慢病防控工作方案范文第1篇
各科室：
为继续巩固我县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区(以下简称“创慢”)工作取得的成效，适应我县慢病发展趋势，有效提高我院慢病综合防控能力和水平，稳步推进慢病监测工作的规范化建设，进一步推动慢病综合防控工作有序开展，根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)精神，在总结一年来我院“创慢”工作取得的成效和存在的不足，经研究，决定修订《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》，本方案自2015年1月1日起执行，原《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》(马人医发„2014‟16号)同时废止。
特此通知。
马龙县人民医院 2015年1月1日
1 马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案
(2015年1月1日修订)
为有效遏制全县慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)的快速上升趋势，保障全县人民身体健康，构建健康和谐马龙，积极配合马龙县委政府及其主管部门切实做好马龙县创建慢性非传染性疾病综合防控示范区(“创慢”)工作。根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)及卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》(卫办疾控发„2010‟172号)等文件要求，修订本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，遵循“预防为主”的原则，认真贯彻落实县委、县政府有关政策，在县卫生局领导下，最大限度地参与慢病综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、社会共建、居民参与”的慢病综合防控的新格局，为我县创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作贡献力量。
二、总体目标
在县卫生局直接领导下，与政府各职能部门密切协作，通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，促进形成慢病防控协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以心脑血管病、糖尿病、
2 恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社会用于慢病的卫生费用支出。
三、组织领导
(一)根据人员变动情况和实际工作需要，调整马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作领导小组，负责慢病防控的总体领导和协调工作。调整后的人员组成如下： 组 长：周丽琼 院长、副主任医师 常务副组长：张金平 副院长、副主任医师 副 组 长：汪德芳 副院长、副主任护师 田开文 副院长、副主任医师
成 员：胡文俊 王文冰 丁凤英 张崇光 何莉军
李业许 李关凤 王 静 杨庆花 李建柱
杨洪英 王嘉瑞 耿 锋 赵晓莲 罗亚坤
田春花 刘玉凤 韩 英 张柱花 许梅仙
史怀英 李亚红 角莲粉 杨泽权 施兴凤 李兴光 木卫红
(二)调整慢性非传染性疾病防控工作技术指导组： 组 长：张金平
副组长：张柱花 罗亚坤 胡文俊
成 员：王 静 刘玉凤 李建柱 耿 锋 杨泽权 施兴凤 李兴光 李业许
3 技术指导组主要负责制定切实可行的工作实施方案和目标，对各项工作进行技术指导和人员培训，提供慢病防控工作的技术指导和咨询。
(三)调整慢性非传染性疾病管理机构：
1.继续设置慢病科作为慢性非传染性疾病的管理机构。 由质控办主任胡文俊兼任慢病科主任，相关职能部门工作人员组成，负责慢性非传染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 员：黄文韬 王文冰 张学凤 秦绍金 陈德玲 金 星 杨丽芬 陈振伟 冯俊
2.继续设置慢性非传染性疾病管理小组。
由科主任、护士长、信息员组成各科慢病管理小组，负责检查落实本科慢病的监测、报告、防控等工作。各科室慢病报告信息员由科室自行确定。
四、主要工作内容
(一)完善队伍建设：
1.慢性非传染性疾病防控工作领导小组必须认真履行工作职责，定期或不定期召开工作会议，每年至少召开二次工作会议，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必须认真落实各项慢病防控措施，发现问题及时汇报和改进，确保我院慢病防控工作有效推进。
3.设置联络员，按时参加联络员会议，负责将我院创建
4 资料报县创建办公室。
4.稳步推进双项转诊工作制度。
(1)制定确实可行的双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量;
(2)与乡镇卫生院和社区卫生室建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，减少转诊环节，保证畅通的双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件;
(3)指导并配合乡镇卫生院和社区卫生室做好下转病人治疗的后续管理工作，确保转诊服务的有效性和连续性。
5.设置专门科室和人员，负责慢病防治工作。 根据我院实际情况，仍由心血管神经内科和呼吸消化内科负责慢病防治日常工作。
(二)加强综合监测： 1.死因监测。
(1)根据我院实际工作运行情况，适时修订和完善死因登记信息管理制度;
(2)及时、准确、完整填写《死亡医学证明书》，由病案室工作人员审核并按照程序完成网络上报。死亡病例院内报告覆盖率达100%，网络报告覆盖率达100%，审核率达100%，死因编码正确率≥95%，不明原因疾病死亡构成<5%，死亡报告时限≤7天;
(3)做好原始凭证保存工作;
