%明显大于对照组86.1%。结论：通过开展优质护理服务，住院患者的满意度明显提高，因此开展优质护理服务值得临床推广普及。
优质护理服务是指以患者为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平，改善护患关系，树立护理人员良好形象，创造良好诊疗氛围。随着社会发展、进步和人民生活水平的提高，人们保健意识的增强，人们对护理质量和服务质量都有了越来越高的期望。2013年，我院在二级甲等中医医院评审过程中积极开展以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的优质护理服务活动，把病人满意度、患者利益放在首位；在思想观念和医疗行为上，处处为患者着想，紧紧围绕患者的需求，提高服务质量，简化工作流程，为患者提供优质、高效、满意的医疗服务。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院开展优质护理服务的骨伤科2013年1月～9月住院患者116例，其中女性48例，男性68例；所有患者年龄均在18～75岁，平均年龄为43岁。随机分成两组，对照组未实施优质护理服务58例，实验组实施优质护理服务58例，比较两组满意度，满分为100分，90分以上为满意。
1.2 措施
1.2.1 加强基础护理，提高护理质量 把基础护理服务项目与级别护理内容在病区走廊公示，查患者三短、六洁是否落实，保持病区环境清洁舒适，细化了基础护理流程，最大限度地满足了患者的需求。
1.2.2 认真开展晨间护理 通过晨间护理了解患者的病情、饮食、睡眠、心理、护理措施落实情况，尽量满足患者的合理要求，交待注意事项，对新入院、手术前后、危重病人，卧床病人增加巡視次数，及时发现医疗隐患，避免医疗纠纷的发生。
1.2.3 做好健康宣教 利用健康教育小黑板作为宣教平台，同时利用晨间护理查房和巡视病房间隙做好各项专科护理和症状护理，为患者提供全面的健康宣教，手术前后护理、疼痛护理、饮食护理、出入院的健康指导等。
1.2.4 改善服务态度 责任护士应进行详细的入院评估，熟悉患者观察重点、一般资料、主要诊断、病情、治疗措施、饮食、护理措施、阳性检查结果等；患者知晓责任护士并对护理服务做出评价，护士根据患者反馈改进护理措施，建立和谐护患关系以利患者早日康复。
1.2.5 专科护理落到实处 骨折保守治疗的患者协助其保持患肢功能位，观察伤肢的血液循环，指导患者功能锻炼；协助卧床患者及肢体功能障碍患者更换体位、洗漱；查看患者术后各种引流管是否通畅、引流液颜色、性状、量，及时更换各种引流袋并妥善固定，保持床单位清洁干燥，做好皮肤护理。
2 结果
通过优质护理服务使服务质量及护理安全得到保障，通高了护士的业务水平，增强了责任心，同时加强了护患沟通，提高了工作效率，大大的降低了护理差错的发生。结果见表1：
3 讨论
通过开展优质护理服务，调动了护理人员主动参与护理服务的热情，加强了护患沟通，纠正了护理工作中的不足，使基础护理得到落实，护理质量进一步提升，使患者得到更安全更人性化的护理，同时，通过优质护理服务将患者的需求能得到及时有效的解决，强化了服务意识，减少了医疗隐患，构建了良好的护患关系，拉近了护患之间的距离，医疗安全、护理质量得到提升。
4 小结
优质护理服务归根到底是为了更好的为患者服务，解决实际工作中的问题，更深入的了解患者的个体需求，采取有针对性的护理措施，促进护士专科护理水平的提高。通过开展优质护理服务，住院患者的满意度明显提高，同时促进了护患之间的沟通，更加体现了“以病人为中心”的服务理念。因此开展优质护理服务值得临床推广普及。
整体护理论文范文第5篇
【摘 要】目的：观察身份识别联合“双向查对”在护理安全管理中的应用效果。方法：对实施身份识别联合“双向查对”前（2011年4月—2012年3月）后（2012年4月—2013年3月）本院中西结合肛肠科患者的护理安全管理质量（整体护理、操作技能、健康教育及病人满意度）进行比较。结果：实施身份识别联合“双向查对”后，患者的护理安全管理质量均较实施前明显提高（P<0.05），且护理缺陷，护理投诉减少。结论：身份识别联合“双向查对”的落实能有效防范护理差错事故的发生，提高护理安全管理质量。
【关键词】身份识别； 双向查对；安全管理；护理质量
