外科查房记录范文第1篇
第三季度护理部护理查房
时间：2017-9-6 地点：普外科
参加人员：护理部主任及各科护士长 主持：李建霞
内容：普外科5床患者王小民护理查房
一、普外科护士长舒秀峰学习相关知识：
简要病史：5床，王小民,男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头皮外伤，左下肢疼痛并出血。
临床诊断：1肠破裂
2头皮裂伤
3左胫骨开放性骨折
治疗要点：全麻下行肠破裂修补术，头皮裂伤缝合术，左胫腓骨骨折石膏固定术，术后持续心电监测，吸氧，胃肠减压，留置导尿，腹腔引流，抗炎补液维持电解质平衡等常规护理。
围手术期护理常规
1:评估：生命体征;既往史、生理状况、心理社会状态、营养状况、睡眠情况;家庭支持、治疗依从性;患者的一般检查检验结果等。 2：心理护理：指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。使患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。
3：呼吸道准备：根据病人进行深呼吸锻炼，吸烟者瞩其戒烟。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。
4：胃肠道准备：根据手术类型、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。指导患者练习床上大小便。
5：手术区皮肤准备：术前日洗头、剪指甲、更换清洁病号服，术日晨充分清洁手术区域皮肤。
6;特殊病人准备：纠正营养不良、脱水、酸中毒、糖尿病、高血压、心脏病、肝肾功不全等，甲亢病人术前服碘。
7：急症手术准备：争分夺秒，迅速建立输液通道，纠正休克;简单覆盖伤口;禁食备皮，药敏试验;急查血、尿常规，出凝血时间、血型、血型交叉试验;术前用药，嘱病人排尿或留置导尿管，及时与手术室沟通，急送手术室。
8：遵医嘱完善其他各项术前准备
二、责任组护士党建霞介绍病情：
5床，王小民,男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头痛，左下肢疼痛并出血。急来我院急诊科行全腹部CT未见异常，腹平坦无胃肠形及蠕动波，全腹肌紧张，压痛(+)，反跳痛(+)，以下腹部明显，肝脾肋下未及，肝区双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢拍片提示左胫腓骨骨折，遂以“急性闭合性腹部损伤，左胫腓骨骨折，头皮裂伤”收住院。患者神志清楚，精神较差，伤后无头痛头晕，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，无恶心呕吐。自诉无慢性病史及传染病史。
护理计划：
(1)术后去枕平卧，头偏向一侧; (2)暂禁饮食;
(3)加床档，防止患者坠床;
(4)高流量吸氧4升/分，6小时后吸氧2升/分; (5)观察病人意识状态，生命体征及血氧饱和度; (6)胃管的护理，观察胃液的颜色、性质及量;
(7)尿管的护理，观察尿液的颜色、性质及量，准确记录24小时尿量;
(8)腹腔引流管的护理，观察腹腔引流液的颜色、性质及量;; (9)观察胃肠功能恢复情况，是否排气排便;
(10)遵医嘱给予抗生素及补液支持对症治疗，并观察有无药物不良反应;
(11)观察伤口敷料是否妥帖，有无渗血情况; (12)口腔护理，每日两次;
(13)皮肤护理，每日温水擦浴两次;
(15)协助患者翻身叩背，防止褥疮以及坠积性肺炎的发生; (16)患者清醒后做好心理疏导; (17)必要时给予止痛剂;
(18)教会患者做踝泵运动，预防下肢静脉血栓; (19)观察左下肢末梢血运情况;
(20)维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征;
(21)加强功能锻炼，促进静脉回流，防止肌萎缩及关节僵硬。 目前存在的护理问题： 1胫腓骨骨折。
2有发生坠积性肺炎的可能。
三、各科护士长指导性意见：
屈小利：
1.观察左下肢末梢血运情况，评估患肢肿胀情况; 2.保持石膏托外固定清洁干燥，无松动移位防折断;
3.观察左下肢皮肤裂伤的愈合情况，为左胫腓骨骨折切开复位内固定做好术前准备;
4.功能锻炼的指导:1)股四头肌等长训练2)足趾伸屈练习3)直腿抬高练习：抬高角度30°--40°以上动作根据患者具体情况每组十个，每次四组，每天三次，循序渐进。 5.高蛋白、高钙、高维生素饮食。 黄改玲：
1. 加强基础护理。
2. 维持体液平衡和预防感染。 3. 做好病人的心理护理。 刘敏英：
1. 清淡饮食，进食易消化无刺激性食物。 2. 观察伤口敷料是否干燥妥贴，有无渗血情况。 3. 督促患者坚持做踝泵运动，预防下肢静脉血栓。 4. 观察受压部位的皮肤情况，防止褥疮形成。 5. 严格床头交接班。
6. 保护患者安全，加床档，防止坠床。 刘欢：
1. 注意保暖，防止上呼吸道感染。
2. 协助患者翻身叩背排痰，预防坠积性肺炎的发生。 3. 粗纤维饮食，预防便秘。
四、总护士长李建霞指导性意见：
1.安抚患者，稳定患者情绪，防止对二次骨折复位手术产生焦虑恐惧 心理。
2.加强基础护理，如口腔护理，皮肤护理，大小便护理。 3.做好饮食指导。
外科查房记录范文第2篇
科 别：外 科 日 期：2011年3月13日 主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬 主查人员：於志芬 考核人员：张向梅主任、 患者姓名：杨昌云 床 号：3床 查房病例： 肠痈
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：肠痈
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：
患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液(机体不详)治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。 当时存在护理问题有：
体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。 现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染 (二)、查：
全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg。
接着护师於志芬进行体检：
1.查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。 2.观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。
参加者向患者陪人提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的?
患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后(通常2-3天就会)，就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。
3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青(非常的痛)。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。
4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。 5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒。 6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。
7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。 8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气(放屁)了才能喝点粥汤。 妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染?
患者陪人回答道：有 注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。
(三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。 P
1、体温升高
相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。
预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。 I1 护理措施
1)每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。
2)湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。
3)注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。 按常规做好口腔护理。
Q1 效果评价：患者体温下降，恢复正常 P2 有感染的危险：术后切口感染
相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。
预期目标：病人切口未发生感染。 I2护理措施
1) 密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。 2) 保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。
3) 能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。
4) 病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。 Q2 效果评价：切口未感染，术后恢复好。 下一步护理重点
预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识
三、提问及分析：
护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些护理 李芬芳：1.术前护理
1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。
2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。 3.饮食。
4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。
5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。 6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。 术后护理
执行外科手术后护理常规。
1.位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。
2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。
3.下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。
4.穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。
5.合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。 6.并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。
护士长：请说一下术后可能会出现的并发症? 朱晓媛：病人术后可能会出现4个并发症：
1、(1)出血:少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。
(2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。
(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。
(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。
(5)粪屡:很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展 急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流;对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺 五.总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防，提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识，提高人们的生活质量。对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。
最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2012年6月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年6月14日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张海黎
主查人员：张海黎
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：邢梅花
床
号：8床
查房病例：胆石症
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：胆石症
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胆石症病例，虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张海黎汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士王张海黎汇报病史 简要病史：
患者于入院前五年，无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性发作，有事伴有烧心及发酸，自以为“胃炎”，经当地医生予以诊治(具体不详)，上述症状明显缓解，五年来一直出现间断性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“胆形态大小尚可，表面平滑，边缘不钝。实质回声均匀，肝静脉和门静脉系统未见异常，血流正常：胆囊大小尚可，比粗糙，腔内可见数个强回声，后伴声影其中一个1.4cm*0.8cm;胰形态大小未见异常，双肾位置，形态和大小正常，实质回声均匀。胰管未见扩张，脾形态尚可，脾不厚，实质回声均匀，脾门和脾实质血流未见异常;双肾位置、形态和大小正常，实质回声均匀，肾门各肾实质血流尚可”2012年在中国解放军第三二二医院查B超示“胆囊大小为6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊内几无胆汁透声，内充满大小不等的墙绘声团，后方伴宽大声影，肝内胆管不扩张，肝总管上段轻度扩张，内经约0.8cm超声可探及长度约3.6cm，其，内未见明确结石及其他异常回声，余因肠气干扰显示不清”。为求手术入我院，有门诊以“胆囊多发结石，胆囊炎”、“肝外胆管结石伴扩张”收入我院病区。发病以来病人精神可，纳可，睡眠可，大小便正常，近期体重明显减轻。
当时存在护理问题有：
疼痛，知识缺乏，有感染的危险，针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。
现存的护理问题有：疼痛，知识缺乏，有感染的危险 (二)、查：
全体来到病房，由护士张海黎，孙晓青携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士张海黎向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不胀，切口敷料及引流处敷料干燥，温氏孔引流管引出暗红色血性液体约50ml引流管及“T”管引流通畅，引出胆汁约200ml，全身皮肤完整，肺部无异常，肠鸣音恢复，四肢活动自如。责任护士张海黎汇报病情内容完整，护士张海黎对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定 ，但对术后饮食方面知识比较欠缺. 1.查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。 2.观察病查伤口及引流管是否通畅等情况。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。 参加者向患者提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理? 患者回答道：有。
内3科护士长主管护师张咏梅问：如何为病人做基础护理?