5 (4)每月组织1次全院性死亡病例报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)按时参加省、市、县疾控中心召开的例会及培训，积极开展院内死因监测基本技能培训，慢病科定期对各临床科室进行死因监测相关知识培训，及时纠正报告中出现的偏差，确保死亡病例报告质量;
(6)协助县疾控中心开展死因登记信息的质量控制和相关调查。
2.危险因素监测。
配合县卫生局完成有代表性的慢病及危险因素核心指标(包括体重、 腰围、血糖、血压)监测调查。
3.肿瘤监测。
(1)所有临床科室均为恶性肿瘤监测的责任科室，呼吸消化内科为主要恶性肿瘤监测科室;
(2)各责任科室慢病报告信息员须认真履行工作职责，主动收集肿瘤监测信息，按照规定时限报我院慢病科，再由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)全院恶性肿瘤病例报告覆盖率达100%，恶性肿瘤死亡发病比(MI Ratio)在0.6和0.8之间，病理诊断率(MV%)大于66%，仅有医学死亡证明书比例(DCO%)低于15%;
(4)每月组织1次全院性恶性肿瘤病例报告质量和漏
6 报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)每年开展恶性肿瘤发病死亡和生存分析并出具分析报告。年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。
4.心脑血管事件监测。
(1)所有临床科室均为心脑血管事件监测的责任科室，心内科为心脑血管事件监测的主要责任科室;
(2)各责任科室必须认真落实专人负责门诊、病房每日确诊的新发病例报告卡(28天后复发要求再报)的收集、整理、编号、审核和录入信息系统并登记到《脑卒中、冠心病病例登记册》，按照规定时限报我院慢病科，由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)各责任科室心脑血管事件报告覆盖率达100%，且发病率不低于死亡率;
(4)每月组织1次全院性心脑血管事件报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚。
(三)高危人群发现与干预：
1.严格落实35岁以上首诊测血压工作制度，确保35岁以上首诊测血压率≥95%，并根据规定完善相应记录。
2.认真落实职工体检制度，至少每2年完成一次职工体
7 检，并建立健康档案。
3.继续开展自助检测点工作，每月收集一次上月自助检测人员名单及基本信息，按照规定筛查高危人群，由我院慢病科统计汇总后于次月5日前上报县疾病预防控制中心慢病科。
4.继续为适龄儿童提供龋齿充填(逐年增加30%)、窝沟封闭(以小学为单位达50%及以上)工作。
(四)加强健康教育和健康促进工作：
1.适时制定本单位健康教育和健康促进实施方案，并认真组织落实。
2.做好慢病综合防控的宣传发动和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆盖率达到100%; (2)所有住院病人都要进行平衡膳食教育，如居民食品营养标签知晓，低盐低油膳食(每天每人6克盐、25克油)的知晓等，合理使用健康教育处方;
(3)严格烟草控制，加强无烟医院建设，办公场所及门诊、病区各科室全面禁烟。
3.继续设置慢病专题宣传栏，至少每两个月更新一次，提高人群慢病知晓率。消化科和心内科要设置专门宣传橱窗，制作宣传版面开展慢病防治知识宣传，内容包括慢病防控相关知识、控烟禁烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等内容，提高在院病人及家属的健康意识。
8 4.结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。
(五)职工健康生活方式行动：
1.制定本单位工间操实施方案，配备3种以上健身设施，确保每位职工每天不少于20分钟的工间操健身活动。
2.鼓励职工积极参与健身活动。
(六)患者管理：
1.根据县卫生局和县疾病预防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系统，开展慢病管理效果评估。
2.积极配合社区推广“慢病患者自我管理”模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢病患者，以社区居委会(村委会)、工作场所为单元，组织患者学习慢病知识，交流防治经验，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加强培训指导：
1.在县卫生局领导下，承担对基层医疗机构的技术指导和人员培训任务。医院根据基层医疗机构的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期不定期到各乡镇卫生院和社区卫生室进行技术指导，为居民提供诊疗服务等。
2.鼓励住院医师参加全科医师培训，积极到对口支援的乡镇卫生院和社区卫生室开展支援工作，为基层培养和建立
9 一支技术全面、过硬的基层慢病综合防治队伍。
五、工作步骤
根据马龙县委、县政府、县卫生局及县疾病预防控制中心的具体要求安排和部署。
马龙县人民医院
2015年1月1日
慢病防控工作方案范文第2篇
各科室：
为继续巩固我县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区(以下简称“创慢”)工作取得的成效，适应我县慢病发展趋势，有效提高我院慢病综合防控能力和水平，稳步推进慢病监测工作的规范化建设，进一步推动慢病综合防控工作有序开展，根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)精神，在总结一年来我院“创慢”工作取得的成效和存在的不足，经研究，决定修订《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》，本方案自2015年1月1日起执行，原《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》(马人医发„2014‟16号)同时废止。
特此通知。
马龙县人民医院 2015年1月1日
1 马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案
(2015年1月1日修订)