我院护理部2012年在全院各临床科室推出安全管理新举措-身份识别联合“双向查对”，即在病人中广泛宣传查对制度，鼓励病人及家属参与护理活动，督促护士在执行各项操作中严格认真执行查对制度，以促进优质护理服务落实，杜绝护理差错事故发生，确保护理安全。我科自2012年4月积极推行身份识别联合“双向查对”以来，在护理安全质量控制方面取得了满意的效果，现汇报如下：
1 资料与方法
1.1资料 中西结合肛肠科开放床位40张，2011年、2012年床位使用率均达到100%。病区护士共11人，均为女性；年龄最大53岁，最小22岁，平均37.5岁；本科3人，大专6人，中专2人。自2012年4月起，我科在所有住院病人及家屬中广泛推行身份识别联合“双向查对”制度，科内全体护士均积极参与。
1.2实施方法
1.2.1 护士培训 通过全科护士每周一次护士业务学习形式，学习具体的实施评价标准及流程，强调落实身份识别联合“双向查对”的目的及重要意义。全科分为甲、乙两组，由两名本科生，主管护师担任组长，护士长和责任组长充分评估护士及各组员的理解执行能力，把年龄大、学历浅、年资低、性格内向、不善沟通的护士确定为重点培训帮扶对象，着重提高她们的专业理论水平、操作技能、交流沟通技巧及对各项核心制度的理解执行能力。
1.2.2 实施流程及标准 身份识别联合“双向查对”的具体实施分3个时段进行。①入院阶段；病员入院后须由主管护士亲自热情接待病员，据病情妥善安置床位，作好详细入院评估，用不易擦脱的标记笔工整填写床位牌、腕带，字迹清晰醒目，并向病员、家属讲解床头卡、腕带对各项治疗、护理查对，保证手术用药安全的重要性，不能自行涂改或拒戴腕带。②准备阶段： 两人二次查对，即护士在治疗室准备各项治疗、护理操作用物、药物时须经两人二次查对。以静脉用药为例，配药者核对医嘱单、输液执行单、瓶签无误，配药后须签全名及配药时间，查对者核对无误后方可弃去安瓶并签全名。③治疗阶段“双向查对”护士在执行各项治疗、护理操作前，须带上执行单，主动介绍自己，认真核对床头卡、腕带，并据病员年龄、职业、职务等亲切称呼病人，请病人或家属说出名字。如“大叔（娘），我是您的主管护士XX，今天由我为您输液，请问您叫什么名字？请您配合一下好吗？”一改传统直呼其名或床号的查对方式。当病员或家属陈述姓名与床头卡，腕带三合一，并让病员或家属参与查对输液瓶签上的姓名，药名无误，取得病员同意后方可执行操作。如遇病员或家属是文盲，可请同病室病友或家属协助参与查对，操作完毕再次核对无误后，在执行单上签全名，执行时间，告知病员所用药名、作用、不良反应及注意事项，并对病人的参与查对表示感谢后方可离开。
1.2.3 质量控制 科室通过宣传栏，工休座谈会等形式在病房广泛宣传在治疗前、中、后执行身份识别联合“双向查对”的必要性及重要性。鼓励病员及家属主动参与并监督护士查对环节的执行，避免差错事故发生。护士长、责任组长随时检查护士执行情况，尤其是加强对高危人群和高危时段的抽查[3]。医院护理部督导组随机检查病房查对制度落实情况，如整体护理、操作技能、健康教育及病员满意度等，并记录护理差错及护理投诉情况。
1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验分析。
2 结果
2.1 护理质量 比较2011年4月—2012年3月（实施身份识别联合“双向查对”前）与2012年4月—2013年3月（实施身份识别联合“双向查对”后）两个时期护理质控小组每月检查考评情况及护理部督导组在全院统一进行的每季度病员满意度测评，结果见表1。
3 讨论
3.1 实行身份识别联合“双向查对”增加了患者对护士的信任度，促进护患和谐。查对制度作为保障医疗护理安全的核心制度，护士能够且已经在保证病员安全方面身体力行，但因为护理工作量大，人力资源配备不足等因素，护理人员在行核查过程中存在形式化、敷衍化行为，双人配合度差，责任心不强，工作粗心，自行对操作流程及规章行简化[4]。导致护理差错时有发生，如打错针、输错液、发错药，以及患者和家属对护士的不信任，影响了护患关系和谐。实践证明，护士主动邀请患方参与查对的举措得到了绝大多数病员及家属的积极响应，他们对护士的坦诚态度表示肯定和赞赏，并未因此降低对护理工作的信任度[5]。对“双向查对“过程中的稍长等待时间表示理解，因差错率的相对减低，护患纠纷明显减少，进一步融洽了护患关系。
