医保风险论文范文第1篇
摘 要：随着社会的进步与发展，我国越来越关注人民群众的生活质量的提高。其中，建立医保制度，保障人民健康，是其中一项关系到国计民生的重要内容。随着医保制度实施的越来越普遍，我们享受医保的人群也越来越多，如何将医保资金进行有效的财务管理，保障资金安全有效的应用，是我们现阶段应该重视的问题。
關键词：强化;医保资金;财务管理
医保政策是一项利国利民的政策，医保政策给广大的人民群众提供了更好的医疗健康服务。为了保证医保政策的有效实施，我们就要及时纠正医保资金使用过程中出现的问题，促进医保资金的严格合理的使用，使医保资金能够发挥其应有的作用。
一、现阶段医保政策的作用
医保政策的实施，使人们能够更好的享受医疗健康服务，减轻了很多人生病后的经济负担。医保政策使人民群众看病更加便捷的同时，也给财务管理工作提出了更高的要求。首先，由于医保政策的实施，使得财务管理项目增多，财务管理工作的内容变得更加复杂，要求的细致程度和工作效率也有了很大提高。而在医保中心和医院的业务对接中，对于其中的医保资金的审核也是非常重要的，只有进行了严格的财务核算，资金才能够进行拨付使用。而财务管理在保证现阶段医保政策能够顺利实施中，起到了关键作用，所以，我们要重视医保资金的财务管理工作，使医保政策能够切实的满足人民的医疗健康需求。
二、医保资金财务管理的意义
（一）财务管理是社保资金管理的重要环节
财务管理工作在医保资金管理中占有着重要的作用。可以说，财务管理的结果直接影响着我国医保事业的健康有序发展。通过对医保资金的财务数据分析，我们的医保主管部门和医保资金运营机构可以直观的了解医保资金的使用状况，进而为相关单位优化医保资金的使用方式、使用效率提供准确的、及时的、有力的基础数据保障。
（二）有效的财务管理可提高医保资金的使用效率
有效严格的财务管理工作，是提高我国医保资金使用效率和使用效果的有力保障。复杂繁琐的医保办理流程和财务审核模式，使医保参保者进行医保报销时需要进行多次办理以及经历漫长的等待，这不但降低了医保资金的使用效率，还影响了参保人员的医疗健康服务的满意度，从而降低了人民群众参保的积极性。
（三）有效的财务管理可以促进医疗机构的发展
由于医保资金是很多定点医院的重要收入来源，所以，对于医保资金的科学合理的财务管理，能够有效的推动我国医院的健康稳定发展。通过严格和有序的医保资金拨付制度，可以为医院进行资金分配管理工作提供有效的指导和科学的依据，即能够调动医院对于医保服务积极性，也能够更好的满足人民群众的要求。
三、医保资金财务管理的完善措施
（一）完善医保资金财务管理方式
为了解决医保资金财务管理方式落后，不能及时进行医保资金结算的问题，我们就需要从以下几个方面进行改进。首先，我们要和相关医疗机构的财务部门进行有效的业务沟通和交流，建立统一核算标准，确定资金划拨时间，确定各种医疗项目的医保资金计算比例等，使资金划转方和资金接受方的财务核算方式能够有效的进行衔接。通过这种业务沟通，完善医保资金结算流程，可以有效的解决医保资金财务结算滞后的问题。其次，我们要提高财务工作人员的整体素质。财务人员要不断提高自身的业务水平，从而使医保资金结算工作效率提高。我们要规范财务人员的工作流程，制定相应的工作制度，增强财务人员的责任心，并要定期组织财务人员的业务培训，增强财务人员的工作能力和效率，以便保障医保资金结算的及时进行，促进医保资金的管理更加有效。
（二）完善医保资金内控制度
严格的医保资金财务控制制度，也是保障医保资金得到有效的使用的重要途径。首先，我们要建立医保资金的专门审计部门，定期对医保资金的使用进行审计。在审计过程中，我们要聘请第三方专业人士参与，保证审计工作的公正与严格。其次，我们的财务管理部门要清晰合理的进行岗位职责划分，落实责任，使每一项财务工作都有专人负责，避免事后推诿的情况。第三，我们的各个部门之间也要建立合理的互相监督模式，使得医保资金在流转的过程中，每一个环节都能得到最大程度的监督和控制，从而促使医保资金合理的进行使用。
四、结束语
我们国家的医保政策给广大的人民群众的健康提供了强有力的保障。而我们如何有效的对医保资金进行财务管理，使其发挥最大的作用，也是我们需要给与高度重视的。我们要不断的完善医保资金管理方法，建立合理有效的工作流程，增强医保资金的监督和控制，保证医保资金能够专款专用，从而促进医保政策顺利的实施。
参考文献：
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医保风险论文范文第2篇
关键词：农民工医保;转移接续;缴费年限;区域利益分割
2010年10月通过的《社会保险法》第三章第三十二条规定：“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”。这虽然首次从法律上明确了需要保护流动参保人员的医疗权益，但从操作性层面看，在当前还没有实现全国统筹前提下，要实现缴费年限累计计算，必须以化解不同区域之间的利益分割为前提，但目前还没有一部政策法规对这一问题进行过较为明确的规定。人力资源和社会保障部、卫生部和财政部出台的《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》(人社部发[2009]191号)中，对统筹基金账户转移接续问题只字未提。这表明真正实现流动人口缴费年限的累计计算目标仍然是任重道远。本文拟以东莞湖北仙桃籍农民工为例，对医保关系转移接续中的区域利益分割问题进行探讨，并对区域利益协调的经济基础进行预测与展望，在此基础上，提出相应的化解对策。
一、东莞与仙桃关于农民工医保及统筹基金的相关规定
在东莞市打工的农民工可以以职工身份参加东莞市社会基本医疗保险，在仙桃打工的具有本地农村户籍的农民工既可以参加仙桃市城镇职工医疗保险，也可以参加新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)。两地由用人单位办理参加城镇职工医疗保险(或社会基本医疗保险)的，单位缴费费率为2%，其中，70%纳入统筹基金，30%纳入个人账户。同时，两地都规定，城镇医保必须缴满15年之后，才能享受退休待遇。如果仙桃籍农民工在仙桃参加当地的新农合，以家庭为单位参合的，每人每年缴纳30元。
二、医保关系转移接续中，东莞仙桃籍农民工医疗权益变化
东莞作为中国经济最发达的地区之一，经济实力与工资水平比湖北仙桃要高得多。为了研究问题的方便，我们不妨假设仙桃籍农民工在东莞企业打工的月工资为2500元，而在仙桃企业打工的月工资为1500元。
随着仙桃籍农民工工作地点的变化，农民工的医疗权益也会发生变化，分为以下两种情况：
(一)东莞市社会医疗保险与仙桃市城镇职工医疗保险的转移接续
农民工在东莞与仙桃之间来回转换工作，并在仙桃城镇职工医保与东莞市社会医疗保险之间进行转移。假如他在东莞找到一份工作，单位为他缴纳了1年的东莞社会医疗保险，但由于种种原因，他又回到仙桃工作与生活。在这种情况下，按现行东莞与仙桃两地的政策，他的医疗权益就会受到损害。具体表现为：一是农民工在东莞缴纳的社会医疗保险中，他可以领回他的个人账户资金，但统筹基金只能留在东莞。二是他在东莞缴纳的东莞社会医疗保险缴费年限全部归零，他必须在仙桃重新缴费达15年，才能在退休之后，像一个正常的仙桃城镇职工一样获得医疗保险。
反之，如果农民工在仙桃的企业中工作1年，并缴纳了1年城镇职工医保，他意图转移到东莞工作，他的医疗权益也会受到相同情况的损害。
从以上案例中，我们可以看到，农民工医疗权益损害主要体现在统筹基金与是否承认缴费年限两个方面，但是否承认缴费年限是根本原因，因为一方一旦承认了农民工在另一方的缴费年限，统筹基金转移将不再是难事。
(二)东莞市社会医疗保险与仙桃市新农合转移接续
如果农民工由东莞返回仙桃之后，仍然参加新农合，因为新农合不需要缴费年限(但要终身缴费)，此时，对于农民工而言，今后的医疗保障倒是有了依靠，但统筹基金只能留在东莞。
如果农民工由仙桃转移到东莞打工，因为新农合不存在缴费年限问题，东莞当然也不存在是否认定缴费年限的问题。因此，如果农民工退出新农合而参加东莞社会医疗保险，那么，在东莞缴费年限必须从零开始。如果农民工到了退休年龄之后，还没有达到15年的法定缴费期限规定，则农民工退休之后的医疗保险就缺失了，因此，农民工退休之后就无法像一个正常东莞人一样享受正常的退休医疗权益。