为有效遏制全县慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)的快速上升趋势，保障全县人民身体健康，构建健康和谐马龙，积极配合马龙县委政府及其主管部门切实做好马龙县创建慢性非传染性疾病综合防控示范区(“创慢”)工作。根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)及卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》(卫办疾控发„2010‟172号)等文件要求，修订本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，遵循“预防为主”的原则，认真贯彻落实县委、县政府有关政策，在县卫生局领导下，最大限度地参与慢病综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、社会共建、居民参与”的慢病综合防控的新格局，为我县创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作贡献力量。
二、总体目标
在县卫生局直接领导下，与政府各职能部门密切协作，通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，促进形成慢病防控协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以心脑血管病、糖尿病、
2 恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社会用于慢病的卫生费用支出。
三、组织领导
(一)根据人员变动情况和实际工作需要，调整马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作领导小组，负责慢病防控的总体领导和协调工作。调整后的人员组成如下： 组 长：周丽琼 院长、副主任医师 常务副组长：张金平 副院长、副主任医师 副 组 长：汪德芳 副院长、副主任护师 田开文 副院长、副主任医师
成 员：胡文俊 王文冰 丁凤英 张崇光 何莉军
李业许 李关凤 王 静 杨庆花 李建柱
杨洪英 王嘉瑞 耿 锋 赵晓莲 罗亚坤
田春花 刘玉凤 韩 英 张柱花 许梅仙
史怀英 李亚红 角莲粉 杨泽权 施兴凤 李兴光 木卫红
(二)调整慢性非传染性疾病防控工作技术指导组： 组 长：张金平
副组长：张柱花 罗亚坤 胡文俊
成 员：王 静 刘玉凤 李建柱 耿 锋 杨泽权 施兴凤 李兴光 李业许
3 技术指导组主要负责制定切实可行的工作实施方案和目标，对各项工作进行技术指导和人员培训，提供慢病防控工作的技术指导和咨询。
(三)调整慢性非传染性疾病管理机构：
1.继续设置慢病科作为慢性非传染性疾病的管理机构。 由质控办主任胡文俊兼任慢病科主任，相关职能部门工作人员组成，负责慢性非传染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 员：黄文韬 王文冰 张学凤 秦绍金 陈德玲 金 星 杨丽芬 陈振伟 冯俊
2.继续设置慢性非传染性疾病管理小组。
由科主任、护士长、信息员组成各科慢病管理小组，负责检查落实本科慢病的监测、报告、防控等工作。各科室慢病报告信息员由科室自行确定。
四、主要工作内容
(一)完善队伍建设：
1.慢性非传染性疾病防控工作领导小组必须认真履行工作职责，定期或不定期召开工作会议，每年至少召开二次工作会议，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必须认真落实各项慢病防控措施，发现问题及时汇报和改进，确保我院慢病防控工作有效推进。
3.设置联络员，按时参加联络员会议，负责将我院创建
4 资料报县创建办公室。
4.稳步推进双项转诊工作制度。
(1)制定确实可行的双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量;
(2)与乡镇卫生院和社区卫生室建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，减少转诊环节，保证畅通的双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件;
(3)指导并配合乡镇卫生院和社区卫生室做好下转病人治疗的后续管理工作，确保转诊服务的有效性和连续性。
5.设置专门科室和人员，负责慢病防治工作。 根据我院实际情况，仍由心血管神经内科和呼吸消化内科负责慢病防治日常工作。
(二)加强综合监测： 1.死因监测。
(1)根据我院实际工作运行情况，适时修订和完善死因登记信息管理制度;
(2)及时、准确、完整填写《死亡医学证明书》，由病案室工作人员审核并按照程序完成网络上报。死亡病例院内报告覆盖率达100%，网络报告覆盖率达100%，审核率达100%，死因编码正确率≥95%，不明原因疾病死亡构成<5%，死亡报告时限≤7天;
(3)做好原始凭证保存工作;
5 (4)每月组织1次全院性死亡病例报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)按时参加省、市、县疾控中心召开的例会及培训，积极开展院内死因监测基本技能培训，慢病科定期对各临床科室进行死因监测相关知识培训，及时纠正报告中出现的偏差，确保死亡病例报告质量;
(6)协助县疾控中心开展死因登记信息的质量控制和相关调查。
2.危险因素监测。
配合县卫生局完成有代表性的慢病及危险因素核心指标(包括体重、 腰围、血糖、血压)监测调查。
3.肿瘤监测。
(1)所有临床科室均为恶性肿瘤监测的责任科室，呼吸消化内科为主要恶性肿瘤监测科室;
(2)各责任科室慢病报告信息员须认真履行工作职责，主动收集肿瘤监测信息，按照规定时限报我院慢病科，再由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)全院恶性肿瘤病例报告覆盖率达100%，恶性肿瘤死亡发病比(MI Ratio)在0.6和0.8之间，病理诊断率(MV%)大于66%，仅有医学死亡证明书比例(DCO%)低于15%;
(4)每月组织1次全院性恶性肿瘤病例报告质量和漏
6 报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)每年开展恶性肿瘤发病死亡和生存分析并出具分析报告。年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。
