踝关节骨折是临床骨科中的最常见创伤之一, 踝关节发生骨折后, 距骨脱位、解剖关系紊乱, 因踝关节是大关节中位置最低, 承重最大的关节, 其承重力线改变无法被其他关节代偿, 需严格解剖复位, 治疗不当易产生多种并发症。选择安全有效的治疗方法则和治疗时机是非常重要。笔者通过对近几年本院收治的63例踝关节患者的手术治疗, 希望能总结踝关节治疗的经验与不足, 以期更好地提高踝关节骨折治疗的预后, 提高患者的生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年9月至2010年12月入住本院并已确诊为踝关节骨折的患者63例, 全为新鲜骨折, 男45例, 女18例。年龄16~68岁, 平均38.3岁, 按Lauge-Hansen分型方法:旋后内收型7例, 旋后外旋型41例, 旋前外展型3例, 旋前外旋型12例。垂直压缩型 (pilon) 骨折不在本组讨论资料中。致伤原因:日常生活和工作中摔倒扭伤, 共43例;车祸和其他暴力致伤共20例, 其中开放性损伤16例, 合并距骨骨折2例, 距骨脱位1例。6h内手术40例, 因出现张力性水疱手术延期至7d 12例、14d1例。
1.2 治疗方法
本组所有病例均行切开复位内固定, 手术时机:原则上尽早, 最短2h, 最长2周。固定方法:椎管麻醉或全麻。内踝骨折取内侧弧形切口显露, 切口位置略偏前;外踝骨折取腓骨下端纵行切口显露, 远端切口可轻度向前呈弧形;后踝骨折根据骨折部位选取后外侧或后内侧切口显露。内踝骨折行半螺纹空心钉或张力带内固定, 其中1例胫骨内侧关节面压缩予复位取自体髂骨植骨填充缺损。外踝骨折行钢板螺钉内固定, 下胫腓关节分离者采用4.5mm皮质骨螺钉;位于胫骨穹窿近端2~3cm, 与冠状面向前成角25~30°, 贯穿3层皮质固定。后踝骨折大于下胫腓关节面1/4时行4.5mm半螺纹空心钉固定。手术均在直视下或X线机透视下进行, 术中解剖复位。按外踝、内踝、后踝的顺序固定操作。本组合并距骨骨折2例对位良好, 未予内固定。
1.3 术后处理
术后患肢石膏托固定4~6周, 常规使用抗生素2~3d。术后2~3周进行踝关节康复锻炼, 10~12周取出胫腓下联合螺钉, 20~24周取出内固定物, 并逐渐下地负重行走。
2 结果
本组63病例均获随访。随访6~28个月, 平均12个月。术后无骨不连、畸形愈合、胫腓下联合处螺钉断裂等并发症发生。临床疗效按Baird-Jackson踝关节评分评定, 包括踝关节疼痛、关节稳定性、行走、跑步、踝关节活动范围以及踝关节影像学检查等[1]。本组优40例, 良18例, 可4例, 差1例, 优良率92%。骨折愈合时间平均150d。
3 讨论
踝关节是大关节中位置最低, 承重最大的关节, 其承重力线改变无法被其他关节代偿, 需严格解剖复位, 对不稳定的踝关节骨折行切开复位内固定已被国内外大多数学者所采用, 其治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置[2~3]。
3.1 外踝骨折
外踝移位将造成腓骨短缩, 踝穴增宽, 踝关节不稳, 被认为是踝关节整复中最重要的一环, 目前, 对外踝骨折的治疗观点是争取解剖复位并牢固固定, 恢复腓骨长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系是外踝骨折复位与固定的关键[4]。外踝的任何残余移位, 均会引起距骨移位, Ramsey[5]等研究表明距骨向外移位1mm, 可造成胫距关节接触面积减少达40%, 使局部关节承受的压力加倍, 踝关节负重后疼痛不稳, 从而改变踝关节的运动轴, 最终导致创伤性关节炎发生。在具体操作中力求外踝和腓骨下段的解剖复位, 对外踝骨折要恢复其正常的生理倾斜角。笔者赞同外踝处采用4孔或6孔解剖钢板固定, 可以有效的复位外踝及阻挡距骨向外倾斜移位趋势, 维持踝穴稳定性。
3.2 内踝骨折和三角韧带损伤
有移位的内踝骨折应切开复位内固定。处理内踝骨折断面的血肿或肉芽组织时, 应锐性清除, 忌用刮匙搔刮, 破坏骨折原创面。复位距骨后, 通过以内踝内侧骨折线对位为依据, 间接使内踝软骨面获得解剖对位, 并用螺钉争取一次成功固定。术中不要过度挤压、撬拨内踝软骨面。忌反复钻孔或钳夹骨块, 以免造成螺钉松动或内踝骨块碎裂。如骨折块较小, 可使用2枚克氏针张力带固定。对延伸到干骺端的内踝骨折可用支撑钢板固定。需注意内踝内上角骨质是否塌陷, 若有缺损, 应以松质骨充填, 以防术后内踝内收、内倾。由于三角韧带解剖位置和结构的特殊性, 决定了三角韧带很难予以修补、固定, 现一般不主张常规修补三角韧带[6]。如果内踝前方骨折的宽度<1.7cm或当三角韧带进入关节内阻止距骨复位时, 即应探查三角韧带深层并修复[1]。