患者回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，注意引流管的曲折，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 (三)、全体回护办室后由责任护士张海黎提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：
相关因素;与情志失调，肝气郁结有关。与湿热郁于肝胆、肝胆失其疏泄、不通则通有关。与手术有关。
预期目标： 病人能复述疼痛的部位、性质，主诉疼痛缓解。 I1 护理措施
1) 与病人交谈、解释引起疼痛的原因，使其情志舒畅。
2) 注意观察疼痛的部位、性质、程度及有无黄疸，如出现肌肤紧张、板状腹等症状，应及时报告医生。
3) 遵医嘱针刺足三里、阳陵泉、上巨虚等穴。 4) 耳穴埋籽止痛、可取肝、胆、皮质下等穴。
5) 胆结石病人如在活动中突然出现疼痛，应立即停止活动及时报告医生疼痛的情况及诱发因素。
6) 协助病人取舒适的体位以缓解疼痛，胆结石病人宜取右侧卧位，防止结石发生嵌钝。 7) 术后指导病人取半卧位，以减轻腹壁张力，减轻疼痛。 Q1 效果评价：患者疼痛减轻。 P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。 预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。 I2 护理措施：
1)护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2)指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3)向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。 4)术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。 5)指导病人加强预防措施，减少发病率。 P3 有感染的危险
相关因素：与正不胜邪有关，与手术创伤使机体抵抗力下降有关，与术后留置开放行导管，增加感染的机会有关。
预期目标：未发生感染，患者体力逐步恢复。 I3 护理措施
1) 保持病室适宜的温、湿度、环境整洁，减少探视人员。 2) 注意观察体温、脉搏及血象的变化。 3) 协助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽、咳痰，以预防坠积性肺炎的发生。 4) 保持引流管的通畅，严格执行无菌操作技术。 5) 给予半卧位，保证引流通畅。
6) 能够下床活动的病人，应避免过度活动，防止T管脱出、污染。
7) 指导病人及其家属引流袋应置于较低的位置，不可抬高，防止胆汁倒流。 8) 做好口腔护理。
Q3效果评价：体力逐渐恢复，未发生感染。
三、提问及分析：
护士长刘素芳说道：灌注不足 与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关吗?
护士孙晓青说：根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量，遵医嘱调节输入液量，保持血压稳定，尿量〉1200ml/d，保持电解质平衡。准确记录出入量，严密监测生命体征的变化。
护士长温玉兰问：躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关吗?
张海黎回答：由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，术后暂不能下床，翻身困难，易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况，我们协助患者每2h翻身一次 ，并定时按摩骨隆突部位受压部位，保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症，协助患者床上活动四肢，促进血液循环。
总护士长张向梅问：预防术后并发症的发生，因注意什么?
张海黎回答：协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的发生。保持“T”管、引流管通畅，注意观察引流液性质、颜色及量，及早发现出血征兆，防止胆漏、必要时给予开塞露防止便秘。
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外，其发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高
五、总结
胆囊切除、胆总管切开取石术是外科常见的手术之一，在临床工作中护理人员应做好充分的术前准备，加强术后病情观察，认真做好引流管的护理，指导合理饮食，做好患者的心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科室年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理技能。
2012年1月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年1月15日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：朱晓媛
主查人员：朱晓媛
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：张玉金
床
号：3床
查房病例： 股骨颈骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：股骨颈骨折
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例股骨颈骨折病例，虽然股骨颈骨折是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士朱晓媛汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士朱晓媛汇报病史 简要病史：
患者张玉金，男性，65岁，主因外伤后右髋部疼痛，活动障碍2天行走时不慎摔倒致伤，当时神清，无头痛，无胸腹疼痛，右髋部疼痛，活动受限，未行诊治，自行在家休息后疼痛无明显好转，今有家人陪同至我院就诊，门诊以：“右股骨颈骨折”收入我病区。发病以来，患者饮食睡眠差，二便正常，入院时，患者精神可，无发热，咳嗽，痰多，右髋部疼痛较剧，余无明显不适。
当时存在护理问题有：疼痛、知识缺乏，脾胃功能失调 针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，给予哌拉西林抗炎治疗，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗
现存的护理问题有：疼痛、营养失调，知识缺乏，潜在并发症--褥疮、肌肉萎缩 (二)、查：
全体来到病房，由护士李芬芳，护师朱晓媛携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李芬芳向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。 接着护师朱晓媛进行体检：
1. 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调。 2. 病人伤后无明显不适，出血量不多。
朱晓媛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼? 患者陪人回答道：有。拆除牵引后，需在床上锻炼5-7天后，才可扶双拐不负重的步行锻炼，此时患肢足尖不着地，但足底要放平，锻炼时骨折部位无疼痛，自觉有力，可改用单拐。并逐渐增加负重锻炼。
(三)、全体回护办室后由责任护士朱晓媛提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛
相关因素：与骨折有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I1护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
Q1 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行股四头肌的功能锻炼 P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。 预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。 I2 护理措施：
1)护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2)指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3)向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。 4)术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。 5)指导病人加强预防措施，减少发病率。
Q2 效果评价 能简单复述疾病的病因，掌握简单的饮食调护。 P3 营养失调 相关因素：与卧床情志不畅有关，与寒湿困脾，脾失健运，自身患糖尿病缺乏饮食调护有关。 预期目标：病人食欲增加。进食量恢复正常。 I3 护理措施：
1)安慰鼓励病人，保持稳定舒畅情志。
2)了解病人平时饮食爱好，调整食物的色、香、味、促进其食欲。
3)饮食宜活血祛癍健脾胃食物如：莲子芡实，黑木耳、田七煲田鸡、蔬菜。宜温性祛风之食物，如当归红枣煲羊肉，饮适量蛇酒，五加皮酒，以温经祛风，散寒通络。忌食辛辣、燥热、生冷、寒战、含糖量高之品。 效果评价：食欲增加，食量恢复正常。 下一步护理重点
预防并发症方面：有感染的危险，营养不良，皮肤完整性受损。 功能恢复方面：肢体功能恢复。
现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了1*1cm破损，可不可能是便盆擦伤所致。
三、提问及分析：
护士长刘素芳：请张丽坤回答深静脉血栓的症状有哪些?
张丽坤：最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。
护士长刘素芳：形成关节僵硬的因素有哪些?请张海黎回答。 张海黎：
1、患者因素：患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机，活动范围小达不到要求。
2、护士因素：护理人员专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导，只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导，检查督促不够 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。目前对本病尚无有效的预防措施，对本病的预防重点在防止并发症的发生上，主要是提倡早期无创复位，遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。
五、总结
这次护理查房我们的朱晓媛护师和李芬芳护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2012年11月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年11月4日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张丽坤
主查人员：张丽坤
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：丁玉宝
床
号：37床
查房病例：胫骨骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容：胫骨骨折
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胫骨骨折的病例，虽然胫骨骨折是我科的常见病。但若能及时治疗，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张丽坤汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士张丽坤汇报病史 简要病史：
患者于5小时前在自家地里干活时不慎摔伤致左小腿当即疼痛，继而局部明显肿胀，不能站立行走，去宁远拍X线片示：左胫骨骨折，后于2012-10-31日来我院就诊，门诊以左胫骨骨折收入院。否认昏迷史。否认头、胸、腹部其他部位受伤，否认头痛，头晕，否认腹胀、腹痛等不适。舌质红，苔薄白，脉滑数。
当时存在护理问题有：疼痛与骨断筋伤，气滞血瘀有关;肿胀与营血离经，瘀积肌腠有关;潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、
现存的护理问题有：疼痛与手术损伤有关;躯体移动障碍;自理缺陷;潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩、疼痛 (二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青、护师张丽坤携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师张丽坤进行体检：
1. 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与张丽坤护师进行沟通，基本满意，提出让护士多进行健康指导。 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼?