通过以上的分析，我们可以发现，由于医保关系缴费年限无法互认，统筹基金无法转移，这在一定程度上影响到了农民工的医疗权益与城市化问题。
三、农民工医保关系转移接续中的区域利益博弈
两地政府为什么不愿意承认农民工在其他地方缴纳医保的缴费年限呢?从长远看，承认农民工异地缴费年限是否就一定对本地经济不利呢?当前的研究文献中，几乎很少有对区域政府之间经济行为主体的行为进行互动分析的，以下本文采用博弈论方法，对东莞仙桃籍农民工在医保关系转移接续中，医保关系的主体——农民工、东莞市、仙桃市三者的行为进行分析。
医保关系转移接续中，各个主体行为博弈的基本要素包括以下几个方面：(1)局中人。局中人是指博弈中独立决策、独立承担结果的个人或组织。本研究中的当事人就是仙桃市、东莞市两方，他们是博弈的决策主体和策略的制定者。为了研究的方便，我们将局中人假设为“经济人”，即每位局中人都希望在一定的条件下，实现自己的效用最大化目标。(2)策略集合。策略是局中人进行博弈的手段和工具，策略集合是指局中人可能采取的全部策略的集合。每位局中人在进行决策时可以选择多种方法，每个策略集合至少应该有两种不同的策略。本研究中的各主体都有各自的策略集合。东莞与仙桃在争夺统筹基金方面的策略集合是：当它们作为转出地时，它们的选择集是：转出统筹基金，不转出统筹基金;当它们作为转入地时，它们的选择集是：认定对方的缴费年限;不认定对方的缴费年限。东莞与仙桃在争夺仙桃籍农民工的策略集合是：保护农民工医疗权益，不保护农民工医疗权益。(3)支付函数。当所有的局中人所采取的策略确定以后，他们各自就会得到相应的“收益”。对博弈结果的评判分析只能通过对数量大小的比较来进行，这里采用支付函数表示局中人从博弈中获得的收益或效用水平。
从参与医保关系转移接续博弈的主体来看，本文的博弈分析涉及转入地、转出地两方，属于“二人博弈”。从博弈主体的得益来看，由于本研究在不同的策略组合下各博弈方的利益并不相同，因此，本文的博弈属于“变和博弈”。
当农民工医保关系转移时，我们可以将东莞与仙桃的利益进行一下博弈。
(一)短期利益博弈：东莞与仙桃之间关于统筹基金的争夺
1 当东莞作为转出地、仙桃作为转入地时的博弈
此博弈可以分为以下两种情况分别进行探讨。
一是东莞市社会医疗保险与仙桃市城镇职工医保转移接续
根据研究的需要，本文对博弈中的有关得益情况做一规定，
表1中的第一个数字表示左边的行为主体的得益情况，第二个数字表示上边的行为主体得益情况(下同)。
农民工医保关系转移接续中，不同区域之间博弈的焦点是统筹基金。假定农民工在东莞工作了1年，单位为他缴纳了1年东莞市社会医疗保险共600元(每月缴纳2500元*2%=50元，其中，35元划入统筹账户，15元划入个人账户。1年划入统筹账户共420元)。当他离开东莞回仙桃工作时，东莞与仙桃之间的利益博弈就出现了。
东莞方面：农民工医保关系转出时，如果东莞方面转出农民工在东莞城镇职工医保上的1年统筹基金420元，它将损失420元，如果东莞方面不转出农民工在东莞城镇职工医保上的1年统筹基金420元，这420元将被截留在东莞市医疗基金账户上，而东莞则不需要为农民工付出任何代价，即，东莞不仅不需要负担农民工退休以后的医疗问题，还可以净收入420元。因此，东莞作为一个理性的“经济人”，具有较强的截留统筹基金的积极性。
仙桃方面：农民工的城镇职工医保转入仙桃之后，仙桃就面临两种选择，一是认定他在东莞的1年缴费年限;另一种选择是不认定。但两种选择对仙桃利益影响并不相同。如果仙桃认定了农民工在东莞的1年的缴费年限，农民工在仙桃则只需再缴14城镇职工医保即可，这也就意味着，仙桃在没有收到以前统筹基金的基础上，要为农民工按照仙桃的标准垫付252元统筹基金(1500*2%*70%*12=252元)。这样，农民工的医疗权益得到了保护，但仙桃医保基金账户上却凭空亏损了252元，显然，仙桃是不愿意做认定农民工这1年的缴费年限的。而如果仙桃选择不认定，则仙桃没有任何损失，但农民工1年的医疗权益就全部受损了。因此，仙桃作为一个理性“经济人”，具有较强的不认定的积极性。
通过以上分析，东莞与仙桃博弈的纳什均衡结果必然是，东莞不转出农民工的统筹基金，仙桃不认定农民工在东莞的缴费年限。
二是东莞市社会医疗保险与仙桃市新农合转移接续
当农民工从东莞返回仙桃，没有参加仙桃城镇职工医保，而是选择参加仙桃当地的新农合，东莞与仙桃之间的利益博弈如下：
东莞方面：东莞是否愿意转移统筹基金，与以前分析过程相同，即，东莞的理性选择仍然是不愿意转移。
仙桃方面：仙桃的新农合是按身份加入的，即，只要农民工拥有仙桃市农村户口，都可以无条件加入新农合，因此，即使东莞方面愿意转移统筹基金，仙桃也无法接纳，这样，仙桃市新农合就不存在缴费年限的认定问题。
2 当仙桃作为转出地、东莞作为转入地时的博弈
一是仙桃城镇职工医保与东莞市社会医疗保险转移接续
类似地，假定农民工在仙桃工作了1年，单位为他缴纳了1年东莞市社会医疗保障(每月缴纳1500元*2%=30元，其中，21元划入统筹账户，1年后，划入农民工统筹基金共252元)。在表2中，当他离开仙桃到东莞工作时，东莞与仙桃博弈的纳什均衡结果必然是，仙桃不转出农民工在仙桃的统筹基金，东莞不认定农民工在仙桃的缴费年限。
二是仙桃市新农合与东莞市社会医疗保险转移接续
农民工从仙桃转入东莞时，由于新农合不存在缴费年限与统筹基金问题，因此，东莞无法认定以前的缴费年限，也不存在转移统筹基金问题。
(二)长期利益博弈：东莞与仙桃关于农民工人力资源的争夺
如果仅从统筹基金角度看，仙桃与东莞之间似乎没有统筹协调的余地，但事实并非如此。因为随着人口老年化的步伐日益加快，以前的“民工潮”也逐渐演变为“民工荒”，农民工的劳动力资源逐渐成为各个地区争夺的焦点。因此，从长期看，在是否保护农民工医疗权益方面，东莞与仙桃之间必然存在博弈，并有可能采取一些共同行动与措施。
显然，如果区域政府主动采取保护农民工医疗福利的政策(即，农民工医保统筹基金与个人账户一样，是便携式的)，这有助于吸引外来农民工到本地工作。在争夺仙桃籍农民工的人力资源方面，假定在东莞与仙桃之间进行流动的仙桃籍农民工为10个单位，可以从如下过程进行分析(如表3所示)：①如果东莞与仙桃都同时采取不保护农民工医疗权益的政策，东莞吸引到的农民工为7个单位，而仙桃由于经济实力与工资水平都相对较差，只能吸引到3个单位的农民工。②如果东莞采取不保护，而仙桃采取保护农民工医疗权益的政策，东莞只能吸引到4个单位的农民工，而仙桃则可以吸引到6个单位的农民工。③如果东莞采取保护、而仙桃采取不保护农民工医疗权益的政策，东莞可以吸引到8个单位的农民工，而仙桃只能吸引到2个单位的农民工。④如果东莞与仙桃都采取保护农民工医疗权益的政策，东莞可以吸引到6个单位的农民工，而仙桃只能吸引到4个单位的农民工。
东莞与仙桃作为局中人，其决策的根本原则都是非常明确的，那就是使自己能够吸引到的农民工数量尽可能多。但他的得益不仅取决于自己所选择的策略或行为，还必须看另一方局中人选择什么样的策略，因此，每位局中人在决策时必须考虑到其他局中人的存在和他们的反应。据此，我们可以求出东莞与仙桃关于农民工人力资源博弈的纳什均衡解为：(保护，保护)，即，双方都采取保护农民工医疗权益的政策，以吸引到更多的农民工来为本地的经济建设服务。这就为东莞与仙桃之间实现医保关系统筹奠定了经济基础。
(三)基本结论
通过以上的分析，我们可以得出以下两点基本结论：
1 在短期博弈中，东莞区域利益分割倾向强于湖北仙桃
虽然两地在转入农民工医保方面都有利益分割倾向，但东莞利益分割倾向要强于湖北仙桃，因为东莞作为经济发达地区，比仙桃要多承担二重风险：其一，统筹账户因素。由于东莞工资水平高，医保缴费水平高，统筹基金也高，如果东莞与仙桃之间互相认定对方的缴费年限，即，东莞与仙桃之间统筹账户可以畅通无阻地转移了，那么，东莞仙桃籍农民工每发生一次互相转移接续，从东莞转出的统筹基金每月就要比在仙桃转入的统筹账户多14元，即，东莞每月就要亏损14元。这显然是东莞作为一个富裕地区所不愿意作出的牺牲。其二，治疗风险因素。由于东莞医保水平高，医疗条件好，如果东莞认定了仙桃农民工的缴费年限，就会有一些农民工(尤其是身体需要得到更好治疗的农民工)投机医保，打起“到东莞之类的富裕地区办理医保，以得到更好治疗”的主意，这样，东莞的医保基金就要面临更高的治疗风险。