3.3 下胫腓关节完全分离的手术处理
下胫腓联合分离是否需要固定一度是研究和争论的热点。对下胫腓联合分离的诊断, 通过以下方面诊断: (1) 临床体检:局部下胫腓关节处肿胀、压痛; (2) X线片示胫骨前结节与腓骨重叠影<3mm; (3) X线片示下胫腓关节间隙>5mm; (4) 在术中, 腓骨下段或外踝复位后腓骨活动度异常, 有文献报道超过2mm, 可诊断下胫腓分离。随着生物力学和临床研究的不断深入, 逐步认识到并非所有的下胫腓分离都需要固定, 胫腓下联合的稳定性除了与其本身的损伤有关, 还与三角韧带完整性有关, 只要内侧结构和外踝获得坚强固定, 下胫腓联合就获得了稳定, 无需固定。我们认为只有出现下列情况下, 需要固定下胫腓关节: (1) 如有三角韧带损伤或内踝不能牢固固定, 腓骨骨折在踝关节水平间隙上方3.0~4.5cm以上才需要固定下胫腓联合; (2) 术中在固定内、外踝骨折后, 应力下摄片显示下胫腓不稳定者; (3) 陈旧的下胫腓脱位; (4) Maisonneuve骨折。
3.4 后踝骨折
波及胫骨下端关节面1/4以上者, 在外踝稳定固定后, 开放复位, 以1~2枚螺钉固定, 最好为松质骨螺钉, 也可先于外踝固定。近年来, 我们在C臂下整复后踝骨折后, 经内、外踝切口或踝前小切口从踝前向后固定后踝, 减少了手术创伤, 效果满意。
别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌。形态学上难以判断的固有膜内浸润性癌, 但都缺乏浸润并穿透粘膜肌层进入粘膜下层依据的癌都归入高级别上皮内瘤变[3], 图1。
本组报告121例患者术前诊断低级别“上皮内瘤变”病例63例, 高级别上皮内瘤变58例。术后病例切片诊断结果, 腺瘤48例, 浸润性癌73例。术前与术后诊断差异的几点原因, 如下: (1) 虽然术前肠镜取材已强调多点取材, 但不可避免的是取材过少或过浅, 影响病理诊断的正确性, 导致与实际病变性质存在较大的差异。 (2) 腺癌病变是一个量变到质变的过程, 常呈局灶性, 所以病理活检时不能取到肿瘤组织。 (3) 结直肠癌的病理特点之一就是肿瘤不均质, 因而肿瘤标本中出现上皮内瘤变, 腺瘤都是正常的[4]。
因在诊断结直肠上皮内瘤变, 术前术后诊断结果差异较大, 又不可避免, 特别是诊断高级别上皮内瘤变, 不应排除同时存在癌的可能, 临床医生应当改变肿瘤非良性即恶性的简单概念[5]。临床上既应尊重病理诊断, 又要对肠镜组织活检的局限性有足够的认识。在诊断时, 应根据临床的各项检查综合分析判断, 如具有相应临床表现和肠镜特点的, 肿瘤直径>2cm, 广基或溃疡型, 病变组织脆而易出血, 绒毛病变等, 结合CEA或者CA19-9检测明显增高者, 应该高度怀疑恶性的可能。通过内镜检查高度怀疑恶性者, 应术中钳
准确判断踝关节骨折, 是优良手术治疗效果的保证, 灵活运用、合理安排内固定方法会带来满意的疗效 (本组优良率达92%) 。在稳妥固定基础上, 外固定时限尽量减少, 多在3周内拆除石膏, 一些病例甚至不用外固定, 早期不负重的关节活动训练为功能恢复提供了有力的支持。
摘要：目的 探讨分析踝关节骨折的手术方法和内固定技术特点。方法 2008年9月至2010年12月, 采用手术治疗踝关节骨折63例。男45例, 女18例。年龄16～68岁, 平均38.3岁, 按Lauge-Hansen分型方法:旋后内收型7例, 旋后外旋型41例, 旋前外展型3例, 旋前外旋型12例。结果 本组63病例均获随访。随访6～28个月, 平均12个月。术后无骨不连、畸形愈合、胫腓下联合处螺钉断裂等并发症发生。临床疗效按Baird-Jackson踝关节评分评定[1], 本组优40例, 良18例, 可4例, 差1例, 优良率92%。骨折愈合时间平均150d。结论 手术治疗踝关节骨折可取得满意的临床疗效, 对骨折类型的准确判断及正确选择固定方法对于提高复位质量、改善远期疗效具有重要意义。
关键词：踝关节,骨折,手术,内固定
参考文献
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