患者陪人回答道：有。术后第1天进行足趾屈伸及踝关节背伸等活动，术后7天加大关节的活动幅度及次数，切口拆线后扶拐下地不负重行走，逐步过渡到部分负重行走，直到骨折愈合。
(三)、全体回护办室后由责任护士张丽坤提出该患者相关的护理问题及措施 P1 潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等
相关因素
卧床时间较长。
机体功能退化。
预期目标
病人未发生或少发生并发症。
一旦出现并发症，能得到及时控制。
I1 护理措施
1) 保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。
2) 定时更换体位，按摩受压部位。
3) 经常用温水擦身。
4) 鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。
5) 保持口腔清洁。
保持室内空气清新、温度适宜。
6) 多饮水，保持会阴部清洁，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜和水果，协助肢体活动，按摩肌肉;鼓励主动活动，一旦出现上述并发症，配合医师及时采取相应措施 O1 效果评价：患者未发生感染。 P2疼痛
相关因素：与手术后创伤有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I2护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
O2 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行腓肠肌的功能锻炼 下一步护理重点
预防并发症方面：营养失调、尿路感染，皮肤完整性受损。 功能恢复方面：肢体功能恢复，膀胱括约肌恢复
三、提问及分析：
如何认识胫骨的血供情况，请孙晓青谈一谈?
孙晓青：腘动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，. 胫骨上1/3骨折时，可致胫后动脉损伤，易造成小腿下段的严重缺血或坏死，胫骨中1/3骨折时，骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，可导致骨筋膜室综合症,，胫骨下1/3骨折时，滋养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合 胫腓骨干骨折是如何分型?
朱晓媛：1.间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒。骨折特点：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面(胫骨低，腓骨高),骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻;
2.直接暴力：重物挤压、打击。骨折特点：横形、短斜形、粉碎形;胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45%。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1%，胫骨次之，占全身骨折的3.85%。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59%治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理
五、总结
这次护理查房我们的张丽坤护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2011年8月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2011年8月10日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬
主查人员：於志芬
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：龚靖平
床
号：32床
查房病例：腹股沟疝
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容：腹股沟疝
一、主持人(开场白)：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例腹股沟疝的病例，虽然疝气是我科的常见病，主要是男性发病，又分为斜疝及直疝，今天我们主要讨论一下腹股沟斜疝，希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：
患儿家长于8天前偶然发现左腹股沟可还纳性肿物，站立时出现，平卧后可还纳入腹，尤以活动后突出著，因对起居生活无明显影响，故未予重视，今日为求手术治疗，入我院住我病区。目前患儿精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，既往体健。查体一般情况可，生命体征平稳，腹部未查及明确异常，左腹股沟可见一肿物突入阴囊，大小约5*5*4厘米，站立及活动后出现，平卧后可还纳入腹，咳嗽时外环有指尖冲击感。
当时存在护理问题有：焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险，针对这几个护理问题护理上密切腹部情况，监测神志、监测生命体征，如需手术做好术前准备，术后并给予头孢呋辛抗炎，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，患者现在神志转清，生命体征稳定， 现存在的问题：疼痛：少腹坠痛，便秘，焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险
(二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师於志芬进行体检：
1.查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常。 2.观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。 参加者向患者陪人提问：
内1科护士长主管护师刘晓红问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内1科护士长主管护师刘晓红问：术后护士是如何为你护理的?
患者家属回答道：从手术室回来，虽然不是很清醒，但护士告诉我手术完不能马上进食，包括流食和水。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
麻醉反应期后即 可下床活动，传统手术后3～6天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低 了切口感染及术后肠粘连发生率。保持大便通畅。观察术口敷料，有无术口渗血，防止术口敷料被大小便污染、脱落等引起术口感染;因嵌顿时间的关系，阴囊发生水肿的机会更大，因此用棉质毛巾将阴囊托起，减轻水肿。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：少腹坠痛
相关因素：与疝突出皮下有关，与劳累、急行后疝坠入少腹有关，与术后筋脉肌肤受损有关 预期目标：病人能叙述坠痛的程度，坠痛的减轻，自觉舒适。 I1 护理措施：
1)观察坠痛的范围及程度并指导病人描述其不适。
2)选择舒适合理的卧位，保持平卧，减轻活动避免久站，负重不得超过5公斤，发作时卧床休息。
3)注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋烧热、布包贴患处。
4)实事加减;衣服，预防感冒，咳嗽时用力按压疝气处以减轻坠痛，必要时斜疝可用灸法。 5)疼痛时可遵医嘱针刺大墩、气海、三阴交、阳陵泉留针10-15分钟，亦可用灸法。 6)术后多与病人交谈，分散其注意力，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱给予止痛剂。 Q1效果评价：坠痛减轻，自觉良好。 P2 便秘
相关因素：与脾胃运化失常，湿浊内停有关，与伤口疼痛，不能用力排便有关，与不习惯卧床使用便具有关 预期目标：病人能掌握预防便秘的一般知识和简便方法，能接受卧床排便的方式，排便正常。 I2 护理措施: 1) 了解病人平时排便的习惯,指导病人养成定时排便的习惯,克服忍便的不良做法. 2) 指导病人饮食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清凉、滑润纤维的食物如茎叶类蔬菜及西瓜等水果。3，鼓励病人多饮水
，1500毫升∕日，一萝卜汤、梨汁、蜂蜜水为宜。4.指导病人多食补滋肝肾滋阴润燥的食物，如三药、红枣、蜂蜜、胡桃、木耳等。
3) 指导并协助病人在不影响伤口的情况下，做腹部按摩，切勿用力过猛。
4) 术前教会病人在床上使用便器，术后排便时指导病人用力按压伤口，以减轻疼痛
5) 必要时遵医嘱给予缓泻剂或外用通便药物，亦可遵医嘱指压或针刺气海、关元、足三里等穴位。
Q2效果评价：病人可自觉卧床排便，便秘减少。 P3知识缺乏
相关因素：与对本病的医疗，调护知识缺乏了解有关。
预期目标：病人及家属能简述本病的症状、发病原因及治疗方法，能配合医护人员进行饮食调护和活动锻炼。 I3 护理措施
1)在执行各项护理、治疗工作前认真的做好解释工作，对本病的发病原因，症状及治疗方法进行适当的宣教。
2)对手术前的准备、手术过程及术后的注意事项应适当的向家属进行宣教。
3)及时指导病人和家属配合医护人员进行合理的饮食调护，保持心情舒畅，饮食宜给予清淡、易消化、富含纤维素的食物，术后以流食、半流食为宜，可进行普食后应注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒类等刺激性食物，宜多食补益气血之品如大枣、三药，苡米等，少事奶制品以免引起腹胀。
4)嘱病人可以下床活动后要做到循序渐进，不宜过累，切忌久站、急行、负重不得超过5公斤，以散步、太极拳等活动为宜。 Q3 效果评价：基本了解了这项疾病的知识。 P4潜在并发症：有嵌钝的危险
相关因素：与久站，负重劳累后疝绞窄不能回纳有关，与腹内压力突然增高而致疝囊嵌闭有关。
预期目标：病人的嵌钝能得到早期发现和及时处理能运用有效方法预防嵌钝发生，未发生嵌钝。
I4 护理措施
1) 注意保暖防寒，预防感冒咳嗽，便秘等易引起腹内压增高的因素。
2) 注意观察疝块肿大情况，如出现疝块疼痛剧痛，伴有压痛，应立即嘱病人平卧，并及时通知医生。
3) 避免重体力劳动，切忌久站、急行，负重不得超过5公斤。
4) 手术后伤口压砂袋24小时，并嘱病人绝对卧床三天。新生儿婴儿及老者行手法回纳块后用丁字带固定。
Q4 效果评价：未发生嵌钝的危险
三、提问及分析：
护士长问：疝气术后如何护理
1.按外科手术后一般常规护理。
2.术后平卧位，膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬
高。
3.切口处置小沙袋，压迫24h。
4.保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。 5.术后第2d可进普食，多食粗纤维食物。
6.注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，
若有便秘给通便药物。
7.术后卧床休息3d，3d后可起床但避免活动，7d后
可适当活动。
护士长问：疝气形成的原因是什么?
