第一篇：出院病案排列顺序
关于出院病案排列顺序的通知
各病区诊疗组、护理单元：
按照《绍兴市病历书写规则》及市质控中心病历质控要求，结合临床实际操作，现规定我院住院病人出院病历排列顺序，由经管医师统一以阿拉伯数字编写分组页码，病区护士负责整理按时归档，病案室验收。
出院病案排列顺序表
1.病案首页
2.大病历全套(报矿入院记录，体格检查表，再次入院记录24h内入院记录，24h内入院死亡记录)
3.病程记录(包括首次病程录、日常病程记录、上级医师查房记录、入院 72h等各类谈话记录、转科录、转组录及接科录、接组录、各类交接班记录、有创操作记录、各类会诊记录、各类讨论记录、抢救记录、阶段小结、各种特殊记录均不能代替普通病程记录，疑难病例讨论记录、会诊记录)
4.术前讨论
手术全套顺序：重大疑难手术审批表
术前讨论记录单
手术知情同意书
手术内置物使用同意书
贵重物品同意知情同意书
麻醉知情同意书
术前访示记录
麻醉应用贵重材料知情同意书
手术安全核查表
手术护理记录单
麻醉恢复交记录单
手术记录单
术后谈话录及术后病程录
出院记录(或死亡记录、死亡病例讨论记录)
3.知情选择书、授权委托书、ICU知情同意书
4.各类有创操作知情同意书
5.用血(临床输血申请单、输血治疗同意书)
6.会诊单、临床路径、单病种表单
7.抗生素使用审批、特殊用药
10.医保、农保等知情同意书、申请表
11.重危通知书
12.护理部分(护理记录单、ICU重症检测单、中药处方)
13.各类特殊检查单顺序：(1) 放射科检查项目(透视、摄片、CT、MR等) (2) 心电图检查项目、B超室检查项目等 (3) 脑电图室检查项目 (4) 内窥镜报告单 (5) 病理室检查项目 (6) 其他特殊检查项目
14.各类化验检查单包括血、尿、粪、生化全套、其他检验单
15.长期医嘱单
16.临时医嘱单
17.体温单
18.住院期间病人外出请假条、姓名更改资料等
19.病历质检表
注：
1.入院记录接着家族史下面书写“体格检查：(见体格检查表)”接着 体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师签名、日期等(不必另起页。)
2.以上病程记录方面、或同一项目内容均以时间先后顺序排列。
3.大于病历纸2/3的检查报告单不必粘贴，同一大项检查内容，均以时间顺序排列。
4.经治医师负责分组编写页码要求如下：
(1) 自入院记录至出院记录为一组编码 (2) 自知情选择书至会诊单为一组编码
(3) 各类特殊检查报告单为一组编码 (4) 各类化验检查单为一组编码
(5) 长期医嘱单为一编码 (6) 临时医嘱单为一组编码
以上要求即日起开始执行，纳入病历质量考核。
第二篇：出院病历排列顺序
1、 住院病历首页
2、 入院申请单
3、 出院或死亡记录
4、 死亡讨论记录单
5、 入院记录或再入院记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录、接收记录
6、 诊疗计划
7、 完整入院记录
8、 病程记录﹙包含日常病志、上级医师查房记录、交接班记录了、转科记录、阶段小结、术后病志﹚按时间先后顺序排列
9、 手术同意书
10、 输血同意书
11、 麻醉同意书
12、 术前讨论记录
13、 麻醉前访视记录
14、 麻醉记录
15、 手术安全核查记录
16、 手术用物清点单
17、 手术病人交接单
18、 手术记录
19、 产科：产时、产后记录 20、 麻醉后访视记录
21、 各类专科治疗单﹙血透治疗单、放射治疗单等﹚
22、 教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录
23、 会诊单
24、 三大常规报告单
25、 血生化报告单
26、 医学影像检查资料﹙包含X线、B超、CT、MRI等，同类检查按结果回报时间先后顺序排列﹚
27、 病理资料
28、 门诊检查单或外院检查结果单
29、 各种告知书、各类申请书、同意书等﹙包含入院医患谈话记录、病危重通知书、病情告知书、特殊30、 检查或特殊治疗同意书、入院评估单、入院告知书、产科处理同意书﹚ 药物执行单
31、
32、
33、
34、
36、
37、
38、
39、 40、
41、 护理记录单﹙包含血压、血糖记录单﹚ 长期医嘱单 临时医嘱单 三测单
专科临床路径表
各类与器材有关的资料 各类审查表、审批表 上次住院病历
死亡患者门急诊病历 病历复印申请书
35、 产科新生儿﹙新生儿出生记录、新生儿查房记录、新生儿疾病筛查告知书、新生儿护理记录单、医嘱单﹚
42、 病历质量评分表
第三篇：新版出院病历排列顺序
出院病历排列顺序(新版)
1.病案首页
2.入院证
3.病危通知单
4.出院小结(或死亡报告书)
5.入院病历(产科病史记录)
6.病程记录(按顺序编页)
1首次病程记录
2.术前病程记录
3.术前小结
4.术后首次病程记录
7.医疗措施、病情知情签字委托书
8.自然分娩知情同意书
9.新生儿疾病筛查知情选择书
10.医保病人使用自费项目同意书
11.创伤性检查治疗知情同意书
12.植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书
13.手术告知同意书
14.麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书
15.麻醉同意书
16.麻醉记录单
17.手术清点记录单
18.手术安全核查表
19.手术风险评估表
20.手术记录
21.手术室护士术前、术后护理访视单
22.麻醉访视记录
23.分娩、产褥等记录(产程曲线记录单、声场记录等)
24.会诊邀请记录单(包括外院会诊记录单)和病历讨论记录(术前讨论记录死亡疑难危重) 25.特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单