比较东莞与仙桃两地医保关系转移接续中的利益分割情况，我们可以发现，从仙桃转入东莞的农民工更多，也就比仙桃面临更高的压力。
2 农民工医保关系转移接续中的区域利益分割行为是一种目光短浅的行为
从以上的博弈分析中可见，从长远看，东莞与仙桃采取保护农民工医疗权益的政策实际上是有利于自身经济建设的，因此，东莞与仙桃采取保护农民工医疗权益的政策措施是大势所趋。当前在各地普遍存在的区域利益分割行为，实质上只是一种害人害己的短期行为。
四、农民工医保关系转移接续中区域利益分割的成因
为什么农民工医保关系转移接续中两地政府都倾向于采取分割性政策，主要原因可以从以下几个方面进行分析：
(一)政府行为中的“政绩工程”意识使区域政府不愿意在农民工医保关系转移接续中进行长期投资。一些劳务转入地政府从本地政绩出发，一味追求本地居民的高“参保率”，片面维持本地医保基金的稳定性。因此，相当多的劳务转入地政府存在排斥外来农民工的心理倾向。加之长期投资在短期内见效不明显，这就使得一些政府官员更加缺乏转移统农民工筹基金的积极性。
(二)区域经济差距使东莞作为富裕地区不愿意实现农民工医保关系转移接续。东莞市经济水平高，为农民工缴纳的统筹基金也较高，如果实现了全国一体的医保关系转移接续，东莞市作出的利益牺牲较仙桃要高，所承担的风险也高，所以，东莞从自身利益出发，是不愿意实现农民工医保关系转移接续的。
(三)城乡制度分割使农民工医保关系无法接续。新农合是按身份参保的一项制度，即，只要农民工拥有仙桃市农村居民户籍，即可以无条件加入(不存在缴费年限限制)。而城镇职工医保(或者东莞市社会医疗保险)是按农民工工作状态参保的一项制度，即，只要农民工与企业之间存在用工合同，即可参保。这就使得农民工医保关系转移接续时，城镇职工医保与新农合之间无法进行有效接续。
(四)国家财政协调职能缺位致使农民工医保关系转移接续缺乏制度基础。市场经济作为一种资源广泛流动的经济体制，本质上要求国家财政政策既具有调动主体积极性又能充分协调不同区域主体之间利益冲突等两方面的职能，尤其是在未实现全国医保统筹时，协调区域之间的利益尤为重要。但我国当前实行的是“分灶吃饭”的财政体制，这种体制片面注重了调动地方发展本地经济的积极性，而不重视不同区域之间的经济冲突与利益协调，政策缺失使得农民工医保关系转移接续双方都无所适从，从而，不得不采取一系列的地方保护主义政策。
五、农民工医保关系转移接续中区域利益分割的化解对策
结合当前异地就医即时报销的政策规定，我们就进一步化解当前农民工医保关系转移接续中的区域利益分割提出如下建议：
(一)积极创造条件，进一步提高医保基金的统筹层次
统筹区域的划分无疑为医保基金圈定了带有地域色彩的“势力范围”，只要没有实现全国医保统筹，医保关系转移接续所涉及的跨统筹区域的利益变动，阻碍转移的分割动力就会一直存在。因此，解决医保关系转移接续中的区域利益分割的根本途径是实现全国统筹。可以说，统筹层次越高，农民工医保转移接续的阻力就越少。
(二)在没有实现全国统筹时，应在中央建立农民工医保统筹基金调剂机构，实现区域之间利益协调
现阶段虽然一些统筹区域之间实行了区域合作，但各统筹地区之间的横向关系不具备指令性权威，要化解区域利益分割，必须有一个权威部门对这项工作进行总协调。可以在中央成立一个区域间农民工医保统筹基金调剂机构，专门负责农民工异地就医利益冲突的协管。作为一个常设机构，进行不同区域之间有关资金的结算与划转，实现区域之间利益的协调。
(三)明确中央、地方、个人的医保责任，采取循序渐进的思路落实农民工医疗权益
在目前条件还不十分成熟的情况下，实现医保全国统筹难度较大，因此，设计一套兼顾各方利益、循序渐进的制度框架，以促成区域之间的合作。其一，在各地缴费年限不能完全互认的前提下，可以根据农民工在当地所做的贡献，采取折算的方式，先认定部分年限，最终实现全部认定。其二，对于统筹账户，也可以先转移部分基金，最终实现全部转移。其三，根据我国地区梯度发展态势，可以考虑允许实行在经济依赖程度高、经济水平接近的区域首先实行区域性统筹，打破地方行政区划界限，提高社会化管理水平。在条件成熟时，再实行全国统筹。
(四)以城镇居民医保与新农合合并为起点，逐步实现“三险舍一”，确保农民工医保的唯一性
城镇职工医保与新农合之间标准与规定不统一使得统筹基金无法接续，应将制度间的协调和整合提上日程，首先尝试城镇居民医保与新农合的合并，在时机成熟的时候，实现三项制度可合并为一，通过确保农民工医保的唯一性，提高农民工医保转移接续的效率。
基金项目：教育部人文社科基金(09YJA790160)资助项目;湖北省社科基金([2010]348);湖北省教育厅科研项目(D20111104)。
[作者简介]熊吉峰(1967-)，男。湖北潜江人，博士(后)，武汉科技大学文法与经济学院授。
[收稿日期]2011-07-03
责编：汪金平; 校对：正融
医保风险论文范文第3篇
2020年8月26日，国家医保局官宣《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，并向社会公开征集意见。征求意见稿中明确，职工医保将建立门诊共济保障机制，拟将普通门诊费用纳入医保报销，报销比例为50%起步。同时，职工医保个人账户使用范围扩大，可用于支付配偶、父母、子女的医疗费用。计入办法有所调整，单位缴费部分将不再划入，全部计入统筹基金。
新改革将利好3亿多职工医保参保人。根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年参加职工医保32925万人，比上年增加1244万人，增长3.9%。其中在职职工24224万人，退休职工8700万人。为此，征求意见稿一出便受到了人们的极大关注。
01三项核心改革举措
已有20多年历史的职工医保制度，实行统筹基金和个人账户相结合的制度模式。个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用，但随着时间推移，它对于参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显的弊端逐渐显现，是新一轮医保改革必须啃下的“硬骨头”。
职工医保门诊费用拟纳入报销
第一个大变化就是建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病人手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。这是一项新增的医保待遇。
征求意见稿明确，随着基金承受能力增强，逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。
此外，根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。
单位缴费拟不再进入个人账户
第二个大变化就是，改进个人账户计入办法，单位缴费不再进入个人账户。
按照征求意见稿，医保个人账户的计入办法和计入水平都将有所调整。据了解，目前职工医保个人账户的组成为个人缴费全部纳入，同时单位缴费的30%也计入。
而此次调整后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。国家医保局强调，个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。
简单来说，改革后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，个人账户只有个人缴费划入了。因此，当期新划入个人账户的钱会减少。那这些钱做什么用呢?用来加强门诊保障。征求意见稿提出，调整统賬结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。
个人账户使用范围拟扩至家属
第三个大变化就是，个人账户的使用范围扩大了。
之前个人账户只能支付职工本人的医疗费用，改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用。
根据征求意见稿，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
02为什么要这样改?
