心房颤动 (简称房颤) 是最常见的持续性心律失常。目前我国房颤患者约有一千万左右, 并呈逐年增多的态势。房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素, 有很高的致残率和病死率。房颤转复为窦性节律的比例较小, 目前控制心室率+抗凝治疗是当前治疗房颤的主要策略。华法林作为被公认的抗房颤患者血栓形成与栓塞的有效药物, 近年来得到推广应用。但由于其安全窗口窄, 出血风险高, 影响因素多, 监测繁琐, 临床应用情况并不乐观。分析我院房颤患者华法林使用情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择我院2006年10月至2010年6月间ECG证实为心颤患者60例, 排除孤立性房颤。均符合2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南规定房颤患者抗栓指征, 高危因素中的一项及中危因素中的至少两项[1], 无华法林抗凝治疗禁忌证。年龄44~82岁, 瓣膜性心房颤动9例, 非瓣膜性房颤51例。
1.2 监测及目标
华法林使用前查血RT.PT-INR, 起始剂量2.5mg, 每天1次, 开始治疗后每3天监测1次, 稳定后每周监测1次, 约4次后改每2周1次, 稳定后每月1次, PT-INR控制在2~3之间为达标。年龄>75岁, 抗凝强度适当降低, 目标INR1.6~2.5[2]。
1.3 分析内容
(1) 华法林的使用率; (2) 未使用华法林原因; (3) 使用华法林依从性情况, 是否达标, 使用后不良反应情况; (4) 瓣膜性心房颤动和非瓣膜性心房颤动华法林使用情况比较; (5) 为提高华法林的使用率, 监测达标率, 减少不良反应, 基层医院医生能做些什么。
2 结果
60例患者中使用华法林抗凝者17例, 占全部病例的28.3%, 在使用华法林病例中, 瓣膜性房颤9例, 占使用病例的52.9%, 非瓣膜性房颤8例, 占使用病例的47%, 占非瓣膜性房颤病例的15.7%, 所有使用华法林病例中, 正规监测INR达标者7例, 占使用华法林抗凝41.1%, 占全部病例11.7%。轻度出血 (牙龈出血, 鼻腔、外耳道出血) 2例, 占使用华法林病例的11.7%, 其中有1例出血患者INR在目标之内, 华法林治疗过程中栓塞1例, 系未监测INR者, 占使用华法林者5.9%。电话询访未使用华法林者, 其中6例未访到, 原因不明, 无法到医院监测凝血指标放弃治疗者3例, 占被访者的7%, 因严重出血停用者1例, 因高龄、鼻出血停用者1例, 因监测繁琐无法坚持中途放弃者12例, 占被访者的27.9%, 担心出血并发症拒绝使用者14例, 占被访者的32.6%, 从未被告之需抗凝治疗者9例, 占被访者的20.9%。
3讨论
虽然本次调查样本量较小, 电话询访有局限性, 也可以看到华法林在我院的房颤患者中使用率、INR达标率均较低, 不良反应的发生率较高, 情况不容乐观, 这其中既有病人的原因也有医生的原因, 结合本次调查, 分析如下: (1) 患者原因: (1) 患者对房颤致血栓栓塞认识不足, 认识不到华法林抗凝的必要性; (2) 患者普遍年龄较大, 文化程度较低, 认知能力、独立就医能力差, 乡镇级医院多不能监测INR患者因监测繁琐或就医困难放弃服药治疗; (3) 惧怕出血。预防血栓的效果是隐性的, 而有时监测不力致轻度出血, 患者不能正确认识放弃治疗。 (2) 医生原因: (1) 对房颤治疗指南认识不足, 未告知患者抗凝治疗的必要性; (2) 因现在医患关系紧张, 不愿多事, 当患者表现出监测困难或惧怕出血时未深入劝导; (3) 患者多同时患多种疾病服多种药物, 饮食也有较大变化, 对各种药物、食物对凝血的影响认识不足, 未能在服用、停用时加密监测, 调整华法林用量, 致使华法林使用过程中不良反应不发率高, 影响华法林的推广应用。
目前, 房颤病人需接受抗凝治疗的基数很大, 而华法林的低使用率、低监测率、低达标率势必引起高血栓栓塞率, 作为基层医院的内科医生我认为需做好以下几点: (1) 深入学习抗凝知识, 转变观念, 充分认识房颤患者抗凝治疗的重要性、必要性。 (2) 深入与患者沟通交流, 和谐医患关系, 摒除医生自己因恐惧出血不良反应致医患纠纷而抗拒华法林应用。 (3) 建立血栓门诊, 对房颤患者进行系统管理, 敦促其服用华法林定期监测INR。我院的房颤患者华法林的使用率、监测率、INR达标率均较低, 基本反应基层医院的一般情况, 作为基层医院的内科医生为推广华法林应用, 提高抗凝效果, 减少房颤患者血栓栓塞发生率要做还有很多。
摘要：目的 分析我院房颤患者华法林抗凝的使用情况, 探讨为提高华法林抗凝的使用率和达标率基层医院医生能做什么。方法 选择2006年10月至2010年6月符合ACC/AHA/ESC抗凝指征的房颤患者60例, 对所选病例是否使用华法林抗凝、抗凝达标率及未使用华法林抗凝原因进行分析。结果 60例房颤患者中使用华法林抗凝者17例, 使用率为28.3%, 抗凝达标者7例, 达标率11.7%。结论 我院房颤患者华法林抗凝使用率、监测率、达标率均较低, 医生应提高认识、加强沟通、强化管理, 努力提高华法林抗凝使用率、达标率。
关键词：心房颤动,华法林抗凝,调查分析
参考文献
[1] 孙艺红.华法林的临床应用与监测[J].中国实用内科杂志, 2007, 27 (9) :657-660.
[2] 黄维义, 李刚, 严丽, 等.华法林在慢性心房颤动抗凝治疗中的应用[J].临床心血管病杂志, 2006, 22 (5) :276-278.