张海黎回答说：腹壁的完整有缺陷:先天性缺损。
腹内压增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,摄护
腺肥大致排尿困难,怀孕及肥胖等。
因老化而腹壁组织强度及拉力变弱:工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手术后容易
导致疝气发生。
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展
此类疝气可能出现、发生在任何年龄， 但高峰发生在初期的童年时期，80%～90%发生在男性，腹股沟直疝多为老年人。要根据患者的具体病情选择治疗途径，目前，手术治疗是根治疝气的唯一方法，目前，此类手术效果已得到良好的验证。正规的术后复发率已不到1%。非手术治疗疝气较慢，对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长机能逐步褪化，靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝因根据具体情况确定。 五.总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们护理操作不规范，虽然我们的护理每天都做，但我们对患者无认真的无菌操作，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，患者存在疼痛期，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。
真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2013年4月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2013年4月10日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：李霞
主查人员：李霞
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：蔡玉明
床
号：9床
查房病例：蛛网膜下腔出血 参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、刘晓红、刘秀峰、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：蛛网膜下腔出血
一、主持人(开场白)：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例蛛网膜下腔出血的病例，虽然骨折、脑损伤是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士李霞汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士李霞汇报病史 简要病史：
患者于入院前1小时不慎摔倒在地，当地未作任何治疗，遂来我院急诊科就诊，急诊查头颅CT示：枕部头皮血肿;蛛网膜下腔出血，为进一步治疗收住院。受伤当时无昏迷史，恶心无呕吐，无明显呼吸困难，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。既往体健，无外伤史及手术史。查体：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，自动体位。神清语利，发育正常，查体合作。言语清晰。头颅正常。枕部可触及一头皮血肿，局部触压痛阳性。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。心肺征阴性，四肢活动自如。舌质淡，苔薄白。脉数。
当时存在护理问题有：恶心、呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险
现存的护理问题有：呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险 (二)、查：
全体来到病房，由护士，护师李霞携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。
接着护士朱晓媛进行体检：
1.全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
李霞护士和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存烦躁方面的问题，无法与李霞护师进行沟通。 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师刘秀峰问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
妇科护士长主管护师刘秀峰问：如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼?
患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1呼吸模式改变：
相关因素：与呼吸肌无力、肺通气不足、肺换气障碍有关 预期目标：呼吸相对通畅，自行吐痰。 I1护理措施：
(1)注意呼吸机模式
(2)注意呼吸参数变化，每小时记录
(3)做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周1~2次，及时吸痰，防止痰液堵塞管道
(4)定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。 Q1效果评价：能自行吐痰，呼吸还不是很通畅，需要借助氧气。 P2营养失调：
相关因素：低于机体需要量：与患者意识障碍无法进食，机体消耗有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 I2护理措施：
(1)每日计算患者所需摄入的热量，制定肠内、肠外营养计划 (2)观察记录大便次数、颜色、性质
Q2效果评价：效果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质 P3 皮肤完整性受损的危险 相关因素：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 I3护理措施：
(1)评估病人皮肤受压情况、局部皮肤的抵抗力及全身营养状况
(2)选用气垫床，每日檫身2次，保持皮肤清洁，及时翻身，每小时2次，极度瘦弱者一小时翻身一次
(3)保持衣物、床单位平整、干燥、无碎屑
(4)大小便污物及时清除，保持局部皮肤清洁、干燥 (5)加强营养支持，增强病人的抵抗力 O3效果评价:患者皮肤完整无破损 下一步护理重点
预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。
功能恢复方面：肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。
三、提问及分析：
护士长刘素芳问：㈠ 脑外伤的护理措施? 护师李霞说道
① 密切观察病人的神志及生命体征的变化;
②保持头部抬高15°～30°，促进脑部血液循环，减轻脑水肿。注意把头偏向一侧，防窒息。
③鼻饲护理：每次鼻饲量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，浓度从低到高，从稀到稠，温度38～41℃，每次鼻饲前后用温开水10ml冲管，防堵塞，保证鼻饲液温度适宜，以免引起胃的不适。鼻饲液现配现用，用不完放冰箱中，最长不超过24小时以防变质导致腹泻，开始鼻饲后，每日观察病人的大便次数、量、颜色等，并注意动态观察病人的化验结果，是否有负氮平衡或负氮平衡有无改善，血压是否升高，血糖有无升高，及时观察有无小便、小便量、颜色等。
④注意保暖，防止受凉、感冒; ⑤口腔护理：2次/d。
⑥ 肢体的康复锻炼：A、 肢体的被动运动：帮助病人肢体进行伸屈、抬高及旋转活动，以利于促进肢体的血液循环，提高肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形和肌肉萎缩。B、臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节保持90°，以防止足下垂。
护士长刘素芳问：昏迷病人的护理措施? 孙晓青回答说：
① 呼吸道的护理：重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染; ② 卧位护理：取床头抬高30°，预防低颅压综合征。
③ 口腔护理: 2次/d，若口腔黏膜有溃疡酌情涂以冰硼散或1%甲紫溶液。
④ 营养支持:包括鼻饲和胃肠外营养。鼻饲的食物需新鲜、温度适宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日总量1 500 ml～2 000 ml或遵医嘱。鼻饲后以20 ml温开水冲洗胃管，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。对不适宜鼻饲饮食的患者，可采用深静脉高营养灌注法，输入速度不易太快。 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位(平时10~15%，战时15~20%)，死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。