为何要将门诊费用纳入统筹基金支付?
中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡介绍，我国医保制度以保住院为主，为住院提供了相对较高的保障待遇，2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达80%以上，但门诊保障相对薄弱。并且，门诊疾病不一定费用低，如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等，所花费用往往比住院更高。即便是一些门诊慢性病，如高血压、糖尿病，每次治疗费用不高，但需长期持续用药治疗，负担较重。
国家医保局有关负责人表示，普通门诊医疗费用可报销，探索扩大门诊慢特病范围，门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗。
王宗凡认为，我国职工基本医保制度应从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸，既保大也保小，补齐门诊保障不足的短板，均衡门诊和住院保障。目前，各地建立的一些门诊保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病种的门诊统筹，个别如北京、上海等地区建立了费用性的门诊统筹，门诊费用超过设置的起付线就能报销。
在中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临看来，分病种的门诊统筹保障范围有限，对特定病种外的参保者缺乏保障，而针对费用的门诊统筹缺乏地区的普遍性和公平性。随着我国疾病谱的变化及慢性病人数的不断增加，她认为需要关注慢病管理，建立门诊保障制度。
门诊纳入医保统筹，将有利于改善以往小病大治、过度住院的现象。中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文指出，在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊共济保障制度，会提高参保人整体获得感。门诊(包括慢病、大病)费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金，但获得了门诊保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出来的“闲钱”买了一份实实在在的保险，也是净受益者。
为何要调整个人账户的计入办法?
仇雨临认为，随着人人公平参保、深化医保功能、单位和个人减负等政策目标的提出，个人账户不能完全适应当下的需求。深化医保的功能依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力;此外，个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个人账户的情况，大大降低了医保基金发挥互助共济的功能;其次，个人账户的积累也是有限的，中国社会科学院经济研究所研究员王震解释，虽然从统计意义上，相比于年轻人，老年人的医疗费用更高，从而可以年轻时积累、老年时使用。但是对个体而言，在整个生命周期中都面临疾病风险，个人账户的积累功能有限。2018年职工医保个人账户人均积累额只有2300元左右;当年职工医保的人均住院费用已经超过1.1万元。如果没有互助共济，这个数字对于缓解老年后的高额医疗费用也是有限的。
目前，多数地区已经将一些大病、慢性疾病的门诊治疗以及日间手术等纳入到统筹支付范围。王震认为，从效果看，提高了参保人的门诊待遇水平与医保资金的使用效率。要增强医保统筹基金的共济能力，就要调整个人账户的结构。这是改进个人账户计入办法政策的考虑之一。要增强医保统筹基金的共济能力，就要调整个人账户的结构。这是改进个人账户计入办法政策的考虑之一。
国家医保局表示，个人账户计发办法调整后，参保人个人账户现有的钱不变，仍归个人使用。同时，因为将门诊费用纳入医保报销，医保待遇还能提升。门诊纳入报销之后，并不新增单位和个人的缴费，所需资金来自于减少单位缴费划入个人账户的部分。
为什么要扩大个人账户使用范围?
专家指出，之前个人账户没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险，从而导致门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华指出，扩大个人账户使用范围有助于实现家庭共济，健康人、在职者可用本人的医保個人账户资金为其直系家庭成员“代缴”“代付”，一方面将本人闲置的账户资金盘活，另一方面增强家庭互助团结。
清华大学医疗服务治理研究中心主任、公共管理学院教授杨燕绥认为，医疗保险本质是社会互济，但个人账户共济能力差，年轻人、健康人用不了，老年人不够用，个人账户使用范围扩大，有助于加强家庭互济，一人参保保全家。
03问题与担忧
然而，也有专家担忧，改革的思路没错，但如果没有出台相应的配套措施，只是个人账户改革单兵突进，在改革阵痛期内，这将会增加一些参保人就医的经济负担。
目前征求意见稿只给出了一个宏观的改革框架，比如要求支付比例从50%起步，但具体的起付标注和最高支付限额由各地自行决定。这对有经济实力的地区来说，可能问题不大，但对于一些原本就收不抵支的贫困地区，将没有足够的财力来同步建立完善的门诊共济保障制度。与此同时，原本的个人账户资金被划走，这些地区的老年人，也就是门诊负担最重的群体，将会面临很大的风险。
一位参与制定改革方案的专家也指出，我国还没有解决医保基金统筹层级过低的宏观问题。虽然《社会保险法》明确要求，基本医保基金逐步实行省级统筹，但目前只有京津沪渝4个直辖市和青海、宁夏等省(自治区)地方探索了省级统筹，大多数地区仍是地市级统筹，部分地区仍为县级统筹。
一些参保人反映了他们的忧虑，比如：有些病种日常花费很大，但没列入慢性病，门诊不能报销，取消个人账户后只能由自己负担。即使是列入慢病特病的患者，也担心取消个人账户之后，门诊统筹若不能全额报销，会带来很大的经济负担。
根据征求意见稿，各地将根据自己医保基金的承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。也就是说，有条件的地方将逐步扩大门诊保障慢性病。这又会形成地区差异，造成不公。
朱恒鹏还指出了这种不公的另一个维度。他认为，相对于表面明显的“利益受损者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。统筹基金扩大规模后可能出现大量资金被三级医院虹吸的情况。也因此，在数次关于是否取消个人账户的讨论中，反对者提出，贸然取消可能导致门诊费用的急剧增加。
一方面是可能的个人负担费用激增;另一方面，就像此前住院报销带来的过度住院，如果未来门诊费用也可报销，将会进一步加剧过度就医的问题。
在中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文看来，这也是改革后面临的一个最大问题。他指出，建立门诊共济保障制度之后，由于道德风险的原因，容易出现资金支出速度加快和过度医疗问题，很可能导致若干年后门诊统筹基金被消耗殆尽。届时，首先出现问题的就会是贫困地区。
郑秉文说，应提前研究制定防范道德风险的管理办法，加强医保基金防止欺诈的力度，加强风险控制，引入精算机制，确保置换为门诊共济保障制度之后的财务可持续性。“改革后很可能朝着另一个方向去。”他说道。
目前，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已相继开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹的探索。王宗凡说，建立健全职工医保门诊统筹的这一过程，将逐步推动参保人在基层医疗机构定点就医、按人头付费等，有助于从源头上激励基层医生、促进基层健康和慢病管理的开展。从这个意义上说，此次改革意义不仅在于提供更好更公平的门诊保障，更为医疗保险促进健康管理打开了一扇关键之门。