4.心脑血管事件监测。
(1)所有临床科室均为心脑血管事件监测的责任科室，心内科为心脑血管事件监测的主要责任科室;
(2)各责任科室必须认真落实专人负责门诊、病房每日确诊的新发病例报告卡(28天后复发要求再报)的收集、整理、编号、审核和录入信息系统并登记到《脑卒中、冠心病病例登记册》，按照规定时限报我院慢病科，由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)各责任科室心脑血管事件报告覆盖率达100%，且发病率不低于死亡率;
(4)每月组织1次全院性心脑血管事件报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚。
(三)高危人群发现与干预：
1.严格落实35岁以上首诊测血压工作制度，确保35岁以上首诊测血压率≥95%，并根据规定完善相应记录。
2.认真落实职工体检制度，至少每2年完成一次职工体
7 检，并建立健康档案。
3.继续开展自助检测点工作，每月收集一次上月自助检测人员名单及基本信息，按照规定筛查高危人群，由我院慢病科统计汇总后于次月5日前上报县疾病预防控制中心慢病科。
4.继续为适龄儿童提供龋齿充填(逐年增加30%)、窝沟封闭(以小学为单位达50%及以上)工作。
(四)加强健康教育和健康促进工作：
1.适时制定本单位健康教育和健康促进实施方案，并认真组织落实。
2.做好慢病综合防控的宣传发动和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆盖率达到100%; (2)所有住院病人都要进行平衡膳食教育，如居民食品营养标签知晓，低盐低油膳食(每天每人6克盐、25克油)的知晓等，合理使用健康教育处方;
(3)严格烟草控制，加强无烟医院建设，办公场所及门诊、病区各科室全面禁烟。
3.继续设置慢病专题宣传栏，至少每两个月更新一次，提高人群慢病知晓率。消化科和心内科要设置专门宣传橱窗，制作宣传版面开展慢病防治知识宣传，内容包括慢病防控相关知识、控烟禁烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等内容，提高在院病人及家属的健康意识。
8 4.结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。
(五)职工健康生活方式行动：
1.制定本单位工间操实施方案，配备3种以上健身设施，确保每位职工每天不少于20分钟的工间操健身活动。
2.鼓励职工积极参与健身活动。
(六)患者管理：
1.根据县卫生局和县疾病预防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系统，开展慢病管理效果评估。
2.积极配合社区推广“慢病患者自我管理”模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢病患者，以社区居委会(村委会)、工作场所为单元，组织患者学习慢病知识，交流防治经验，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加强培训指导：
1.在县卫生局领导下，承担对基层医疗机构的技术指导和人员培训任务。医院根据基层医疗机构的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期不定期到各乡镇卫生院和社区卫生室进行技术指导，为居民提供诊疗服务等。
2.鼓励住院医师参加全科医师培训，积极到对口支援的乡镇卫生院和社区卫生室开展支援工作，为基层培养和建立
9 一支技术全面、过硬的基层慢病综合防治队伍。
五、工作步骤
根据马龙县委、县政府、县卫生局及县疾病预防控制中心的具体要求安排和部署。
马龙县人民医院
2015年1月1日
慢病防控工作方案范文第3篇
各科室：
为继续巩固我县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区(以下简称“创慢”)工作取得的成效，适应我县慢病发展趋势，有效提高我院慢病综合防控能力和水平，稳步推进慢病监测工作的规范化建设，进一步推动慢病综合防控工作有序开展，根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)精神，在总结一年来我院“创慢”工作取得的成效和存在的不足，经研究，决定修订《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》，本方案自2015年1月1日起执行，原《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》(马人医发„2014‟16号)同时废止。
特此通知。
马龙县人民医院 2015年1月1日
1 马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案
(2015年1月1日修订)
为有效遏制全县慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)的快速上升趋势，保障全县人民身体健康，构建健康和谐马龙，积极配合马龙县委政府及其主管部门切实做好马龙县创建慢性非传染性疾病综合防控示范区(“创慢”)工作。根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)及卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》(卫办疾控发„2010‟172号)等文件要求，修订本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，遵循“预防为主”的原则，认真贯彻落实县委、县政府有关政策，在县卫生局领导下，最大限度地参与慢病综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、社会共建、居民参与”的慢病综合防控的新格局，为我县创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作贡献力量。
二、总体目标