病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致;战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视
五、总结
外科查房记录范文第3篇
内容介绍：(简要病史、疾病诊断、计划护理或专科单项护理操作)
周旭玲主任： 大家下午好，今天护理部的第二季度查房在神经内科举行，查房的题目是“脑溢血病人的护理”，脑溢血是种常见病，多发病，在我国约占全部脑卒中的20%—30%，急性期病死率为30%—40%。发病率高，致残率高。希望通过这样一个平台对脑溢血的护理做一次全面的回顾和学习，以便更好的护理病人。今天的查房由沈雅舰护士长来主持。 沈雅舰护士长：首先，欢迎护理部周旭玲主任、大内科各病区护士长来我科参加护理查房，感谢各位护士姐妹们来参加，现在我们开始今天的护理查房，首先请责任护士王林青来汇报一下病史。
王林青：朱娟香,女,36岁,小学文化 因“突发右侧肢体活动障碍3天”来院急诊，头颅CT提示“左侧基底节区出血”，予对症处理后，为进一步诊治，拟“脑出血”收住。既往有高血压病史，未规则服药，半年前发现尿蛋白阳性，未服药。否认糖尿病、心脏病史。入院：T37.3℃ P72次/分，R20次/分，BP 186/114mmHg，颈软，嗜睡状，口齿不清，双瞳等大，对光灵敏，鼻唇沟右侧浅，伸舌不能，查体欠配合，粗测右肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。入院后予一级护理，病危通知，禁食，心电监护，留置导尿带入，脱水剂：甘露醇125mltid,甘油果糖250mlbid,托拉赛米20mgqd,以上q4h交替应用;氨甲环酸.吡拉西坦.纳洛酮.奥美拉唑醒脑止血对症治疗。6月6号留置胃管，予鼻饲流质，能全力500mlqd鼻饲;6月10号停病危通知，12号停心电监护，改测血压q6h;现改脱水剂：甘油果糖250mlbid。6月14号改半流质饮食。病人有农保，无明显经济负担。跌倒危险因素评分：7分，Braden评分：15分。生化乳酸脱氢酶(LDH) 321U/L,肌酸激酶(CK) 2601U/L,甘油三酯(TG)22.03mmol/L,总胆固醇(T-CH) 17.11mmol/L, 血常规红细胞计数(RBC) 3.90*10^12/L,血红蛋白(HGB) 103g/L,红细胞压积(HCT) 0.310%,24小时尿蛋白定量总蛋白 2447mg/24h。尿液 蛋白质 1+,尿隐血 3+,沉渣中红细胞 110个/μL,沉渣中细菌 6234个/μL。
沈雅舰护士长：接下来我们到床边做护理体检。 王林青：护理体检略。
周旭玲主任：神经内科体检比较特殊，该患者沟通有障碍，自我主观判断能力差，像这类病人主观反应这块可以不做，以神经反射为主，因为病人感受是主观的，神经反射是客观的。另外这个病人贫血貌比较明显，眼结膜，甲床都是苍白的，可能跟她长期高血压肾病有关系，肾功能不好，所以像这种阳性体征要特别注意。
沈雅舰护士长：感谢周老师的点评。
大内科丁巧芳护士长：我补充一下，因为这个人比较肥胖，翻身的时候管道容易脱出，所以管道固定很重要，另外静脉输液这块也要特别关注下，那么体检的时候要先看一下，各管道是否通畅。
沈雅舰护士长：谢谢丁老师在我们安全护理方面提出的一个很好的建议，那么在将来的护理工作中要特别注意安全这方面的护理，包括管道的护理，护栏的应用这一方面，并要加强家属宣教。接下来我们结合患者目前的情况来讨论一下，该患者目前主要存在的护理问题及相关因素。 吴湘靓：1脑组织灌注量不足——脑水肿引起局部脑组织缺血，缺氧有关
2再出血的危险——与颅内出血部位未完全愈合，血管壁薄弱及血压偏高有关
3疼痛——与脑出血颅内压增高等有关
4躯体移动障碍——肢体偏瘫，长期卧床，体能虚弱有关
5电解质紊乱——与使用脱水剂有关
6有误吸的危险——与吞咽障碍有关
7有受伤的危险——与意识模糊，感觉缺失，整体协调能力改变有关
8焦虑——与环境改变，角色改变，对疾病的恐惧等有关
9知识缺乏——缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识
10潜在并发症——脑疝，坠积性肺炎，泌尿道感染，消化道出血
周旭玲主任：针对这个病人，我觉得下肢静脉栓塞要关注一下，因为像她的话，血脂、胆固醇等化验指标很高，而且肥胖，一旦卧床很容易引起栓塞，最终下肢静脉栓塞会引起肺栓塞、脑栓塞，虽然她是一个出血的病人，但是这么高的血脂很容易引起栓塞。另外的话，这个病人两侧肢体肌力不是很好，右肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，而且体重很重，那么相对压力大，皮肤容易压疮，所以像这个病人皮肤完整性受损比一般病人来的要严峻一些。 沈雅舰护士长：谢谢周老师的点评，那么结合这个病人应该采取哪些护理措施，请我们的责任护士潘文仙老师回答一下。
潘文仙：
1、首先要严密观察意识、瞳孔、头痛头昏恶心呕吐，生命体征、肌力等的变化，特别要注意有无脑疝的表现。
2、 急性期要绝对卧床休息，减少头部的剧烈活动，抬高床头15-30度，保持病室安静，保证病人充足的睡眠，保持情绪稳定，避免激动。
3、吸氧，头侧位，保持呼吸道通畅，Q2h翻身拍背，保持床单位清洁、干燥，防止并发症。
4、及时准确按医嘱用药，并告知药物的作用及注意事项，注意观察药物疗效及不良反应。
5、严密观察病情，准确记录出入量，特别是尿量，定时复查电解质，必要时遵嘱补充电解质。
6、饮食上，这个病人起初是禁食的，后面病情稳定后给予流质饮食，现在这个病人是半流质饮食，改病人吐咽功能可能差点，那么在饮食上要防呛咳。
7、使用腕带，24h家属陪护，使用床栏，必要时使用约束带，防止坠床。
8、保持瘫痪肢体良肢位，必要时足底放托足板或硬底鞋，防止足下垂，病情稳定后可给予肢体功能锻炼，
给
予
被
动
予
主
动
锻
炼
，
加
强
语
言
功能。
9、保持大便通畅。
10安全护理方面，因为该病人应用了气垫床，那么床栏就相对低了，那么容易引起坠床，所以安
全护理方面要特别关注，对家属的宣教也要加强。
沈雅舰护士长：针对这个病人的话，我觉得语言功能锻炼这方面也很重要，这个的话，就与家属沟通，加强锻炼，另外这个病人听觉有障碍，语言功能有障碍的患者听觉一般也有障碍，那么要鼓励病人从单音节字句开始锻炼。下面我们一起来回顾一下脑溢血的知识。
刘蕾：脑溢血是指非外伤性脑实质内出血,约占全部脑血管病的20-30%，病死率高，脑出血绝大数由高血压合并动脉硬化引起，仅有少数为其他原因所致，如先天脑血管畸形，动脉瘤，血液病，梗死性出血，抗凝或溶栓治疗，淀粉样血管病及脑动脉炎等，此外，绒癌脑转移或其他恶性肿瘤均可破坏血管引起脑内出血。
脑溢血的发病机制，虽然高血压是脑出血最常见的原因，但其发病机制至今仍有争论，单纯高血压不至于引起血管破裂，而是在血管病变的基础上血压升高所致 目前认为持续高血压可使脑内动脉硬化，玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压骤然升高破裂出血。这种微动脉瘤已被微血管照影所证实，显微镜下也可见250以下的栗粒状动脉瘤。此外有人认为高血压引起血管痉孪致小血管缺血缺氧，管壁坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血。脑内动脉管壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层，这种结构特点可能是脑出血明显多于其他内脏出血的原因。 沈雅舰护士长：其他同志有没有补充。
王林青：脑溢血病人发病机制中，基底节区的出血是最常见的，那么基底节区主要由豆纹动脉供血，豆纹动脉从大脑中动脉直角分出来的，所以它所承受的压力比较大，这样就比较容易引起出血。
沈雅舰护士长：脑溢血病人因为出血部位的不同，它的临床表现也不同，那么请章玲英回答一下各临床表现。
章玲英：全脑症状：常在数分钟至数小时达到高峰，出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等。呼吸带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏缓慢有力，颜面潮红，全身大汗。及一些相关部位的局灶症状。
1、基底节区出血
包括壳核出血、丘脑出血和尾状核出血。其中壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。因病变累及内囊典型病例可见三偏体征：病灶对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和双眼对侧同向性偏瘫
2、脑叶出血 常表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状。如顶叶出血可有偏身感觉障碍、空间构想障碍;颞叶出血有失语、精神症状。