医保风险论文范文第4篇
关键词：精细化;医保管理;城乡居民医保改革
我国的国民医疗保障体系正在逐步完善，尤其是近年来我国城乡居民基本医疗保险不断改革，为我国人民的健康提供了良好的保障。但是在新时代背景下，我国城乡居民基本医疗保险仍然存在着不少有待改善的地方，本文就其面临的风险和挑战进行分析，并运用精细化医保管理的手段对其进行分析和探讨，阐述其影响，希望能够对我国医疗保险的改革发展提供一些实质性的借鉴。
一、医疗保险和医保管理的定义及城乡居民医疗保险整合的标准
(一)医疗保险的定义和医保整合标准
医疗保险具体指基本医疗保险，为了补偿劳动者由于疾病而导致的经济损失而构建的一种保险体系。医疗保险有两种缴纳方式，分别为个人缴纳和单位缴纳，构建医疗保险基金，当医保参与人员就诊时，会发生一定的医疗费用，此时医疗保险机构会对其进行经济补偿。建立医疗保险制度是我国医疗公共卫生体系逐步完善的一项重要体现，最大限度地提升了人们的医疗权利和医疗利益，不仅调动了单位部门和社会个人的力量，而且政府参与其中，让患病的医疗成员享受到最佳的医疗保障，为他们提供必要的物资支持，减轻医疗负担，避免因病致贫返贫。医疗保险体系在我国得到了很多年的发展，受到社会广大人民的支持与喜爱，真正地为人民服务。
目前我国基本医疗保险主要分为两大类，分别为城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险。城乡居民基本医疗保险是以没有参加职工基本医疗保险的成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度，职工基本医疗保险主要为有固定工作岗位的职工服务。在当前环境下，我国整合城乡居民医疗基本保险，最终目的是提升人民的合法权益，并根据以下要求进行整合：①扩大覆盖的范围，不但要辐射到基本医疗保险参与人员，还要覆盖到城乡所有居民;②统一缴费的标准，在缴费时，应根据国家相关医疗规章和社会经济发展的客观情况进行适当调整，统一缴费标准后，缴费标准应等于或大于国家最低标准;③统一医疗保险待遇标准，对城乡居民基本医疗保险进行整合，逐渐统一支付标准和保证范围，统一规定城乡居民的最低起付标准、最高支付限额，并根据相关标准制定适当的支付比例，应按照政府政策规定的基本范围，把平均支付比例固定在75%左右;④统一医保目录，在整合城乡居民医疗基本保险后，应统一执行省和国家的基本医疗药品、服务项目目录和诊疗手段等相关规章制度，并运用动态管理、分级调整的手段加强管控;⑤统一定点管理。根据相关医疗机构的管理章程，对全部的医疗机构实施相等标准的定点管理措施，并整合之前的医药机构，并将其归纳到管理的区间内;⑥统一基金管理。在城乡居民基本医疗保险体系整合完毕以后，应遵守国家相关标准，执行国家统一的会计制度、基金财务制度，并管控好医疗资金，对其进行合理管控。
(二)医保管理的定义
城乡居民基本医疗保险要想发挥好作用，需要运用适当的医保管理手段，唯有如此，才能使医疗系统得到长久繁荣稳定。顾名思义，医疗保险管理指通过相关的程序和机構，并运用适当的手段和方法，对整个医疗保险过程进行组织和计划、指挥和协调、控制和监督的过程。医保体系由很多个互相配合和联系、互相作用和统一的部分构成，在适当的环境中可以发挥出不同的作用，如财务系统等等。在推进医疗保险的过程中，医保管理发挥着核心的作用，能够使医疗保险顺利进行，同时运用精细化的方法能够使医疗保险体系健康运转，并使得医疗保险在实行的过程中能够得到根本的制度保障，使医疗保险政策真生落实到位，为人民争取更多权益，保障社会的稳定。
二、精细化医保管理对城乡居民基本医疗保险的影响及改进措施
(一)研究分析整合政策
在运用精细化管理的手段来处理城乡居民基本医疗保险的过程中，应遵守我国法律的有关规定，并根据适当的标准和原则来实施。整合城乡居民基本医疗保险制度，就是为了让城乡居民享受到相同的待遇水平，当城乡居民在就诊时，不受地域和身份所限，能够享受到平等的政策，体现了社会的公平正义，使城乡居民获得同等的福利待遇，有效地维护了他们的基本权益，维护了我国医疗卫生体系的稳定，有利于加快改革，充分体现了社会主义制度的优越性。
(二)做好宣传工作
整合城乡居民基本医疗保险制度，扩大了居民的利益，使得居民能够享受到对等的权益，帮助他们节约了很多的医疗费用，居民在看病时不再担心看病难、看病贵的问题，有力地提升了他们的健康水平，体现了社会的公平公正。因此在上述背景中，参与医疗就诊的居民数量就会越来越多，但是有的居民学历有限，无法快速接受上面的政策信息，很多居民不能明确国家的政策内容，报销和就诊流程等等。因此政府部门应该履行责任，做好相关的宣传工作，如派遣工作人员深入农村或社区进行宣传，与当地干部群众进行深入交流，了解他们思想上的困惑，帮助他们解答政策信息和医疗保险操作流程;政府部门还可以向居民发放医疗保险宣传手册，运用最为普及和通俗的方法，使得居民在第一时间了解国家政策，方便以后就诊。
(三)对报销结算工作进行结算
在整合城乡居民基本医疗保险制度前，医疗报销的流程相当复杂，不但耗费的时间长，而且手续繁杂，给城乡居民的报销工作带来了不少的难度，导致很多城乡居民无法适应。因此为了提升工作的效率，降低报销的时间，应当运用一系列方法和手段，对报销结算工作进行处理整合。如今我国已经进入了信息化时代，相关部门应当抓住这个机遇，利用多媒体技术，建立相关的信息化系统，并整合信息化资源，通过构建信息化渠道，建立立体化、标准化的报销流程，这样能够有效削减不必要的报销手续，大大提高了工作的效能和质量。
(四)对信息医疗系统进行整合
要想提升整合醫疗保险的效率，就应该适应时代的变化，调整好信息系统，让信息技术在医疗保险中发挥核心作用。因此相关部门应当全面统一完善基本医疗保险工作，最大限度发挥好信息系统的功能，把城乡医保体系联动起来，实现全方位覆盖、立体性辐射，运用“一网式”的经办方法，提高办理效率。与此同时，应当采用精细化管理的方法，解决数据不精准、覆盖不全面等问题，让老百姓真正享受到医疗保险改革所带来的实惠，让改革成果惠及到所有的城乡居民。除此之外，还应建立相关信息化制度，明确出信息化技术在整合信息医疗系统方向的方法，形成常态化工作机制，推动落实，做好监督，使信息化理念深入人心。
(五)提升参保人员的就诊效率
我们应该准确地认识到，国家整合城乡居民基本医疗保险的最终目的是提升城乡居民的就诊率，努力消除城乡在医疗上的隔阂，促进社会公平正义。因此，为了做好相关整合工作，有关部门应当不断改进就诊流程，优化工作模式，减少工作手续，除了运用“一卡式”工作方法，我国当前还在深入推行电子医保制度，不管是职工医保，还是城乡居民基本医疗保险，不管身在何地，都可以使用医保进行就诊，有效优化操作流程，为城乡居民带来更多的便捷。
三、总结
在此大背景下，我国居民对医疗健康的需求也越来越高，人民群众越来越意识到只有拥有一个良好的身体，才能为社会和国家做出更大贡献。我国城乡居民医疗保险体系正在不断地完善，在精细化医保管理模式的带动下，我国的城乡居民医疗保险应进行系统完善的改革，本文通过对医疗保险和医保管理的定义进行阐述，并从研究分析政策、做好宣传、做好报销结算、整合医疗信息系统、提升参保人员的就诊效率五个角度进行分析，使精细化医保管理在医疗保险改革中得到了落实，希望能为相关人员提供帮助。
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医保风险论文范文第5篇
2013年3月14日举行的“医药卫生体制改革”发布会上，人社部副部长、国务院医改革小组办公室副主任胡晓义曾表示，异地就医报销还有很长的路要走，医保全国漫游尚无时间表。新的一年又来了，对于民众翘首以盼的医保异地报销，能在今年开始“全国漫游”吗?
