病历管理制度范文

病历管理制度范文第1篇

一、单选题：

1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护(C)的合法权益，制定本规定。 A、医疗机构 B、患者 C、医患双方 D、以上都对

2、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力( A )。

A、相同 B、不同

C、电子病历不如纸质病历效力高 D、纸质病历不如电子病历效力高

3、医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后(B)小时内归入或者录入住院病历。

A、6 B、24 C、72 D、两天

4、其他医务人员和医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在(B)个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

A、10 B、3

C、14 D、21

5、门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于(C )年。 A、5

B、10 C、15

D、20

6、

10、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于(D)年。 A、15 B、20 C、25 D、30

7、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置( A )或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

A、病案管理部门

B、病历管理部门 C、医疗机构病案管理部门

D、医疗管理部门

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、(D)、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

A、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录 B、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、 C、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、 D、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录

9、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、(B)病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

A、特殊检查(特殊治疗)同意书、输血治疗知情同意书、会诊记录、病危(重)通知书、 B、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、 C、特殊检查(特殊治疗)同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书、会诊记录 D、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、会诊记录、

10、住院病历由(B)负责保管。

A、病案室 B、医疗机构

C、患者 D、医疗机构与患者

11、门(急)诊病历由(D)保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 A、医疗机构

B、病案室 C、医疗机构与患者 D、患者

12、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后(A)个工作日内将门(急)诊病历归档。

A、首

B、第三 C、第四 D、第五

13、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定(D)的携带和保管。 A、护士 B、医生

C、患者 D、专门人员负责

14、按照要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照(B)规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 A、《病历书写基本规范》

B、《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》 C、《中医病历书写基本规范》

D、以上都不对

15、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在(B)的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 A、申请人及其委托人在场

B、申请人在场 C、申请人及其委托人不在场

D、申请人不在场

16、医疗机构可以采用符合档案管理要求的等对纸质病历进行(A)后保存。 A、缩微技术B、扫描技术C、防腐技术D、不需处理

17、医疗机构病历管理规定由(C)负责解释。

A、医疗机构 B、省卫生计生委 C、国家卫生计生委

D、以上都不对

18、本规定自(D)起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。

A、2010年1月1日

B、2012年1月1日 C、2013年1月1日

D、2014年1月1日

二、多选题：

1、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历(ABC)

A、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;

B、经办人本人有效身份证明;

C、经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

D、居委会的证明

2、医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的(ABCD) A、体温单、医嘱、 B、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录

C、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书

D、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

3、医疗机构应当受理(A B)人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。

A、患者本人或者其委托代理人; B、死亡患者法定继承人或者其代理人。

C、患者的朋友 D、患者单位的负责人

4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的(AB)等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

A、文字、符号

B、影像、切片 C、图表

D、报告

5、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非(ACD)目的泄露患者的病历资料。

A、医疗B、护理C、教学D、研究

6、住院病历应当按照以下顺序排序：、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录(ACD)输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 A、死亡记录B、死亡病例讨论记录C、出院记录、D、病重(病危)患者护理记录

7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁(ABD)病历。 A、伪造

B、隐匿窃取 C、篡改 D、销毁、抢夺

8、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，(AB)不得擅自查阅患者病历。 A、其他机构 B、个人

C、保险部门 D、医保中心

9、医疗机构应当受理下列(BC)人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

A、患者本人

B、患者本人或者其委托代理人 C、死亡患者法定继承人或者其代理人

D、死亡患者法定继承人

10、医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供(ABCD)有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 A、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明

B、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书

C、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料

D、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

11、医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的(AD)医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

A、体温单

B、病程记录

C、疑难病例讨论 D、病重(病危)患者护理记录、

12(ABD)因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相应证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历

A、公安、司法

B、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 C、患者及其委托人 D、人力资源社会保障

13、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由(ABCD)按照规定妥善保管。 A、省级卫生计生行政部门