3、脑桥出血 小量出血表现交叉性偏瘫或共济失调性轻偏瘫，双眼向病灶侧凝视麻痹，无意识障碍，恢复良好。大量出血可出现昏迷和脑干受压征象。可迅速死亡。
4、小脑出血一般表现为眩晕、呕吐、平横障碍。
5、原发性脑室出血 少量出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征 ;大量多迅速死亡。
周旭玲主任：临床表现要结合这个病人的情况，要点出这个病人是什么位置出血，为什么会有这些临床表现。
沈雅舰护士长：这个脑叶出血如果出血量多的话，可能就抢救不回来了，有些家属刚开始很积极的，但是可能维持几个月，他整个人就像铁板一样僵硬了，最后可能肠蠕动都不好了，死亡率非常高;再是脑桥出血，出血量>5ml的话就算大量出血了，刚才脑溢血的临床表现已经说了，那么在临床表现里面一个最突出的最紧急的表现及急救，也就是脑疝，它就像我们的心肺复苏一样，5分钟之内如果没有处理好的话，病人可能就死亡了，那脑疝的临床表现跟急救就请张芳琴说一下。
张芳琴：脑疝的临床表现：双侧瞳孔不等大，病人感觉恶心，伴呕吐，剧烈头痛，呼吸及脉搏变慢，血压升高。 脑疝的急救：
1、立即快速静脉滴注20%甘露醇100-200 ML，严重者同时肌肉注射或静脉注射速尿20—40mg，以脱水利尿，降低颅内压。
2、如原发病灶位于后颅窝或导水管阻塞病人，应及时行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，同时给予脱水药物，必要时行持续脑室引流。
3、用地塞米松静脉滴注以减轻脑水肿。
4、保持呼吸道通畅，充足给氧。
5、紧急做术前特殊检查和手术准备，有条件时进行病因处理。 沈雅舰护士长：大家有没有补充。 刘蕾：临床表现还有意识障碍进行性加重。
沈雅舰护士长：书面上的话，可能说呼吸现变慢，但是临床上脑疝出现就那么短短的几分钟，所以我们特别注意观察病人的瞳孔。那我们了解一下脑溢血病人的相关治疗原则。
叶剑飞：：脑溢血治疗原则是：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。 1一般治疗：
保持环境安静，卧床休息，减少探视
严密观察T、P、R、BP，注意瞳孔和意识变化
保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，吸氧
加强护理，保持肢体功能位
饮食上给予高蛋白，高维生素，低脂清淡易消化食物，病情危重者予鼻饲流质。 2控制高血压：
脑出血后血压升高是在颅内压(ICP)增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应，当ICP下降时，血压也会随之下降;ICP增高维持正常脑血流量，血压升高可使脑水肿恶化，过度降压可导致供血不足，针对这个脑溢血病人，临床上，在控制血压方面，一般当BP达200/110mmHg时，我们要立即汇报医生予以处理，当BP在180-200/100-110mmHg时，要密切观察血压变化。脑溢血维持BP相对高一些。。急性期过后(约2周)血压仍持续过高时可系统应用降压药，若急性期血压下降(低于90/60mmHg)表示病情严重，应给升压药物保持足够的脑供血量。 3控制脑水肿，降低颅内压
脑出血48小时水肿达高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成。
4止血药应用：药物止血效果差，临床上不提倡应用。 5维持营养，维持水电解质平衡 日液体输入量=尿量+500ML
高热/多汗/呕吐/腹泻患者需适当增加入量。
6外科手术治疗：大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，可以考虑进行手术清除血肿，降低颅内压，这个病人的话，出血量在20ml左右，所以给她保守治疗;对血液破入脑室的可行脑室引流，也可经皮颅骨穿刺抽吸。
7并发症预防：主要是下肢静脉栓塞，主要是加强肢体功能锻炼;应激性溃疡：适当应用制酸剂，改善营养。
沈雅舰护士长：颅内穿刺引流的话是一个经皮刺入的一个小手术，主要是用于血肿比较大，又不想外科手术的病人，那有关血肿引流应该注意哪些方面的问题。 卢爱：1.穿刺点：血肿引流一般在两侧颞叶。
2.专科护理：a、保持引流管通畅，血肿引流管置于穿刺部位以下10-15cm处，将其固定于床头，患者枕于钻孔对侧，使穿刺部位悬空，头部作适当的限制，活动不可过频，幅度不可过大，在翻身治疗等操作中动作应轻度缓慢，注意不可牵拉引流管，防止引流管脱落，及时检查引流管是否受压、扭曲，发现问题及时解决。每日更换无菌纱布及引流袋保持局部干燥清洁，做好引流液的记录。
b、注意观察引流颜色。引流颜色正常时，呈暗红色，比血液粘稠，如引流量多与血肿不成正比，颜色呈淡如血水样，说明出血部位已破入脑室，引流液中有大量脑脊液。如引流液突然变红且外流速度加快，则提示有再出血可能。
c、当引流量与血肿的比例基本相符时，一般在置管2天内如无引流液即可拔管。拔管时间一般为3-10天，拔管时，钻孔处用碘伏消毒，纱布覆盖，加压包扎。
沈雅舰护士长：接下来我们温习一下脑溢血与脑梗塞的区别，请我们科刚分配的一个新同志付喜英回答一下。 付喜英：
沈雅舰护士长：脑溢血病人多遗留吞咽功能及肢体功能障碍，那么康复这一块就显得很关键了。那康复治疗，肢体功能锻炼都是在生命体征稳定以后进行，那么我们脑溢血病人康复治疗有个特殊的体位„„良肢位。良肢位的摆放(略)康复训练说的这里的话，我们一个吞咽功能障碍评级试验„„洼田试验介绍一下，是指用30ml的水进行试验： 1级(优)：能顺利地1次将水咽下 2级(良)：分2次以上，能不呛咳地咽下 3级(中)：能1次咽下，但有呛咳 4级(可)：分2次以上咽下，有呛咳 5级(差)：频繁呛咳，不能全部咽下 楼红红护士长：那么几级的病人可以拔管呢? 周旭玲主任：应该是3级以上吧。
沈雅舰护士长：这个拔管的话，一般以病人没有呛咳情况才考虑拔管，因为有呛咳之后会肺部感染，但是完全不让她吞咽的话，吞咽功能也会有影响，所以，我觉得我们的病人如果水能咽下去，那他半流质食物肯定可以吃，像稀饭、面条等食物就可以吃。那么接下来我们来学一下脑卒中方面的预防。 王敏：脑血管病的死亡率和致残率较高，又缺乏有效的治疗方法，因此，预防极其重要。 一级预防：指发病前的预防，这是三级预防中最关键的一环。在社区人群中首先找出高危人群，进行预防干预，即积极治疗相关疾病。
二级预防：二级预防是控制中风发病源头，是在一级预防的基础上，对TIA、可逆性脑缺血发作的早期诊断，早期治疗，防止发展成完全性脑卒中。
三级预防：对已出现脑卒中的患者进行干预，防治并发症，减轻残疾程度，提高病人的生活质量，预防复发。
王林青：在预防方面，我补充一点，脑卒中危险因素中，有些因素是不可干预的：年龄，性别，种族， 遗传因素。还有一些是可以预防的，也就是一级预防中我们要进行干预的：高血压病，糖尿病，高脂血症，
冠心病，动脉粥样硬化，高同性半胱氨酸血症，吸烟酗酒。特别是高血压伴高同性半胱氨酸血症治疗已经提到比较重要的位置。
现在糖尿病病人越来越多了，高血糖可能我们都比较重视，低血糖会忽视。Irene E. 医学内分泌教授说了这么一句话：“ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处
周旭玲主任：这个医源性的低血糖的话只针对于有糖尿病的病人，因为我们一般的病人不会出现医源性的低血糖，医源性的低血糖病人，血糖往往出现反跳性高血糖。
沈雅舰护士长：我们的查房到这里就差不多了，那各位老师帮忙指导一下。
楼志兰护士长：我补充一下，我觉得一级预防最重要，在一个病人得高血压的时候，你要做好宣教，因为我们现在提出来，这个除了高血压诊断之外，还要看病人的血脂、血糖还有年龄、体重，这些每一项都是1分的，那高血压诊断是1分，血脂高加一分，吸烟加一分，高血糖加一分，年龄>60岁加一分，大于2分的除了吃高血压药物之外还应加服阿司匹林，预防脑卒中。另外如果这个病人B超提示血管有斑块的，特别是颈部血管，要嘱病人服用降血脂药物，就是以预防为主，不在于治疗，到治疗这一步就很被动了。
周旭玲主任：这个补充的很好，我们要知道这个评判，你怎么样去知道它的危险因素，怎么样去预防去干预，那么一个生活上干预要上去，还有一个就是治疗上的干预，最终避免疾病的发生。其实不仅仅是病人，我们家里都有老人，或者有这方面疾病的亲戚朋友，所以要是我们把周围的亲戚朋友预防好了，都可以大大降低心脑血管的疾病的发生率。那像这个病人的话已经是不可避免了，所以我们能把周围的人预防好，把住院过的病人宣教好，这是很重要的。
丁巧芳大内科护士长：现在的话提倡心脑同治，因为心血管疾病跟脑部疾病有很密切的联系，所以现在心脑同治已经上升到一个很高的角度。这里讲到一个高血压处置的问题，那么怎么观察血压是我们的工作，脑血管意外的病人的血压可以降到哪个高度，或者到哪个高度需要降压处理了，那有些血压已经降下来了，有的时候还要扩容，所以，这些都是我们要观察的一个重要内容。 沈雅舰护士长：关于这个高血压我提一句，我们神经内科的高血压的高度是很高的，可能180—200mmHg的收缩压，舒张压100到110mmHg的时候，我们都不一定处理。
朱秀玲护士长：我有一个问题，假如一个病人血压180/100mmHg，到心内科医生说赶紧赶紧降压，这个血压太高了，可是就这个病人到了神经内科，医生说这个血压对于这个病人来说正常的，不用处理，那对于这个病人来说就很矛盾了，到底该听哪个医生呢?