26.检验报告单
27.放射、内窥镜、B超、病理、CT、心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记录单等检查报告单
28.同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回报单
29.护理记录单(特别护理记录单)
30.24h出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单
31.长期医嘱单、临时医嘱单、体
温单
32.转院证
33.特殊项目审批表
34.医保费用与病历对照自查表(包括医保项目审批表格等)
35.医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。
第四篇：2013住院(出院)病历排列顺序要求
义乌普济骨伤科医院
关于运行(出院)病历排列顺序要求
为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部2010颁发的《病历书写基本规范》要求，请临床医师及护士统一按下列内容与排序对病历进行排序：
一、运行病历排序(按以下顺序排)
(一)体温单(逆序)
(二)长期医嘱单(逆序)
(三)临时医嘱单(逆序)
(四)入院记录(再入院或多次入院记录)【患者入院后24小时内完成】
(五)连续病程记录(按日期先后顺序排)： 首次病程记录【在患者入院8小时内完成】 日常病程记录
上级医师查房记录【主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成】 术前小结【所有手术】
术前讨论记录【患者病情较重或二级以上手术】 术后首次病程记录【术后即时完成】
抢救记录【即时记录或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明】 特殊诊疗记录：
特殊药物治疗记录
血糖记录单【合并糖尿病患者】 血循环观察记录单【手足外科】
有创诊疗操作记录【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管
术、气管插管和机械通气、气管切开术】
医患沟通谈话记录【表格没有谈话日期和具体时间，应在入院72小时内完成】 疑难病例讨论记录
转出(入)记录【专科病人】
阶段小结【由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结】 交(接)班记录【交班记录在交班前由交班医师完成;接班记录由接班医师于接班后24小时内完成】
(六)其它记录：
手术记录【术后即时完成】 植入医疗器械使用登记表 麻醉记录【即时完成】 麻醉前(后)访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录
手术患者术前准备项目与接送交接单 手术用物清点记录 术后24小时谈话记录
会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
(七)同意书(按下列顺序依次排列) 手术同意书(手术患者)
住院病人使用植入物协议书【内容没有风险提示，应该更换】 ※植入性器材治疗知情同意书【替换上面—协议书】 麻醉同意书(手术患者) 输血治疗同意书(输血患者) 输血记录单(输血患者) 输血不良反应单(顺序)(输血患者)
有创诊疗操作知情同意书【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管术、
气管插管和机械通气、气管切开术】
病危(病重)通知书
入住重症监护病房(ICU)知情同意书【ICU患者使用】
中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意书【ICU患者使用】 □其他知情同意书：
重大(特殊)手术审批单【病情特殊危重及四级以上手术】 手术中冰冻切片检查知情同意书 二线、三线抗菌药物使用申请表
使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】 医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】 医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】
(八)辅助检查报告单(顺序排)：
1、病理报告单
2、医学影像检查报告 DR报告单 CT报告单
※手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上 核磁报告单
超声报告单
心电图及报告单
3、化验报告单：
三大常规报告单(逆序)
血液生化报告粘贴单(按日期逆序)
(九)临床护理记录单(顺序排)：
1、病重(病危)患者护理记录
2、一般患者护理记录单 (顺序排)
3、ICU监护记录
4、护理病历 (顺序)
5、住院病人病情评估表
6、入院宣教【住院病人须知】
7、住院病人外出请假单
(十)告知书(顺序排)：
1、告知书与知情选择书【患者住院期间“知情同意”对象的选择】
2、患者授权委托书
3、拒绝或放弃医学治疗告知书
4、自动出院或转院告知书
5、尸体解剖告知书
6、劝阻住院患者外出告知书
(十一)其他(按以下顺序排)：
1、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍
2、病历首页
3、住院病历质量评定表
4、入院证
5、医保或工伤社保相关文书：(顺序) 住院承诺书【医保】
医保身份核查表【医院出具】