B、中医药管理部门 C、省级卫生计生行政部门指定的机构

D、中医药管理部门指定的机构

三、判断题：

1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。(√)

2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。(×)(封存后病历的原件可以继续记录和使用)

3、医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。(√)

4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 (√)

5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。(√)

6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

(一)患者本人或者其委托代理人;

(二)死亡患者近亲属或其代理人。(×)(死亡患者法定继承人或者其代理人)

7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。(√)

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。(√)

9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的，其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。(×)(经患者或者其法定代理人同意)

10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。(×)(及时)

11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验

结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。(√)

12、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理(√)

13、 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。(×)(及反馈)

14、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。(√)

15、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻手术记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。(×)(麻醉记录、手术记录)

16、 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。(√)

17、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。(√)

18、医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。(×)(经患者或者其法定代理人同意)

19、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由家属携带和保管。(×)(病区指定的专门人员负责) 20、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。(√)

21、封存后病历的原件不可以继续记录和使用。(×)(可以)

22、医疗机构负责封存病历复制件的保管。(√)

23、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。(√)

24、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更前医疗机构继续保管。(×)(后)

病历书写基本规范试题

一、单选题：

1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年( C ) 起施行。 A、1月1日

B、2月1日

C、3月1日

D、4月1日

2、问诊正确的是( D )

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括( C) A. 再次或多次入院记录

B. 24小时内入出院记录 C. 死亡病例讨论记录

D. 24小时内入院死亡记录

4、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是( B ) A. 主诉

B. 现病史

C. 既往史

D. 个人史

5、现病史内容不包括( C )

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B. 伴随症状

C. 性别、年龄、职业

D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

6、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( C ) A. 现病史

B. 既往史

C. 个人史

D. 家族史

7、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 ( C ) A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后

B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后

C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

8、病程记录书写下列哪项不正确(D ) A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次

9 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C ) A. 家族史

B. 现病史

C. 既往史

D. 个人史

10、既往史不包括下列哪一项( C ) A.传染病史及接触史 B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.输血史

11、病历书写不正确的是( D ) A,入院记录需在24小时内完成

B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写

D.转科记录由原住院科室医师书写

12、有关病历书写不正确的是( A ) A.首次病程由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人的病程需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

13、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗( D ) A.一级护理的病人

B. 危重病人

C.病情可能变化的病人

D.以上都是

14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由书写。

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可

D ) 医师 (

15、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少( C )天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5

16、主治医师首次查房记录应当于患者入院( B )小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72

17、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围 :(C) A.手术者

B.第一助手

C巡回护士 . D.麻醉医师

18、患者住院时间较长，应有经治医师( A )作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月

B. 两月一次

C. 由上级医师决定时间长短

D. 病情稳定可不做阶段小结

19、首次病程记录的时间要精确到( B ) A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

20、有创诊疗操作记录应在操作完成后( D )内书写。 A. 1小时

B. 2小时

C.3小时

21、科室间普通会诊一般应在( A )小时内完成。 A.24 B.48 C.72 D.10分钟

22、转入记录由转入科室医师于患者转入后( B )小时内完成 A.转入前 B 24小时. C.48小时. D. 72小时

23、下列哪些内容无需另立专页书写( D ) A. 会诊记录

B. 麻醉记录

C. 术前讨论记录

D. 阶段小结

24、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B ) A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出 现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

25、下列哪些手术应具有术前讨论记录( D ) A.胃大部切除

B. 胃癌手术

C. 食道癌手术

D.以上都对

26、使用人体植入物或特殊物品时，不记录( D ) A.名称

B.型号

C.使用数量

D. 地址

27、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 ( B )

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病

B、急性膈面正后壁心肌梗死

C、急性心肌梗死

D、心力衰竭

28、下列哪些不属于病历书写基本要求( A ) A.让患者尽量使用医学术语

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

29、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( A ) A.科主任 B.经管主治医师

C. 副主任医师

D.主任医师

30、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B ) A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项(ABDE