在县卫生局直接领导下，与政府各职能部门密切协作，通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，促进形成慢病防控协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以心脑血管病、糖尿病、
2 恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社会用于慢病的卫生费用支出。
三、组织领导
(一)根据人员变动情况和实际工作需要，调整马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作领导小组，负责慢病防控的总体领导和协调工作。调整后的人员组成如下： 组 长：周丽琼 院长、副主任医师 常务副组长：张金平 副院长、副主任医师 副 组 长：汪德芳 副院长、副主任护师 田开文 副院长、副主任医师
成 员：胡文俊 王文冰 丁凤英 张崇光 何莉军
李业许 李关凤 王 静 杨庆花 李建柱
杨洪英 王嘉瑞 耿 锋 赵晓莲 罗亚坤
田春花 刘玉凤 韩 英 张柱花 许梅仙
史怀英 李亚红 角莲粉 杨泽权 施兴凤 李兴光 木卫红
(二)调整慢性非传染性疾病防控工作技术指导组： 组 长：张金平
副组长：张柱花 罗亚坤 胡文俊
成 员：王 静 刘玉凤 李建柱 耿 锋 杨泽权 施兴凤 李兴光 李业许
3 技术指导组主要负责制定切实可行的工作实施方案和目标，对各项工作进行技术指导和人员培训，提供慢病防控工作的技术指导和咨询。
(三)调整慢性非传染性疾病管理机构：
1.继续设置慢病科作为慢性非传染性疾病的管理机构。 由质控办主任胡文俊兼任慢病科主任，相关职能部门工作人员组成，负责慢性非传染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 员：黄文韬 王文冰 张学凤 秦绍金 陈德玲 金 星 杨丽芬 陈振伟 冯俊
2.继续设置慢性非传染性疾病管理小组。
由科主任、护士长、信息员组成各科慢病管理小组，负责检查落实本科慢病的监测、报告、防控等工作。各科室慢病报告信息员由科室自行确定。
四、主要工作内容
(一)完善队伍建设：
1.慢性非传染性疾病防控工作领导小组必须认真履行工作职责，定期或不定期召开工作会议，每年至少召开二次工作会议，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必须认真落实各项慢病防控措施，发现问题及时汇报和改进，确保我院慢病防控工作有效推进。
3.设置联络员，按时参加联络员会议，负责将我院创建
4 资料报县创建办公室。
4.稳步推进双项转诊工作制度。
(1)制定确实可行的双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量;
(2)与乡镇卫生院和社区卫生室建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，减少转诊环节，保证畅通的双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件;
(3)指导并配合乡镇卫生院和社区卫生室做好下转病人治疗的后续管理工作，确保转诊服务的有效性和连续性。
5.设置专门科室和人员，负责慢病防治工作。 根据我院实际情况，仍由心血管神经内科和呼吸消化内科负责慢病防治日常工作。
(二)加强综合监测： 1.死因监测。
(1)根据我院实际工作运行情况，适时修订和完善死因登记信息管理制度;
(2)及时、准确、完整填写《死亡医学证明书》，由病案室工作人员审核并按照程序完成网络上报。死亡病例院内报告覆盖率达100%，网络报告覆盖率达100%，审核率达100%，死因编码正确率≥95%，不明原因疾病死亡构成<5%，死亡报告时限≤7天;
(3)做好原始凭证保存工作;
5 (4)每月组织1次全院性死亡病例报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)按时参加省、市、县疾控中心召开的例会及培训，积极开展院内死因监测基本技能培训，慢病科定期对各临床科室进行死因监测相关知识培训，及时纠正报告中出现的偏差，确保死亡病例报告质量;
(6)协助县疾控中心开展死因登记信息的质量控制和相关调查。
2.危险因素监测。
配合县卫生局完成有代表性的慢病及危险因素核心指标(包括体重、 腰围、血糖、血压)监测调查。
3.肿瘤监测。
(1)所有临床科室均为恶性肿瘤监测的责任科室，呼吸消化内科为主要恶性肿瘤监测科室;
(2)各责任科室慢病报告信息员须认真履行工作职责，主动收集肿瘤监测信息，按照规定时限报我院慢病科，再由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)全院恶性肿瘤病例报告覆盖率达100%，恶性肿瘤死亡发病比(MI Ratio)在0.6和0.8之间，病理诊断率(MV%)大于66%，仅有医学死亡证明书比例(DCO%)低于15%;
(4)每月组织1次全院性恶性肿瘤病例报告质量和漏
6 报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)每年开展恶性肿瘤发病死亡和生存分析并出具分析报告。年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。
4.心脑血管事件监测。
(1)所有临床科室均为心脑血管事件监测的责任科室，心内科为心脑血管事件监测的主要责任科室;
(2)各责任科室必须认真落实专人负责门诊、病房每日确诊的新发病例报告卡(28天后复发要求再报)的收集、整理、编号、审核和录入信息系统并登记到《脑卒中、冠心病病例登记册》，按照规定时限报我院慢病科，由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)各责任科室心脑血管事件报告覆盖率达100%，且发病率不低于死亡率;
(4)每月组织1次全院性心脑血管事件报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚。
(三)高危人群发现与干预：
1.严格落实35岁以上首诊测血压工作制度，确保35岁以上首诊测血压率≥95%，并根据规定完善相应记录。
2.认真落实职工体检制度，至少每2年完成一次职工体
7 检，并建立健康档案。
3.继续开展自助检测点工作，每月收集一次上月自助检测人员名单及基本信息，按照规定筛查高危人群，由我院慢病科统计汇总后于次月5日前上报县疾病预防控制中心慢病科。