现状：流动人口有“保”难“报”
如今，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三项基本医疗保险制度，已覆盖了我国95%以上的城乡居民。相比10年前，看病能报销的概念，已经深入人心。
但人们渐渐发现，在参保、参合地看病，很方便，报销比例也比较高。而到非参保地，即使是邻近的县城、地市，报销水平差别很大，甚至在门诊看病无法报销，医保根本用不上。很多年轻的农民工，或是到大城市看病的参合人，干脆都不报了，平时能不看病就不看。而对于很多患大病、慢性病的家庭来说，在异地的医保报销问题已成为一块心病。
案例一：四川的汪大爷退休后来到山东聊城，和独生儿子一起生活。去年汪大爷得了癌症，在异地住院，医保报销却成了他一块心病。今年汪大爷已经是第六次住院了，到现在第一次的医药费才刚刚报下来。
案例二：河南范县的樊先生，同样是异地就医，他的医疗费报销问题就容易多了。樊先生家乡的新农合与山东聊城人民医院实现了互联互通，住院费在医院就可报销，还能和当地患者一样“先看病后结算”，住院不用交押金，只需支付个人应该承担部分。
樊先生所享受的“跨省就医即时报销”，是在少数地区试点的区域联网或点对点联网，遗憾的是，目前全国绝大部分异地就医的患者只能回参保地报销。
异地就医不同于本地就医，它是指参加医疗保险人员因各种原因在参保地之外的医疗机构就医，发生的医疗费用需要参保地医疗保险基金支付的就医行为。
异地就医的即时报销，是指参保人员在参保地之外(可以是省内、也可以是省外)，看病住院，医疗费用在医院就可报销，还能和当地患者一样享受“先看病后结算”的政策，住院不用交押金，只需支付个人应該承担的部分。
异地就医主要有以下人群：(1)异地安置人员住院医疗;(2)因工作需要“长期驻外”人员，或因出差、探亲、旅游期间因突发疾病发生的住院医疗;(3)转诊患者或转外住院医疗。据统计，异地就医人群中，40%是因为本地医疗技术原因到异地就医，异地转诊是异地就医量增长的重要因素之一;(4)流动人口。统计数据显示，我国流动人口已达到近3亿，主要是外出务工的农民工及其子女、随子女居住或到外地养老的老人。
2011年7月1日实施的《社会保险法》规定，“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇”。虽然城镇职工和城镇居民医保已在八个省、市实现了省内异地就医即时报销，北京等九省市也正在试点跨省就医即时报销，但要在全国范围实现异地就医即时报销这一目标，还有相当长的路要走。
问题：异地医保报销为何难
实现异地就医的医保漫游是惠及民生的大好事，但这一利好政策实施起来并不容易。
目前各地医疗保险实行属地管理，各省市间的医保信息没有联网，在本地可以结算和报销的医保卡到了外地不能使用，患者必须垫付医疗费，并费时费力地回到参保地进行报销。
全国现有2000多个统筹地区，这些地区的医保缴费标准、报销比例、报销限额等规定均不相同，基本医保统筹层次低，约90%以县市一级为统筹单位，普遍没有建立省级结算中心，而各省之间也没有实现医保信息互联互通。各地医保基金目前都是独立运行，根据当地医疗水平进行筹资，差距很大。
事实上，异地就医报销之所以成为难题，并不是技术上的难题，同样是贫困地区，金融机构可以实现全国统一结算，为什么医保经办机构不行?
“跨省报销难在联网，但并不难在联网技术，而是难在政策和决心，最关键的是政府如何解决其中的利益冲突问题。”有关专家直言。金融机构的统一结算可以提高资金周转速度，提高经济效益，而医保的异地结算却会让本地的资金外流，影响当地利益。客观地说，外来人员多的地方医疗负担相对就重，地方财政确实要增加负担。其次，由于目前各地医保政策不一致，对异地就医都设置了“由参保人员先支付总费用的10%～20%”的规定，其余费用再按参保地政策报销。换句话说，多数情况下，在异地住院个人需自付医药费10%～20%不等。再则，不同的医院有不同的收费标准，同一种病，收费有高有低，在医疗体制不完善的情况下，医院开大处方，得回扣的现象时有出现，因而，地方与地方、医院与医院之间都互相防备，生怕“肥水流入他人田”，异地就医的报销能拖则拖，能推则推。在现有模式下，如果给所有外地来的就医者提供医保即时报销，欠发达地区的医保基金将可能面临超支危险。因此，异地就医(尤其是跨省)即时报销困难重重。
措施：两个“统一”实现医保跨省
按照“十二五”医改规划，到2015年我国将全面实现省内异地就医即时报销，初步实现跨省就医即时报销。
“医保跨省，我盼了好几年了，切盼早日兑现”;“和老人一起生活，才能多一层幸福，真切盼望政策落地”;“早就应该实行了，这样才能使农民工有病及时治，才可以在每个城市安心工作多做贡献”……国家“试点跨省就医直报”的消息一出，立即引起网友广泛关注。
胡晓义曾指出，解决异地就医报销问题要做到两个“统一”。首先是信息的统一，要大力推进统一的社会保障卡。这张卡里有持有人的基本信息，可以搭建一个技术平台，将来就有可能实现全国的联网。第二是政策标准要逐步地统一，如果政策标准不统一，那么跨地区报销还是有难度的。但是政策标准统一跟各地的经济发展水平有直接关系，这还是需要有一个过程的。
为此，我们建议，加快提高医保统筹层次，建立异地就医的新医保平台和全国性的医保信息库，尽快实施医保“全国漫游”。
一、提高医保统筹层次
专家普遍认为，随着人口流动加剧，跨省就医量也越来越大，这成为一个难以忽略的民生需求。而实现異地就医直报的前提是提高医保统筹层次。同时要建立全国联网的医疗信息平台，让医保部门能够跨省调阅诊疗信息。
提高医保统筹层次，是缩小城乡医保差异的重要步骤，不仅有利于经济发展水平不同地区之间的资金统筹，同时也有利于中央政府财政支持，将政府投入的资金集中合理使用，有助于提高资金使用率。
《社保法》要求基本医疗保险逐步实现省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。近期目标是每个省实现省级统筹，由县级统筹到市级统筹提高到省级统筹，将省内异地就医变为本地就医。据统计，45%的异地就医发生在省内异地。
如果实现了省级统筹，就解决了近一半的异地就医问题，同时也解决参保人员异地就医报销时间长、垫付住院费多的问题。
一个正常的医疗秩序，应该是一个正三角形。即，小病或70%的常见病不出社区，20%的大病不出县市，剩余10%的疑难杂症才到大型综合医院诊治。
要实现正常的医疗秩序，归根到底是要解决目前医疗资源不平衡，解决医保政策全国统一的问题，什么时候实现了统一的医保政策，统一了待遇标准，什么时候才能够实现全国联网，解决异地就医难。
二、建立医保异地住院的新医保平台
医保信息平台的统一，是解决异地就医的基础。加强统筹地区的医保信息系统链接与共享，首先是建立省内联网即时结算模式，逐步实现省内异地就医“一卡通”。据悉，湖南省郴州市出台的《基本医疗保险省内异地住院医疗即时结算管理办法》，就可在联网条件下，通过当地的“金保工程”网络搭建出一个“交换平台”，通过这个“平台”实现就医地与参保地信息共享，达到异地就医即时结算。亦可通过委托管理的方式实现异地就医即时结算的报销方式。
三、建立全国或大区域合作
建立医保中心人力资源信息库，加强人力资源共享;大区域合作应以一线城市为核心，多个统筹地区参与并合作，目前思路是先从区域入手，区域内解决了才能再扩大结算范围。最近9个省试点跨省医保就是明证，不失为着力解决异地就医的有效办法之一。
扩展阅读
异地就医如何报销
尽管医保报销的全国漫游目前无法实现，但仍有不少地方在执行省内异地就医医保报销并试点跨省医保。
目前各地对异地就医如何报销的细则有不同，具体的报销方法可联系当地社保局。下面以湖南郴州为例对当前执行的政策略作说明，供大家参考。
(一) 参加城镇职工医保人员
1.长期在外地的退休职工
职工退休后长期在外地的，办理异地安置手续后，就可享受异地报销。据统计，目前国内异地安置人员大约450万人，占城镇职工医保参保人数的1.8%。
异地安置退休人员是指退休后回原籍安置，或退休后随配偶、子女在异地长期居住的人员。
2.在职人员
参保人因出差、探亲、旅游期间在外地因突发疾病发生的住院医疗，3～5日内须通知参保地医保经办机构备案。住院费用达到5万元以上应电话通报治疗情况。跨年度住院费用须于当年12月31日与所住医院中途结账。这类人群在异地就医时，需先垫付医疗费，再将相关资料交给参保地医保部门审核。
确因病重或其他原因无法在规定时间内通知的，应提供住院医院证明。其医疗费用先由个人或单位垫付，出院后1个月内，回到参保地医疗保险经办机构报销，需提交这些材料：住院所发生的费用总清单、住院病历复印件、出院证均盖鲜章(指非复印件)等。
(二)参加城镇居民医保或新农合人员
外出打工的城乡居民绝大多数都在户籍所在地参加医保，外出务工前需到参保地了解异地就医的有关政策，做到心中有数。因生病在异地住院应先与当地医保经办机构联系，在3天内告知患者病情并复印相关资料如住院证、入院病历等传真至当地医保部门，这样才能按规定报销。