)

A.传染病史及接触史

B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.局灶病史

E.预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写(ABCE )

A. 会诊记录

B. 麻醉记录

C. 术前讨论记录

D. 阶段小结

E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录( ABCD)

A.胃大部切除

B. 胃癌手术

C. 食道癌手术

D. 患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义(ABCDA.一级护理的病人

B. 危重病人

C. 病情可能变化的病人

D. 当天术后的病人

E.医 院内感染的病人

5、现病史内容包括( ABCD)

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B. 伴随症状

C. 诊疗经过及结果

D. 与 鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E. 性别、年龄、职业

)

6、住院志的书写形式包括( ABCD )

A.入院记录

B. 再次或多次入院记录

C. 24小时内入出院记录

D. 24小时内入院死亡记录

E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录(ABCD )

A.名称

B.型号

C.使用数量

D. 厂家

E. 地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括(ABCD )

A.疾病的诊断

B. 疾病的治疗

C. 死亡原因

D. 死亡诊断

E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括( ABCDE)

A.住院病历号

B. 诊断

C. 输血指征

D. 输血前有关检查

E. 医师签名并填写日期

10、门诊病历包含(ABCDE )

A.病历首页

B.病历记录

C.检查单

D.检查报告单

E.医学影像检查治疗

三、判断题：

1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 ( × )

2、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 ( √

)

3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 (

× )

4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 (

√ )

5、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。 ( × )

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 ( √ )

7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 (

√ )

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。 ( × )

9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。 (× )

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 ( × )

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 ( √ )

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 ( √

)

13、医嘱内容前应空两格。 ( × )

14、主诉书写字数应不超过18个字。 ( × )

15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 (√ )

16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“(”)以示区别 ( × )

17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 ( × )

18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )

19、病危(重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 ( √ ) 20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( × )

21、医嘱内容前应空两格。 ( × )

22、主诉书写字数应不超过18个字。 ( × )

23、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( √ )

24、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 (×

)

25、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写， 但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 (×

)

26、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )

27、病危(重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由 患者签名的医疗文书。 ( √ )

28、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 ( × )

29、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( × )

病历管理制度范文第2篇

一、住院病历复印时间：

根据我院工作实际并参照兄弟医院的相关规定，我院住院病人复印病历的时间为患者出院 72小时后。

二、住院病历复印唯一合法地点：病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。

三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私 ，其他人员无权复印患者的病历

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近亲属或其代理人;

3、保险机构;

4、公检法部门。

四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：

1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件。

2、代理人申请复印病案应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指印的委托书。

3、申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本或出生证原件。

4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的法定证明材料 。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。

5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。 患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的， 查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

五、病历复印的内容：

医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单 、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书 、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

六、新的《医疗事故处理条例》对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定：

1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带挂号证(病历号)、身份证或户口簿等有效证件。

2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿 等有效身份证件以及病人的委托书，到医务科登记填表后去病案室办理。

3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。

4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科、医患协调办公室联系，按照《条例》规定办理。

5.按《条例》中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单 、病理报告、护理记录及出院总结。

病历管理制度范文第3篇

一、病区将自查合格的出院病历整理后2个工作日内(死亡病例7个工作日内)由临床支持部回收交病案科。(基本遵循：星期一出院的病历星期三下午15：00前、星期二出院的病历星期四下午15：00前回收，以此类推，法定节假日顺延。因法定节假日调休而上班的星期

六、星期天按照正常工作日计算)。

二、病案科病案回收归档组负责接收病历。双方核对查收后，在“病历交接登记本”上签名确认，并注明每份送交病历的总页数。

三、病案科工作人员每天将接收的病历与住院部出院患者名单核对，及时催交未归病历并了解其原因。

病历管理制度范文第4篇

病历是医院的财产，医院保管所有患者病历信息(包括门急诊和住院信息)，以保护患者、医务工作者和医院的权利和利益。同时，医院要维护病历信息的安全，有计划、随时地为医、教、研提供所需病案资料，提供专题病例资料，规范病人病历的管理，以防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。 2.范围