3.2 实行身份识别联合“双向查对”防范和减少了护理差错事故的发生，保障了医疗安全。2004年WHO成立全球病人安全联盟，并提出了“患者为患者安全（Patient for patient safety）”的行动计划，鼓励病人为自己的安全把关，共同杜绝各种医疗错误的发生[6]。
3.3 实行身份识别联合“双向查对”增强了护士责任心和危机意识，提升了护士整体素质。“双向查对”在治疗、护理准备阶段，要求配药者、查对者二人二次查对，并签全名、时间，一旦发生差错事故，可从源头上追查到人，有凭有据；在治疗阶段，引入了病员及家属的监督机制，使查对各个环节护士不能草率粗心，敷衍了事。为了能准确回答病员和家属对于用药，治疗等方面的提问，主管护士须对分管病人“八知道”，主动加强与主管医生联系，督促专科理论、药理、沟通技巧等知识的学习，对护士自身整体素质提高具有促进作用。
3.4 身份识别联合“双向查对”给传统的“三查七对”注入了新的内涵，改善了护理服务，提高了病员满意度。传统的“三查七对”未强调二人二次查对，较易使操作者形成思维定势，想当然凭经验犯错时有发生。改变直呼其名或单叫床号为亲情式询问式称呼，不仅拉近了护患距离，使病人有“归家”的体验，同时避免了病员因没有听清楚名字而含混答应。病员说出自己的名字、腕带、床头卡核对“三合一”保证了治疗用药的准确无误，护士对疾病康复，用药知识的耐心解释，消除了病人的疑虑，加深了病员及家属对用药知识的了解，健康教育的掌握。对病员满意度的问卷调查充分显示平均分较前提高2个百分点，不仅医生放心，患方满意，也在人文关怀方面体现得更加流畅自然。
4 小结
“安全”是临床护理工作永恒不变的主题，从细节做起，多环节着手，实行身份识别联合二人二次“双向查对”，我科护理差错及护理投诉较前降低，病人满意度提高，在执行各项治疗护理操作过程中，增加核对环节次数，杜绝医疗隐患，防范护理差错事故发生，保障医疗安全，实现了护理质量持续改进，是一项护患双赢的管理新举措，值得在医疗管理多个领域推广应用。
参考文献：
[3] 刘光维，赵庆华，刘丽萍。SWOT分析法在NICU护理风险管理中的应用[J].重庆医学，2009，38（3）：263-264.
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[5] 刘光维，刘丽萍，赵庆华.“双向查对”制度在护理安全管理中的应用[J].护理研究，2011，25（4A）：913-914.
[6] 张鸣进，文进.参与WHO“患者为患者安全”活动，做一个明智的患者[J].中国循证医学杂志，2006，6（1）：3-5.
整体护理论文范文第6篇
摘要：健康教育是为病人解决健康问题的手段之一，是整体护理的重要组成部分，通过对普外科患者的健康教育及护理，可以降低并发症的发生率，提高病人对护理工作的满意度，促进疾病的早日康复。
关键词：健康教育；普外科；整体护理
整体护理是以现代护理观为指导，以护理程序为框架，根据患者身心、社会、文化需要而提供的优质护理。其强调的是以患者为中心，以护理程序为核心，融科学的理论与方法，将临床护理业务和护理管理的各个环节系统化的临床护理工作模式。是使中国护理专业与国际先进的护理水平接轨的一套先进护理模式，可使医院在现有设施与人力资源的基础上，较大幅度地提高护理质量。
1 普外科患者入院及手术前的健康教育与护理
1.1普外科患者入院时的健康教育与护理
1.1.1病人入院时要介绍医院环境和医护人员，开展人院教育。医院工作人员要热情接待，责任护士作自我介绍，陪同病人到床旁，向患者介绍主管医生、同病室病友、科室环境等，讲解医院的各项规章制度及住院期问有关注意事项，以消除病人对医院的陌生感，尽快调整自己，适应医院生活，使他们在良好的心理状态下接受治疗。
1.1.2有针对性地制订健康教育计划。在病人入院后的24h内，通过与患者交谈、沟通，了解其心理和生理，做出护理评估，根据护理评估为病人制定一个合适的健康教育计划。根据健康教育计划，选择适当的时机，向病人深入浅出地讲解有关疾病的知识，使病人能正确地认识自己所患疾病，能正确地描述出所患疾病的情况。
1.2普外科患者手术前的健康教育与护理