4.继续为适龄儿童提供龋齿充填(逐年增加30%)、窝沟封闭(以小学为单位达50%及以上)工作。
(四)加强健康教育和健康促进工作：
1.适时制定本单位健康教育和健康促进实施方案，并认真组织落实。
2.做好慢病综合防控的宣传发动和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆盖率达到100%; (2)所有住院病人都要进行平衡膳食教育，如居民食品营养标签知晓，低盐低油膳食(每天每人6克盐、25克油)的知晓等，合理使用健康教育处方;
(3)严格烟草控制，加强无烟医院建设，办公场所及门诊、病区各科室全面禁烟。
3.继续设置慢病专题宣传栏，至少每两个月更新一次，提高人群慢病知晓率。消化科和心内科要设置专门宣传橱窗，制作宣传版面开展慢病防治知识宣传，内容包括慢病防控相关知识、控烟禁烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等内容，提高在院病人及家属的健康意识。
8 4.结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。
(五)职工健康生活方式行动：
1.制定本单位工间操实施方案，配备3种以上健身设施，确保每位职工每天不少于20分钟的工间操健身活动。
2.鼓励职工积极参与健身活动。
(六)患者管理：
1.根据县卫生局和县疾病预防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系统，开展慢病管理效果评估。
2.积极配合社区推广“慢病患者自我管理”模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢病患者，以社区居委会(村委会)、工作场所为单元，组织患者学习慢病知识，交流防治经验，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加强培训指导：
1.在县卫生局领导下，承担对基层医疗机构的技术指导和人员培训任务。医院根据基层医疗机构的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期不定期到各乡镇卫生院和社区卫生室进行技术指导，为居民提供诊疗服务等。
2.鼓励住院医师参加全科医师培训，积极到对口支援的乡镇卫生院和社区卫生室开展支援工作，为基层培养和建立
9 一支技术全面、过硬的基层慢病综合防治队伍。
五、工作步骤
根据马龙县委、县政府、县卫生局及县疾病预防控制中心的具体要求安排和部署。
马龙县人民医院
2015年1月1日
慢病防控工作方案范文第4篇
慢性病项目培训班总结
为进一步加强我辖区慢性病防治工作，有效预防和控制慢性病，2013年9月5日，中心特邀武山县高血压防治中心委员会主任、县医院院长贾双保，委员会委员县中医院内科主任李余胜及康复科主任许俊明，护士长杨红云对中心所有医护人员、慢病管理人员、辖区各村村医进行了培训，本次培训班共培训相关人员50人。
此次培训的内容是高血压的防治及社区管理。首先由贾院长进行了高血压病的培训，贾院长经过2个多小时的讲座，深入浅出、详细、系统的讲解了高血压的诊断，治疗及管理，会上，各位参会人员认真听讲，做着笔记，接着大家与李余胜主任就高血压的治疗进行了互动，李主任对提出的问题做了详细解答，最后
由中心汪意顺主任做了慢病防治管理培训，对慢病项目相关目标进行了讲解，同时对慢病病人从筛查、诊断、登记、治疗、随访管理到转诊整个程序做了详细、系统的讲解，强调了慢病防治工作的重要性，要求社区工作人员提高认识、增强责任心。
通过此次培训，极大提高了我中心医护人员及村医的专业素质，增强了对慢性病防控紧迫性的认识，规范了社区慢病工作的
管理，对促进基层落实慢性病预防控制工作起到了良好的作用。
慢病防控工作方案范文第5篇
随着人口老龄化的加速，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)的发病率和死亡率呈不断上升趋势，并已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。为保障人民群众身体健康，提高生活质量，有效推进我街慢性病防控工作，根据《万州区慢性病综合防控工作领导小组办公室关于印发2018-2019年万州区建设国家级慢性病综合防控示范区工作任务分解表的通知》(万州慢病防控〔2018〕5号)要求，我镇特制定如下工作计划。
一、指导思想
以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病为突破口，建立有效、可行和规范的社区慢性病综合干预模式，减缓高血压、糖尿病患者临床症状，提高慢性病患者的生活质量，促进全街慢性病防控工作的开展。
二、工作目标
（一）逐步建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。
成立创建慢性病综合防控工作领导小组，将慢性病综合防控工作列入社会经济发展规划，把有关指标纳入政府考核内容。建立持续有效的慢性病防控筹资机制和渠道，实现慢性病防控可持续发展。
（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
卫生院成立专业科室，保障人员配备，定期为辖区相关单位提供规范化培训和技术指导。各医疗卫生单位开展慢性病防控工作。
（三）规范开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病防控系统。
加强对高危人群和患者生活方式干预的技术指导，提高高危人群慢性病危险因素知识知晓率。
三、主要指标
（一）政策落实。
将慢性病防控融入到各项政策和制度中，主要包括控烟限酒、减盐、减油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等内容，并落实到位。
（二）经费保障。
将慢性病防控工作经费列入镇财政预算、决算管理，同时每年提供慢性病综合防控示范区建设专项经费且确保专款专用。
（三）环境支持。
至少建成1条健康步道，健康长廊，健康村要求逐年增多，并在健康村内开展健康家庭活动。
（四）自助健康检测点建设。
设立自助式健康检测点的行政村覆盖率不低于40%。
（五）慢性病管理。
至少每2年1次体检并开展健康指导，有体检通知、人员名单、职工体检健康状况统计分析报告。
四、工作任务
（一）完善慢性病防控工作政策