2.1以下人员可以查阅客户的病历：

2.1.1因执行工作职责而需要查阅病历的医务人员，如患者医疗小组成员、护士、会诊医生、营养师、康复医生等;

2.1.2经医务部同意的因工作关系而需查阅病历的保险公司、上级卫生行政管理部门和国家执法部门等单位的工作人员。

3. 定义 4.职责 5. 标准

5.1提供再度住院病人的病案借阅。配合临床和防疫部门做好肿瘤、传染病、疑难病的随访工作，对疑难病例、死亡病例讨论，由本院医师借阅并于3日内归还。

5.2在院内借阅病历时，必须由病案室工作人员登记病历去向，实习生和进修生不能从病案室借走病历。

5.3医生科研分析病史只能在病案室内进行分析，一律不得外借住院病历。 5.4病历的复印：

5.4.1 根据卫生部《医疗机构病历管理规定》的要求：受理复制病历申请时，申请人必须提供有关证明材料：

5.4.1.1 申请人为患者本人的，必须出示身份证(或有效身份证明)。

5.4.1.2 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料(委托书)共三项。

5.4.1.3 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(户口本或派出所证明)共三项。

5.4.1.4 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料(户口本或派出所证明)、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料(委托书)共五项。

5.4.1.5 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料(委托书)共三项;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明、死者近亲属或其代理人同意的法定证明材料共四项。合同或者法律另有规定的除外。

5.4.1.6 公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病案资料的，必须出示采集证据的法定证明(介绍信)及执行公务人员的有效身份证明(执行公务证)。所有病案资料复印申请人需持如上证明材料向医务部提出申请，经医务部审批同意后方可复印。

5.4.2 根据《医疗事故处理条例》的规定，病人有权复印下列病历资料： 5.4.2.1 门诊病人、住院病人的入院记录;

5.4.2.2 体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理资料;

5.4.2.3 特殊检查同意书、手术同意书;

5.4.2.4 国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 5.4.3 下列资料不允许病人复印：

5.4.3.1 住院病人的病程录、上级医师查房记录; 5.4.3.2 会诊意见; 5.4.3.3 疑难病例讨论记录; 5.4.3.4 死亡病例讨论记录等。

5.4.4 根据《医疗事故处理条例》的规定，复印病案资料时申请人应当在场，并在复印的病案资料上加盖证明印记。医院病案的复印只在工作日内进行受理并执行，其他法定节假日，若无紧急情况均不受理;若遇紧急情况，则需要由院领导及相关委员会商议通过，方可执行;

5.4.5 登记要求：工作人员须详细记录复印时间、申请人的姓名、病案号、住址、科别、电话、复印缘由等，申请人必须核对登记内容，核对无误后在登记本签字. 5.4.6 病案室应妥善保管《病历复印登记本》。 6.流程

7.表单

7.1《病历复印登记本》 7.2<《病案借阅管理登记本》

8.相关文件

病历管理制度范文第5篇

一、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

1、患者本人或者代理人;

2、死亡患者近亲属或者代理人;

3、保险机构、律师事务所;

4、职称评定机构;

5、本院医务人员用于医疗、教学、科研时;

6、公检法部门。

二、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三、医务部受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制病案的相关手续。

四、病案室依据医务部审批同意书，提供相关的病案资料，复印或复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。

五、病案复印或复制必须由病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人、医务部工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

病历管理制度范文第6篇

2、部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。

3、死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

4、所有归档病历均要求住院医师、主治医师、主任医师及质控医师签字在归档前完成。病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。

5、严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案科工作人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。病案科应及时向临床科室查询未归病案的下落。

6、病案科每月统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。