1.2.1了解患者术前的心理特征，通过健康教育消除患者的各种顾虑。护士还要经常深入病房，与患者交谈、沟通，了解其心理、生理变化，针对性地解决实际问题，对所管的病人进行术前的教育指导，特别是对术前病人普遍具有的焦虑、紧张、对手术安全担心、害怕手术及术后疼痛、对预后担忧、对手术费用担心等心理特征，实施有效的健康教育。在手术前的健康教育包括对疾病护理程序的教育、对医生医术的宣讲，对术后护理的教育等，要以通俗的语言说明患者疾病的护理程序；主管医生的职称及技术水平，并说明所患疾病的预后，目前需要患者所作的配合，让其有充分的心理准备，不要紧张。给患者以心理支持，让其以最佳心理状态接受手术。使病人解除恐惧心理，安定情绪、增强信心、身心处于接受手术的最佳状态，并能积极主动配合治疗。
1.2.2对患者进行手术前的准备教育与护理。首先，责任护士要根据手术的性质、部位等给予相应的饮食指导，如肠道手术的病人，人院后即需低渣饮食，在术前3d进流质，以利于肠道的准备；非肠道手术的病人饮食可不受限制，但晚餐应清淡、易消化且不可过饱。其次，协助病人做好术前的各种常规准备。如讲解留取大小便样本、血标本的方法、目的，指导做好各项特殊检查前的准备，如备皮、备血、留置胃管、尿管等，以保证操作的顺利进行，提高检查的效果，便于了解病人全身情况，及时纠正不良状态。此外，在病情允许的情况下，要指导病人手术前每天进行适量的体力活动，保证充足的睡眠，以增进食欲，改善营养状况，提高机体对手术的耐受性，以良好的精神和身体状况接受手术的治疗。
2 普外科手术后及出院的健康教育与护理
手术后，患者最关心的是手术是否成功，此时的健康教育应以稳定患者情绪为首位，以亲切和蔼的语言告知病人手术顺利进行的过程，积极配合术后护理。
2.1术后的预防教育与护理
普外科手术后最常见的症状是疼痛，因此及时解除疼痛与不适是该阶段护理的重要环节。此时，责任护士应及时告诉病人产生疼痛的原因及必然性，让患者了解术后疼痛是正常的，因个人体质的差异，所以有些对疼痛较为敏感，叮嘱病人尽量放松，如疼痛剧烈时可以适当给予止疼药，可根据病人及疾病的特点实施有效的护理，密切观察护理效果进行评价，以便及时改进护理措施。对各种管道的护理和正确体位选择的教育。在普外科手术后，患者大都会留置各种各样的管道，这些管道会给患者带来不舒适感。为此，术后应向患者及家属讲明留置各管的目的、重要性、注意事项及护理方法等，使病人积极的配合有利于术后的康复。不同手术和不同麻醉方法的患者在术后的体位选择是不一样的，为此责任护士要对患者及其家属进行体位选择教育，如全麻清醒和硬膜外麻醉术后的病人，可取半卧位，以利于引流和呼吸等，全麻术后如未清醒要去枕平卧位，头偏向一侧防止胃内容物流出引起窒息或吸人性肺炎。另外，手術后应向病人解释早期下床活动的好处并鼓励其早期下床活动，以促进胃肠功能的恢复，避免血栓性静脉炎的发生。
普外科手术后有的病人出现发热，这是手术后吸收热，一般不超过38℃，1～2d可逐渐恢复正常，应向病人讲明，以免产生紧张不安的心理。另外，还要注意做好基础护理，教授给病人和患者家属观察和预防并发症发生的方法，让患者、家属共同参与术后康复工作。
2.2饮食教育与护理
普外科手术后，要向病人讲明饮食的基本原则以清淡易消化、高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富的食物为宜，以保证机体充足的营养，促进刀口的愈合，要求从流质饮食逐渐向半流质饮食、普食过渡。另外，还要针对疾病的特点，在饮食的种类、质和量上给予特殊的指导，避免因饮食不当而发生意外。对于缺乏术后营养知识的病人及其家属，l临床护士根据病人情况制订每天食谱，帮助病人正确选择高蛋白的食物，以补充营养，提高免疫力。
2.3患者出院的健康教育与护理
当患者可以或因经济情况等出院时，应于出院前1d向病人进行出院健康教育。包括介绍病情状况及预后、出院后有复查时间、饮食要求、休息时间、按时用药、康复锻炼等，特别护理及自我保健等，使病人学会自我护理和自我监护。
3 结语
普外科是以手术治疗为主的科室，应针对疾病的特点做出不同的健康教育计划。在病人入院后对其心理进行评估，根据患者独特的心理特点进行有针对性的健康教育和整体护理，以获得患者和家属的积极配合，术后恢复顺利，缩短了住院日，减轻了经济负担，提高了疾病的康复率和医院的声誉。
参考文献：
[1] 成翼娟.整体护理实践[M].北京：人民卫生出版社，2002：80-81.
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