要注意的是，费用总清单、病历复印件应加盖医院公章。因病重无法在规定时间通报的，救治医院出具病情证明方可结算(报销医药费);异地就医医疗费未能在规定的出院后1个月时间内结算的，患者须凭单位或居住地居委会出具的特殊情况证明方可结算。
现行医保政策要求，参保人到省内市外定点医疗机构就医时，必须先垫付现金(所有住院费用)。再凭住院发票和费用总清单等回到当地医保经办机构按比例报销，因此参保人经济负担很重。建议这类人群在病情缓解后，最好及时转回户籍所在地定点医院治疗。这样在本地医保中心对定点医疗机构的硬性报销比例约束下，医疗费报销自然会最大化，让患者得到更多实惠。
(三)城乡居民意外伤害住院报帐问题
所谓意外伤害是指参加在医保有效期内，因遭受外来、突然、剧烈的意外事故，致使身体蒙受伤害导致残疾或死亡时，保险人按照保险合同规定给付保险金称为意外伤害保险。
对于参保人来说，因在外务工、探亲、旅游发生异地住院以及其他特殊情况发生报账的，3个工作日内将接诊医院书写的病人病情介绍传真到市医保处，并带接诊医院对患者身份确认证明(即确认住院患者与医保证及身份证姓名是否相符，并在复印件上签署意见和加盖业务印章)。
在异地务工受伤住院患者应当全额缴纳住院费用，填写当地医保经办机构《意外伤害住院审批表》可用复印件，再由就诊医院签署意见，并出具相关材料，如住院证、入院记录，交住院费用收据等复印件传真到参保地所在医保经办机构备案。出院之日起一个月内，由该参保患者或受其委托的委托人或所在地医疗保险中心住院有效收费单据到参保地医疗保险管理中心结算。
医保风险论文范文第6篇
关键词：城居保 新农合 比较 广西
一、广西城乡居民基本医保制度背景情况
(一)城镇居民基本医疗保险制度概况
根据国家部署，2007年广西开展了城镇居民基本医保制度的试点工作;2009年，随着把在校大学生纳入城居保制度覆盖范围，该项制度覆盖到了所有城镇居民非从业人员，并被列为当年自治区人民政府为民办实事的头号工程;2012年，广西启动了城镇居民大病保险试点工作;2014年，城镇居民大病保险全面推开。至2015年，广西城居保形成了以门诊统筹、门诊特殊慢性病和住院基本医疗保险为主体，大病保险为补充的居民医疗保障体系。
(二)新农合制度概况
广西的新农合试点工作开始于2003年2月， 2010年实现全面覆盖。与城镇居民医保同步，2012年启动了农村居民的大病保险试点工作，至2014年全面推开。
(三)城居保制度与新农合制度的参保(合)情况
通过图1、图2、图3比较，从两项制度开始实行以来的情况看， 2007—2009年城居保和新农合参保人数一直处于上升趋势，且上升幅度较大，2009年以后两项制度参保人数上升幅度趋于平缓，2015年城居保和新农合参保(合)率基本已达95%以上，说明两项制度已基本实现全覆盖。
[4200
4150
4100
4050
4000
3950
3900
3850
3800][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0][参合人数(万人)
环比增长率%][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][3.6][0.54][2.55][1.93][0.19]
图1 2011—2015年广西新农合参合人数
[590
580
570
560
550
540
530
520][2012年][2013年][2014年][2015年][参保人数(万人)
环比增长率(%)][5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3][2011年][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1][3.48][1.61][2.01][4.12][-2.21]
圖2 2011—2015年广西城镇居民参保人数
[5000
4000
3000
2000
1000
0][新农合
(万人)
城镇居民
(万人)][人数][2007年][2008年][2009年][2010年][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][2801.84][3542.06][3747.38][3811.34][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][22.1][206.76][461.16][521.68][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1]
注：2003年新农合启动，2007年城镇居民医保启动
图3 2007—2015年广西城镇居民医保和新农合参保人数比较
二、参保范围、筹资和待遇水平比较
(一)参保范围比较
表1 广西城居保和新农合参保范围比较
[医保制度 参保范围 城镇居民基本医疗保险 非从业城镇居民、未成年居民、老年居民、在校学生、城镇残疾人员和低保人员 新型农村合作医疗 农村居民、农村残疾人员和低保人员 ]
从参保范围的比较来看，城居保和新农合的参保人员范围比较接近，均属于一些低收入和弱势群体。但从参保人员的结构来看，容易出现重复参保的问题。部分在校学生在就读学校参加了城居保的同时，也在自己的生源地参加了以家庭為单位的新农合。一些长期在外务工的农民不仅在城市里参加了城居保，也在家乡参加了新农合。由于弱势群体的经济水平有限，对卫生服务的需求相对较低，随着新农合和城居保将城乡居民纳入保障范围后，有效减轻了城乡居民的个人疾病负担，为城乡居民享有基本医疗需求提供了制度上的保证，降低了医疗服务的门槛，大大提高了医疗服务可及性和公平性。
(二)筹资水平比较
两项制度筹资方式都是通过个人缴费和政府补助相结合。近年来两项制度的筹资标准已趋于一致。
广西城居保基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式。个人缴费标准按70元/人·年的标准缴纳医疗保险费，以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。2016年，广西城镇居民医疗保险筹资标准个人120元/人·年，各级政府补贴合计420元/人·年。
新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。到2016年，规定新农合人均筹资标准不低于540元/人·年。其中，各级财政补助标准不低于420 元/人·年，农村居民个人缴费标准不低于120 元/人·年。新农合财政补助资金实行分级负担。
(三)待遇水平比较
城居保和新农合的保障范围主要是大病医疗费用支出的需要，包括城乡居民住院医疗费用补偿和门诊大病医疗支出补偿两个方面。随着门诊统筹的展开，两项制度的门诊保障范围已纳入多种慢性病和特殊病。
门诊统筹待遇：城居保门诊医疗待遇是由门诊统筹基金支付55%，个人支付45%;新农合门诊统筹费用补偿封顶线为100～150元/人·年，以参合户为单位家庭共享。政策范围内门诊费用报销比例为50%以上。
慢性病门诊医疗待遇：城居保确定21种门诊特殊慢性病，经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金按60%～75%的比例支付;城居保门诊特殊慢性病统筹基金年度最高支付限额范围在2000元/人·年～30000元/人·年。新农合确定糖尿病、高血压等26种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补償范围，补偿不设起付线，实行分类补偿，可补偿费用的报销比例为70%。
住院报销比例：新农合住院报销平均为乡镇卫生院95%、县级75%、县级以上65%，且部分县(市、区)对本统筹区内医疗机构实现保护性政策，即在本统筹区内住院报销比例比统筹区外有优惠。广西城居保住院报销三级定点医疗机构50%～55%，二级定点医疗机构70%～80%，一级定点医疗机构(含卫生所)85%～90%，定点社区卫生服务机构85%。
各县新农合均对住院报销制定二次补偿政策，旨在进一步降低参合农民个人负担，城居保则没有该项政策。
广西城居保和新农合政策上门诊和住院待遇补偿比例差不多。住院医疗待遇比较见表2。
表2 广西城居保和新农合住院医疗待遇比较
[ 起付线/乡镇
報销比例 起付线/定点
县级和市二级
医疗机构报销比例 起付线/
定点市三级
医疗机构报销比例 起付线/定点
自治区级
医疗机构报销比例 新农合 100～300元
85%～92% 400～500元
65%～75% 600～800元
55%～65% 800～1000元
50%～55% 城居保 200元
85%～90% 400元
70%～80% 600元
50%～55% 600元
50%～55% ]
三、经办管理比较
(一)新农合经办管理
2016年整合前，广西的新农合工作由广西卫生和计划生育委员会主管。新农合经办机构是新农合工作的业务管理机构，承担宣传发动、资金筹集、报销补偿、医疗服务监管和基金监管等职能。[1]各市、县卫计部门及乡镇设合管办，为事业编制。每个乡镇合管办基本上有3名工作人员，包括审核、会计以及出纳各一名。乡镇合管办多设在乡镇卫生院，部分设在财政所。人员编制及工作人员工资大部分能落实，各县(市、区)根据自身财力安排一定业务经费。政策制定主要由自治区卫计部门出台指导性文件，各县(市、区)根据各自情况制定不同政策，尚未实现市级统筹。