将慢性病综合防控示范区建设工作列入工作考核目标，实行目标管理;将慢性病防控融入各部门政策和制度，主要包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干扰、疾病管理相关的政策，结合实际出台相关文件政策，并确保落实到位。
（二）深入开展全民健康生活方式行动和全民健身运动
一是开展建设健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上，健康社区的覆盖率40%以上，建设健康单位（无烟单位）1个以上。
二是建设健康小屋及自助式健康检测点，“健康社区、健康单位”全覆盖设置“健康小屋”，设有非医疗机构“自助式健康检测点”的社区覆盖率达40%以上。
三是加强慢性病健康教育工作，至少组建5个群众健身团体；
设有健康教育活动室，要求覆盖率100%;设有健康宣传专栏1块，每2个月更新一次;社区健康讲座每年6次以上，慢性病防控4次以上。
四是开展慢性病患者自我健康管理活动，社区居委会（村委会）积极组织开展慢性病患者自我健康管理小组活动，覆盖率达50%以上。
五是对健康生活方式指导员、家庭主妇等社区重点人群开展低盐低油饮食宣传专项行动。
四、督导检查
慢病防控工作方案范文第6篇
各科室：
为继续巩固我县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区(以下简称“创慢”)工作取得的成效，适应我县慢病发展趋势，有效提高我院慢病综合防控能力和水平，稳步推进慢病监测工作的规范化建设，进一步推动慢病综合防控工作有序开展，根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)精神，在总结一年来我院“创慢”工作取得的成效和存在的不足，经研究，决定修订《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》，本方案自2015年1月1日起执行，原《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》(马人医发„2014‟16号)同时废止。
特此通知。
马龙县人民医院 2015年1月1日
1 马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案
(2015年1月1日修订)
为有效遏制全县慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)的快速上升趋势，保障全县人民身体健康，构建健康和谐马龙，积极配合马龙县委政府及其主管部门切实做好马龙县创建慢性非传染性疾病综合防控示范区(“创慢”)工作。根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发„2014‟309号)及卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》(卫办疾控发„2010‟172号)等文件要求，修订本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，遵循“预防为主”的原则，认真贯彻落实县委、县政府有关政策，在县卫生局领导下，最大限度地参与慢病综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、社会共建、居民参与”的慢病综合防控的新格局，为我县创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作贡献力量。
二、总体目标
在县卫生局直接领导下，与政府各职能部门密切协作，通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，促进形成慢病防控协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以心脑血管病、糖尿病、
2 恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社会用于慢病的卫生费用支出。
三、组织领导
(一)根据人员变动情况和实际工作需要，调整马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作领导小组，负责慢病防控的总体领导和协调工作。调整后的人员组成如下： 组 长：周丽琼 院长、副主任医师 常务副组长：张金平 副院长、副主任医师 副 组 长：汪德芳 副院长、副主任护师 田开文 副院长、副主任医师
成 员：胡文俊 王文冰 丁凤英 张崇光 何莉军
李业许 李关凤 王 静 杨庆花 李建柱
杨洪英 王嘉瑞 耿 锋 赵晓莲 罗亚坤
田春花 刘玉凤 韩 英 张柱花 许梅仙
史怀英 李亚红 角莲粉 杨泽权 施兴凤 李兴光 木卫红
(二)调整慢性非传染性疾病防控工作技术指导组： 组 长：张金平
副组长：张柱花 罗亚坤 胡文俊
成 员：王 静 刘玉凤 李建柱 耿 锋 杨泽权 施兴凤 李兴光 李业许
3 技术指导组主要负责制定切实可行的工作实施方案和目标，对各项工作进行技术指导和人员培训，提供慢病防控工作的技术指导和咨询。
(三)调整慢性非传染性疾病管理机构：
1.继续设置慢病科作为慢性非传染性疾病的管理机构。 由质控办主任胡文俊兼任慢病科主任，相关职能部门工作人员组成，负责慢性非传染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 员：黄文韬 王文冰 张学凤 秦绍金 陈德玲 金 星 杨丽芬 陈振伟 冯俊
2.继续设置慢性非传染性疾病管理小组。
由科主任、护士长、信息员组成各科慢病管理小组，负责检查落实本科慢病的监测、报告、防控等工作。各科室慢病报告信息员由科室自行确定。
四、主要工作内容
(一)完善队伍建设：
1.慢性非传染性疾病防控工作领导小组必须认真履行工作职责，定期或不定期召开工作会议，每年至少召开二次工作会议，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必须认真落实各项慢病防控措施，发现问题及时汇报和改进，确保我院慢病防控工作有效推进。
3.设置联络员，按时参加联络员会议，负责将我院创建
4 资料报县创建办公室。
4.稳步推进双项转诊工作制度。
(1)制定确实可行的双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量;