工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】 工伤医疗告知书【工伤单位出具】
工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】 转诊转院申请审批表【转诊单位出具】
二、转科病历
转出科的转出记录、入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院运行病历排列。
三、出院病历排序
(一)病案首页
(二)入院证
(三)出院记录【在患者出院后24小时内完成】
死亡记录
24小时内入出院记录 24小时入院死亡记录
(四)入院记录
(五)病程记录(按日期顺序排列)： 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 术前小结 术前讨论记录 术后首次病程记录 抢救记录
特殊诊疗记录：
特殊药物治疗记录 血糖记录单
血循环观察记录单 有创诊疗操作记录 疑难病例讨论记录 转出(入)记录 阶段小结
交(接)班记录
(六)其它记录： 手术记录
植入医疗器械使用登记表 麻醉记录
麻醉前(后)访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录 手术用物清点记录
会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(顺序)。 死亡病历讨论记录
(七)同意书(按下列顺序依次排列) 手术同意书(手术患者) 住院病人使用植入物协议书
※植入性器材治疗知情同意书【替换上面—协议书】 麻醉同意书(手术患者) 输血治疗同意书(输血患者) 输血记录单(输血患者) 输血不良反应单(顺序)(输血患者) 有创诊疗操作知情同意书 重大(特殊)手术审批单
手术中冰冻切片检查知情同意书 二线、三线抗菌药物使用申请表
入住重症监护病房(ICU)知情同意书
中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 ICU患者使用一次性物品知情同意书
(八)辅助检查报告单(顺序排)：
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告 DR报告单 CT报告单
※手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上 核磁报告单
超声报告单
心电图及报告单
3、化验报告单：
三大常规报告单(逆序)
血液生化报告粘贴单(按日期逆序)
(九)医嘱单(顺序排)： 长期医嘱单
临时医嘱单
(十)体温单(按日期顺序)
(十一)临床护理记录单(顺序排)：
1、病重(病危)患者护理记录
2、一般患者护理记录单 (顺序排)
3、ICU监护记录
(十二)告知书(顺序排)：
1、告知书与知情选择书
2、患者授权委托书
3、医患沟通谈话记录
4、术后24小时谈话记录
5、病危(病重)通知书
6、住院病人外出请假单
7、陪护安全告知书
8、入院宣教【住院病人须知】
9、自动出院或转院告知书
10、拒绝或放弃医学治疗告知书
11、劝阻住院患者外出告知书
12、尸体解剖告知书
(顺序)
1、住院承诺书【医保】
2、医保身份核查表【医院出具】
3、使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】
4、医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】
5、医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】
6、工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】
7、工伤医疗告知书【工伤单位出具】
8、工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】
9、转诊转院申请审批表【转诊单位出具】
】 义乌普济骨伤科医院2013-5-1
(十三)医保或工伤社保相关文书：
(十四)门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍
(十五)住院病历质量评定表(十六)收费清单【或填写病历首页“住院费用”
医务部
第五篇： 郴州市骨科医院出院病历排列顺序
1、住院病案首页
2、住院证
3、科诊断书
3、出院记录、骨折内固定术后出院医嘱(或死亡记录、死亡讨论记录)
4、入院记录(或再入院记录、接收记录)
5、首次病程记录
7、病程记录含转科记录、术后病志、阶段小结(按日期先后顺序)
8、会诊单
9、手术有关记录按下列顺序排列：
(1)手术同意书
(2)输血同意书、耗材同意书
(3)麻醉同意书
(4)术前讨论记录、手术审批表
(5)麻醉前访视记录
(6)麻醉记录
(7)手术安全核查记录
(8)手术用物清点记录(器械清点单及手术护理记录) (9)手术病人交接单
(10)耗材质量跟踪卡 (11)手术记录
(12)麻醉术后访视记录
10、教授查房记录、大会诊、疑难病历讨论记录
11、三大常规报告单
12、血液生化报告粘贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴)
13、各种特殊检查及报告单(心电图、B超、骨密度、DR、、CT、MRI、内镜等)
14、各种告知书、谈话记录、各类申请书、有创知情同意书等
15、护理入院告知书、护理入院评估表
16、病重(病危)护理记录单(血糖监测记录单放护理记录后)
17、长期医嘱单
18、临时医嘱单
19、三测单
20、各种医保、工伤审批表、病人身份证、医保证复印件
21、外院附带的资料、死亡患者门诊病历资料
22、住院病历评分标准(质控页)