楼志兰护士长：这个一定要听专科医生，专科专治，为什么脑血管意外的病人血压不能降到正常范围，反而要维持比较高的水平，因为我们说血压等于脑的灌注压，那脑的灌注压太低就等于血压低，那么就要扩容了，那如果太高了，也就是说脑灌注压太高了，那这个时候能不能降压呢?怎么降呢?那么这个就要专科专治了，这个血压要降但不是降血压，而是降颅压，应用脱水剂降低脑的灌注压从而降低血压。
丁巧芳大内科护士长：我再补充一点，以前我们提倡6个月之内必须进行康复治疗，6个月以后就很难恢复了，现在有新的研究证明，康复治疗6个月以后再进行也可以，并且6个月以后通过跑步机或运动治疗师指导康复，一年以后效果与6个月以前开始康复效果相当。换句话说，康复是永久性的。
外科查房记录范文第4篇
时间：2012年12月27日 主持人：李秋霞
地点：泌尿外科学习室 类型：教学查房
参加人员：
主持人—李秋霞：老年人由于鼻粘膜萎缩，鼻毛减少，气管—支气管内膜纤毛细胞的化生，纤毛减少，杯状细胞增多，支气管分泌物增多而粘稠，有利于炎症产物的积聚与细菌繁殖。再者胸廓的硬度逐渐增加，呼吸肌力量逐渐减弱，咳嗽排痰效果变差，加之老年人细胞免疫功能明显降低，均易诱发呼吸道感染。若手术是以全麻方式进行，麻醉药更是会增加呼吸道分泌物，引起肺部感染的可能性，发生肺不张、呼吸衰竭等肺部并发症，。所以现在我们想针对科室里一位老年患者围手术的呼吸道管理进行护理查房，增加相关护理知识。下面由成玉芳同学为大家介绍患者的基本情况。
实习护生—成玉芳：畅耀虎，男性，75岁，患者因无明显诱因出现排尿困难，先就诊于成都市第一人民医院，行彩超、盆腔CT检查，诊断为前列腺增生;患者为求进一步诊治于2012年12月7日来我院就诊，门诊以前列腺增生，前列腺癌待排收入我科。患者还患有原发性高血压、糖尿病。于2012年12月21日在全麻行尿道前列腺电切术。
主持人—李秋霞：针对该患者的情况，我们想讨论一下关于老年病人全麻围手术期呼吸道的该如何进行护理，该如何进行健康教育。我们将其分为三个步骤，手术前，手术中，手术后。
实习护生—廖洪乙：术前我们应指导患者进行以下四项操作。
①戒烟。吸烟可使气管黏膜的假复层纤毛状上皮受损，减弱纤毛的运动和排痰功能，并可使支气管分泌物增多和滞留，增加呼吸道感染的机会，手术前需绝对禁烟。有报道，吸烟患者术后肺部并发症的发生率较非吸烟者高2—3倍。 ②指导患者进行呼吸功能锻炼，包括深呼吸法、正确的腹式呼吸、指导其使用呼吸训练仪、呼吸操训练、用力呼气技巧、有效咳痰方法、并说明这些活动对预防术后肺部并发症的重要意义。
深呼吸法：取座位或卧位，用鼻子慢慢吸气，然后由口慢慢呼出，有节奏，缓慢深吸气，长吸气，吸气时腹部要隆起，每天练习3—4次，每次10—20min，以增加肺活量和肺泡通气量，改善吸人气体分布不均状态和低氧现象，提高气体交换功能 。
腹式呼吸法：指导患者收缩腹部肌肉，深吸气，然后放松腹部，将气体 慢慢呼出。
缩唇呼气法：取坐位或卧位，口紧闭，用鼻子慢慢吸气及呼气。缩唇程度以不感到费力为宜。每天练习3—4次，可延缓呼气流速，增加气道外压力的动力压迫，防止外周小气道陷闭，便于肺泡内气体排空，从而增大潮气量和减少呼气频率。
呼吸训练仪：每次训练10-15分钟，每天3到5次，术前术后都需要。 ③口腔护理。口腔卫生对预防术后呼吸道感染非常重要，指导患者进食后用生理盐水加3%的双氧水(1：8)漱口，3次/d，早晚刷牙，注意保暖及预防感冒，防止呼吸道感染。若有口腔感染者，应用抗生素控制感染，并针对口腔细菌种类使用不同的漱口液。如，1%-4%碳酸氢钠溶液适用于真菌感染，0.1%的醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染，0.08%甲硝锉溶液适用于厌氧菌感染等等。
④评估患者肺功能。肺功能不全是高龄患者常见的并发症，是术后死亡的 重要原因之一，可见术前肺功能评估具有重要意义，可通过常规胸片、肺功能测定(监测指标主要包括肺活量、血氧饱和度等)、登楼试验等全面衡量肺功能，综合判断肺功能是否能耐受手术。
实习护生—成玉芳：针对该病人还合并有高血压和糖尿病，我们还需要积极治疗合并症。高血压病患者(舒张压>12.7Kpa即95mmHg)，术前需降压治疗1～2周，待血压控制到接近正常水平后才施行手术治疗，但血压不宜太低，以免机体重要脏器血液灌注不足或术中发生低血压，增加手术的危险性;合并糖尿病者，手术治疗风险较大，术后易发生肺部感染、切口感染、吻合口瘘、乳糜胸、电解质紊乱等并发症，严重时可能发生糖尿病酮症酸中毒，导致多器官功能衰竭死亡。术前应积极治疗糖尿病，控制空腹血糖，以便能顺利接受手术。
实习护生—成玉芳：手术中应注意给予合理的体位，对保持呼吸道通畅起到非常重要的作用。且老年人容易发生气道梗阻、误吸、肺水肿和支气管痉挛等导致急性呼吸衰，应选用安全系数大， 对呼吸、循环影响较小， 又能满足手术需要的麻醉， 密切观察病人呼吸、血压、心率、脉搏、氧饱和度， 迅速处理。
实习护生—严冬梅：手术后由于伤口疼痛、咳嗽无力、分泌物阻塞小气道和肺泡，气体交换面积减少、进一步影响肺功能，易导致低氧血症的发生，因此应加强呼吸道管理。我们可以从以下方面来进行护理。
① 合理的术后体位。全麻未清醒者平卧，头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物及呕吐物，麻醉清醒、病情稳定后应取半卧位，指导患者深呼吸，并加强腹式呼吸。
② 术后除常规检测心率、心律、呼吸频率、呼吸深度外，要持续检测脉搏血氧饱和度数值，使SpO2>95%。 ③ 保持呼吸道通畅。
雾化吸入：术后1周每天2～3次，常规用药糜蛋白酶5mg，庆大霉索5万单位，地塞米松5mg，生理盐水5ml，也可按病情调整用药。通过超声波能，把药液变成微细的雾滴，随着吸气进入呼吸道，进行药物吸人和呼吸道湿化可使气管和支气管分泌物变稀，有利于咯出，起到祛痰、消炎和解痉的作用。
定时翻身，胸部叩击：五指并拢，掌心空虚成空心掌，腕部弯曲，由下至上，由外到内，迅速而规律的叩击背部，每次拍打3～5min，叩击时间在餐前1h或餐后2～3h。注意用软枕按压切口，减轻疼痛。
机械排痰仪：每日使用2-4次，每次治疗5-10分钟，在餐前1-2小时或餐后2小时进行，配合以治疗前20分钟雾化治疗，治疗后10分后协助患者拍背咳嗽，效果为佳。
指导其深呼吸有效排痰;必要时床旁备负压吸引器，若有肺不张，或痰液阻塞支气管，给予床边气管切开，纤支镜吸痰，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
实习护生—袁雯：补充有④合理的氧疗。老年病人存在一定程度的低氧血症，术后氧疗最为重要(≥3天)，必要时面罩吸氧、呼吸机NPPV通气或行有创机械通气。带管返回病房者，待自主呼吸恢复良好，SaO2>90%再拔除气管插管。
④ 有效止痛。疼痛可引起胸廓运动减弱，通气减少，造成限制性通气障碍，故医护人员应重视病人的疼痛及不适主诉，及时解除或减轻不适，避免病人因不敢呼吸或咳嗽致有效通气量下降和痰液积聚。
⑤ 口腔护理。预防、控制术后感染的基础操作之一，合理的口腔护理能使常寄菌减少到最低限度，防止过度增生，并能防止口腔黏膜干燥，提高黏膜吞噬、排除、消灭细菌的能力。
⑦保持病室空气新鲜，温、湿度适宜。减少皮肤水分的蒸发和呼吸道水分的丢失，一般室内温度应为18℃～20℃，相对湿度50%～60%。，必要时加大氧气的湿度及唇部覆盖双层纱布，以减少干燥空气对呼吸道黏膜的刺激及防止器官水分的丢失，分泌物的干化。
⑧ 积极治疗肺部感染。注意病人体温、痰液的变化，肺部听诊有无湿罗音，一旦出现发热、脉快、白细胞上升等感染征象，及时留痰标本做细菌培养、药敏试验，保证抗生素的有效性，保持呼吸道的通畅。
外科查房记录范文第5篇
参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师 讨论内容：
xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。患者因经济原因未继续检查及治疗。3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波;触诊全腹软，未触及包块。肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛;耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。专科检查：肛门外观未见明显异常。直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。辅助检查：(2015年7月1日 本院)肠镜：升结肠可见0.8cm带蒂息肉，直肠距肛门8cm可见5cm肿物，表面附着污秽苔，质硬，触之易出血，占肠腔三分之一圈，内镜勉强通过，余所见乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝区、回盲部粘膜光滑，皱襞形态规则，粘膜下血管纹理清晰，未见糜烂、溃疡、肿物。检查结论：直肠肿物性质待定(直肠癌?)、升结肠息肉。入院查血常规：WBC 10.82×10^9/L，NEUT% 0.865，NEUT 9.36×10^9/L，RBC 3.95×10^12/L，HGB 119g/L，PLT 439×10^9/L;凝血五项：FIB 4.45g/L，DD 1.53 ug/ml;肝功能及电解质：GLU 8.87mmol/L，Cys-c 1.44mg/L，CCR 47.28ml/min，hs-CRP 15.68mg/L，TP 58.7g/L，ALB 33.4g/L，MAO 24.00U/L;肿瘤五项：CEA 65.30 ng/ml。肠镜检查结果提示进镜至肛门25cm结肠视界不清退镜。距肛门8-12cm直肠见环周增殖性肿物堵塞肠腔，内镜尚能通过，肿物表面糜烂，电子染色放大腺管开口紊乱、局部消失，已取活检行病理检查，病理诊断为：(直肠肿物)腺癌伴坏死。现特请各位医生讨论其下一步治疗方案。
xxx主治医师：患者行肠镜检查发现距肛门8-12cm见直肠肠腔内一外生型肿物，病理检查诊断为直肠癌，诊断明确。患者目前一般情况尚可，有手术指征，无明显手术禁忌症，可行手术治疗。患者肿瘤距肛门5cm以上，理论上可行保留肛门的直肠癌根治术，做好相关术前准备。
xx副主任医师：综合患者病史、体检及辅助检查，患者诊断直肠癌明确，因患者肿瘤生长时间较久，且行CT检查发现盆腔多发淋巴结肿大，难以排除肿瘤浸润周围组织器官及发生远处转移可能。手术方式可选择剖腹探查并行直肠癌根治术，术中可能存在联合脏器切除可能性。
xxx副主任医师：同意以上两位医生意见。从患者CT结果来看，肿瘤几乎占据全腹肠腔，肠壁增厚，与周围组织间隙欠清晰，不能排除肿瘤浸润周围组织器官以至难以切除，只得已行单纯结肠造瘘可能。若术中发现肿瘤至肠腔内梗阻，肠道水肿、清洁度差情况，一期吻合至发生吻合口漏风险性高，则亦存在一期肿瘤切除，再考虑二期造瘘口还纳、肠吻合可能性。将患者病情及以上手术可能方式及手术相关并发症告知患者及其家属，若患者及其家属同意则可行经腹直肠癌根治术。做好相关术前准备。
总结：患者诊断直肠癌明确，有手术指征，无明显手术禁忌症，存在行剖腹探查、直肠癌根治术指征。术中可能肿瘤浸润周围组织器官以致联合多脏器切除可能。亦存在肿瘤广泛浸润及转移，只得单纯性结肠造瘘可能性。做好相关术前准备。
记录者签名：xxx住院医师
主任、副主任医师：xxx
外科查房记录范文第6篇
患者姓名：耿月英
性别：女
年龄：72岁
入院时间：2012年3月17日 诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)
西医：
1、腰椎间盘突出症
2、高血压 管床护士：田田 记录人：许小丽
参加人：李曼 岳丹 郭倩倩 谈芳芳 马坤豪 周小元 牛丽红 吴晓缺 丁晓医 吴俊华 陈利明
许小丽 刘玲霞
一、管床护士田田汇报病情
(一)病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌质暗淡，苔白，脉沉。现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折;腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-
4、L4-
5、L5-S1椎间盘突出;骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
(二)辨证施治
患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
(三)护理问题
1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。
2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。
(四)护理措施
1、焦虑
(1)经常巡视病房，多与患者沟通，解除焦虑情绪;
(2)讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识，消除患者心理负担使其配 合治疗及护理。
(3)与患者子女沟通，闲暇时多陪伴患者。
2、疼痛
(1)遵医嘱中药塌渍每日一次。 (2)腰部保暖。 (3)遵医嘱使用止痛剂。
3、知识缺乏
(1)向患者讲解疾病相关知识，讲解生活中不良姿势与本病是关系。 (2)根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。
4、便秘
(1)辨证施膳：易食温补肾阳类食物，如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之品。
(2)低脂低盐饮食，多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等，多饮水。
(五)效果评价
患者焦虑症状减轻，腰疼及双下肢疼痛减轻，对疾病有一定的认识，能进行功能锻炼，大便通畅。
二、讨论
1、李曼：患者便秘，可指导患者每日顺时针按摩腹部1-2次，每次5-10分钟。还可多食香蕉等食物。
2、岳丹：患者对疾病的相关知识了解不深入，未树立战胜疾病的信心，宣教知识应简洁易懂，让患者明白发病原因及治疗目的;应嘱患者走路时小心谨慎，避免桌角等碰伤，晚上上厕所及做治疗时应加强陪护。
3、郭倩倩：病室及卫生间地板应保持干燥，夜间保持灯光明亮，睡前要协助患者上厕所。
4、谈芳芳：由于肾阳亏虚加之近日气温较低，食用水果前要注意加温。
5、马坤豪：患者年龄大且有心血管疾病，输液时要注意滴速。
6、周小元：下床活动佩戴腰围，勿弯腰负重。教患者坐、站及拿物品的正确姿势。
7、牛丽红：床上翻身或陪护不在身边时，护士要加强巡视，加床档防坠床。
8、吴晓缺护士长：患者年老体弱，塌渍治疗时要注意保暖，夜间避免受风寒;老人怕
麻烦子女，应多讲一些儿女尽孝应理所当然方面的知识，促使病人释怀。
9、丁晓医护士长：
(1)在膳食指导方面，患者肾阳虚，有冠心病病史，故寒凉类水果及动物肝脏不易多食，可食用桂圆等温肾阳之物。
(2)患者年龄大，皮肤敏感度下降，塌渍时应防止烫伤。
(3)指导患者功能锻炼并注意循序渐进。要逐渐减少佩戴腰围的时间，防止肌肉萎缩。
三、护理部主任刘玲霞总结：
在查房过程中，大家讨论的很热烈，说明大家在查房前都做了大量的准备工作，值得表扬。以下问题仍要注意：
1、通过查看病人，了解到其对疾病的发病原因及转归不清楚。因此入院时要用通俗易懂的语言向病人进行疾病介绍。
2、指导患者功能锻炼时，要让病人知道为什么要进行腰背肌功能锻炼，这样病人才能接受。
3、服中药汤剂要在两餐之间，温服。
4、病人有冠心病病史，不宜多吃动物肝、肾等含胆固醇高的食物。
5、防跌倒措施：如保持病室地板干燥、灯光明亮，嘱病人动作缓慢，穿防滑鞋等至关重要。