(2)与乡镇卫生院和社区卫生室建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，减少转诊环节，保证畅通的双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件;
(3)指导并配合乡镇卫生院和社区卫生室做好下转病人治疗的后续管理工作，确保转诊服务的有效性和连续性。
5.设置专门科室和人员，负责慢病防治工作。 根据我院实际情况，仍由心血管神经内科和呼吸消化内科负责慢病防治日常工作。
(二)加强综合监测： 1.死因监测。
(1)根据我院实际工作运行情况，适时修订和完善死因登记信息管理制度;
(2)及时、准确、完整填写《死亡医学证明书》，由病案室工作人员审核并按照程序完成网络上报。死亡病例院内报告覆盖率达100%，网络报告覆盖率达100%，审核率达100%，死因编码正确率≥95%，不明原因疾病死亡构成<5%，死亡报告时限≤7天;
(3)做好原始凭证保存工作;
5 (4)每月组织1次全院性死亡病例报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)按时参加省、市、县疾控中心召开的例会及培训，积极开展院内死因监测基本技能培训，慢病科定期对各临床科室进行死因监测相关知识培训，及时纠正报告中出现的偏差，确保死亡病例报告质量;
(6)协助县疾控中心开展死因登记信息的质量控制和相关调查。
2.危险因素监测。
配合县卫生局完成有代表性的慢病及危险因素核心指标(包括体重、 腰围、血糖、血压)监测调查。
3.肿瘤监测。
(1)所有临床科室均为恶性肿瘤监测的责任科室，呼吸消化内科为主要恶性肿瘤监测科室;
(2)各责任科室慢病报告信息员须认真履行工作职责，主动收集肿瘤监测信息，按照规定时限报我院慢病科，再由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)全院恶性肿瘤病例报告覆盖率达100%，恶性肿瘤死亡发病比(MI Ratio)在0.6和0.8之间，病理诊断率(MV%)大于66%，仅有医学死亡证明书比例(DCO%)低于15%;
(4)每月组织1次全院性恶性肿瘤病例报告质量和漏
6 报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;
(5)每年开展恶性肿瘤发病死亡和生存分析并出具分析报告。年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。
4.心脑血管事件监测。
(1)所有临床科室均为心脑血管事件监测的责任科室，心内科为心脑血管事件监测的主要责任科室;
(2)各责任科室必须认真落实专人负责门诊、病房每日确诊的新发病例报告卡(28天后复发要求再报)的收集、整理、编号、审核和录入信息系统并登记到《脑卒中、冠心病病例登记册》，按照规定时限报我院慢病科，由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;
(3)各责任科室心脑血管事件报告覆盖率达100%，且发病率不低于死亡率;
(4)每月组织1次全院性心脑血管事件报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚。
(三)高危人群发现与干预：
1.严格落实35岁以上首诊测血压工作制度，确保35岁以上首诊测血压率≥95%，并根据规定完善相应记录。
2.认真落实职工体检制度，至少每2年完成一次职工体
7 检，并建立健康档案。
3.继续开展自助检测点工作，每月收集一次上月自助检测人员名单及基本信息，按照规定筛查高危人群，由我院慢病科统计汇总后于次月5日前上报县疾病预防控制中心慢病科。
4.继续为适龄儿童提供龋齿充填(逐年增加30%)、窝沟封闭(以小学为单位达50%及以上)工作。
(四)加强健康教育和健康促进工作：
1.适时制定本单位健康教育和健康促进实施方案，并认真组织落实。
2.做好慢病综合防控的宣传发动和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆盖率达到100%; (2)所有住院病人都要进行平衡膳食教育，如居民食品营养标签知晓，低盐低油膳食(每天每人6克盐、25克油)的知晓等，合理使用健康教育处方;
(3)严格烟草控制，加强无烟医院建设，办公场所及门诊、病区各科室全面禁烟。
3.继续设置慢病专题宣传栏，至少每两个月更新一次，提高人群慢病知晓率。消化科和心内科要设置专门宣传橱窗，制作宣传版面开展慢病防治知识宣传，内容包括慢病防控相关知识、控烟禁烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等内容，提高在院病人及家属的健康意识。
8 4.结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。
(五)职工健康生活方式行动：
1.制定本单位工间操实施方案，配备3种以上健身设施，确保每位职工每天不少于20分钟的工间操健身活动。
2.鼓励职工积极参与健身活动。
(六)患者管理：
1.根据县卫生局和县疾病预防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系统，开展慢病管理效果评估。
2.积极配合社区推广“慢病患者自我管理”模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢病患者，以社区居委会(村委会)、工作场所为单元，组织患者学习慢病知识，交流防治经验，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加强培训指导：
1.在县卫生局领导下，承担对基层医疗机构的技术指导和人员培训任务。医院根据基层医疗机构的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期不定期到各乡镇卫生院和社区卫生室进行技术指导，为居民提供诊疗服务等。
2.鼓励住院医师参加全科医师培训，积极到对口支援的乡镇卫生院和社区卫生室开展支援工作，为基层培养和建立
9 一支技术全面、过硬的基层慢病综合防治队伍。
五、工作步骤
根据马龙县委、县政府、县卫生局及县疾病预防控制中心的具体要求安排和部署。
马龙县人民医院
2015年1月1日