由于新农合实行县级统筹，在政策制定及管理上各地差异性较大，专业技术人员比例不高是广西各经办机构普遍面对的问题，在业务经办和待遇支付时缺乏统一的监管制度，同时也存在政策变化过频、人为因素过多、基金风险过大等隐患。
(二)城居保经办管理
广西城居保为广西人力资源和社会保障部门主管，自治区社会保险事业局指导经办，各县(市、区)社会保险事业局(医保所)具体办理，为参照公务员管理事业编制。政策制定则由自治区人力资源和社会保障厅统一出台指导性文件，各市根据自身情况制定不同政策。目前，广西城居保已实现市级统筹，建立了基金统一上解管理制度，统一了整个医保运作流程，建立了全市统一医疗保险政策管理体系。基金收支实行“三统一”，即：统一筹集、统一使用、统一管理。业务经办流程和管理制度实行“六统一”，即：统一参保范围和对象、统一缴费基数和缴费费率标准、统一基金财务账户管理、统一待遇支付标准、统一定点医疗机构管理、统一业务流程和业务信息系统。
总体而言，城居保在政策制定及管理上相对较为规范，能较为有效地控制基金风险及人为因素。
四、药品目录比较
广西城居保与职工医保在药品管理上一致。广西2010年版医保目录包括西药和中成药(民族药)品种共2719个(不包括中药饮片)，其中西药1395个，中成药(包括民族药)1324个。对治疗性医院制剂，各统筹地区人力资源社会保障部门按规定将其纳入本统筹地区医院制剂目录。
新农合2013年版目录药物品种总数为2785个(不包括中药饮片)，其中化学药品与生物制品1724个，中成药(包括民族药)1061个，医院内中药(壮药)制剂97个。广西新农合药品目录与国家医保目录比较情况见表3。
表3 广西新农合与国家医保目录品种比较情况
[药品 目录品种数 目录品种重合情况 新农合 国家医保 重合品种数 占新农合比例 占医保比例 西药 1724个 1743个 1205个 69.90% 69.10% 中成药 1016个 1874个 682个 67.10% 36.40% ]
从目录管理来看，药品方面，广西在全区统一使用医保目录，以国家医保目录为主导，再根据自身情况进行调整，统一范围不仅职工与居民，而且医疗、工伤、生育三险统一。新农合是自下而上，以国家基本药物为基础，根据不同医疗机构等级对用药进行扩充。广西城居保目录经过不断调整，形成了较为完善的2010年版本，对制定目的、制定原则、遴选流程、遴选原则、专家小组等有明确的规定和要求。新农合在国家层面上没有统一，广西新农合目录以国家目录为基础，但管理体系不够成熟。
从范围差异来看，新农合的品种和城居保的品种重合接近70%。在新农合纳入而在医保目录中没有覆盖的药品，一是由于考虑到药品的价格、疗效、安全、供应等因素而被专家评审排除。二是医保目录有替代药物的品种，如乙酰谷酰胺注射剂，医保目录中用胞磷胆碱、吡拉西坦等价格便宜较多。
五、基金运行分析
广西城居保和新农合基金运行均相对平稳。筹资水平稳步增强，两项制度筹资水平较为接近。广西城居保人均筹资从2011年的207元增加到2015年的408元，提高了97.1%，人均基金支出从2011年的95元增加到2015年的263元，提高了176.8%;新农合人均筹资从2011年的230元增加到2015年的479元，提高了108.3%，人均基金支出从2011年的165元增加到2015年的404元，提高了144.8%(见图4)。
广西城居保待遇水平逐年提高。门诊多发病、慢性病，按每年每人50元左右从居民医保基金收入中划拨建立门诊统筹办法，门诊医疗费报销达60%。2015年，城居保出院人数34.73万人次，次均住院医疗费达5835元，政策内基金报销比例60.67%，其中在基层卫生机构住院报销比例已达80%。城居保统筹基金最高支付限额达到当地居民可支配收入的6倍，切实减轻了群众负担。
广西新农合住院补偿和门诊补偿水平逐步提高，从2013年开始新农合次均住院补偿已经达到2200元以上，补偿比60%以上;门诊统筹次均补偿达到33元以上，门诊统筹报付比均达到65%。
[城居保人均筹资(元)
城居保人均支出(元)][新农合人均筹资(元)
新农合人均支出(元)][500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][263.07][220.27][180.91][135.61][95.57][165.4][255.48][363.9][390.41][404.12][479][408.5][392.8][323.91][344.2][301.58][292.8][264.57][230.6][207.68]
图4 2011—2015年广西城镇居民医保
和新农合筹资和支出情况
[城外埠居民政策范围内
住院报销比例(%)
新农合政策范围内
住院报销比例(%)][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][80
70
60
50
40
30
20
10
0][64.51][70.23][73.03][75][75][55.72][59.34][60.67][59.17][58.88]
圖5 2011—2015年广西城镇居民医保和新农合保障水平比较
由图5知，2013年新农合政策范围内住院報销达到最高，2014年和2015年有所降低，波动幅度较小，比例范围保持在55%～60%之间，但与新农合提出“将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右”的政策目标还有些差距;2011—2013年城居保政策范围内住院报销一直处于增长态势，上升幅度较大，从2013年到2015年开始趋于平稳，保持在75%左右，2011年到2015年的报销比例增长了10个百分点，保障水平稳步提高。达到2015年城居保提出的“实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%左右”的政策要求。
六、政策建议
(一)切实推进全民参保，实现精准保障
要结合全民参保登记工作，针对城乡弱势群体，特别是城乡低保对象、贫困户、残疾人、70周岁以上老人等特殊群体作为实现应保尽保的人群。通过建档立卡、上门入户进行登记、落实参保补助等措施实行精确化管理，使这些群体实现应保尽保，为脱贫攻坚提供坚实的医保支持。同时注意防范重复参保、重复补贴及重复享受待遇的问题，做到参保人员信息比对工作实现精确化，提高经办工作的准确性，彻底解决重复参保和重复享受待遇问题。做好服务无缝对接让城乡居民得到实惠。坚持以服务民生为根本，以群众满意为标准。尽量缩短整合过渡期，做到参保不断线、保障更全面、待遇不降低、结算不延滞，切实让广大城乡居民在制度整合中收获更强的获得感。
(二)推进立法工作，加大法律保护
从顶层设计来看，在国家层面制定城乡居民基本医保制度相关法律法规，为城乡居民基本医疗保险制度提供根本保障。只有在法律层面明确各责任主体的权利和义务，才能保证城乡居民基本医疗保险制度的可持续发展。现有的社保方面的法律在城乡整合实际操作中规范性和标准性还有待完善，因此立法工作的深入推进刻不容缓。
(三)建立统一高效的信息系统平台
信息系统作为技术核心，应具备统一的信息平台，城镇职工和居民医保信息系统都是统一使用金保工程系统，做到了统一的操作软件、数据库、信息标准、网络平台。为做好制度间的衔接工作，数据的实时交换和资源共享是信息系统整合的重点;为尽快实现异地就医即时结算，加快实现网络的互联互通是关键;立足为城乡居民提供方便快捷服务，加快建立网上社保办事平台;为确保基金的安全有效，尽快推进实时监控系统建设，提高医保监管能力和水平。
(四)发挥社保经办机构的服务优势
完善政策制度，优化服务流程，通过实施社保经办服务活动，全面实现城乡居民医疗保险“三到位”服务(即：经办服务延伸到村、政策宣传深入到户、社保卡发放到人)和“四个不出村”(即：实现村民参保登记不出村、缴费续保不出村、领取待遇不出村和信息查询不出村)。精准识别参保对象到村到户到人，完整建立工作台账;逐村逐户上门服务，发动参保对象参保;按时足额支付医保待遇，确保特殊困难人员享受待遇无遗漏。
(五)加强监管监控，确保基金安全
筹集资金以及如何使用好筹集到的资金是城乡居民医疗保险制度能否持续发展的两个关键问题。筹资是制度运行与持续发展的前提，而资金的有效使用不仅能够提高资金抗风险的效率，而且有利于吸引更多的居民参保。资金能否有效使用取决于对基金的管理与监督，取决于设计、组织和管理提供最大程度减轻居民疾病负担的补偿方案。因此，制度的平稳运行核心是对基金的有效管理，特别是加强对基金使用的审计、监管工作，确保基金安全平稳运行。
参考文献：
[1] 杨积军，陈莉，苏芳，朱定辉，左延莉，吴彩媛. 广西新型农村合作医疗经办机构建设的现况调查[J]. 广西医学，2015，(11)：1693-1694.