近年来, 随着社会心理因素对产妇的影响日益加重, 越来越多的人选择了剖宫产, 使剖宫产率呈上升趋势。而术中并发症的问题也越来越受到重视, 术中大出血是常见的并发症之一。其出血迅速且出血量大, 如处理不当可造成严重影响, 甚至危机生命。因此本研究回顾性分析本院治疗期间20例剖宫产术中大出血患者的临床资料, 以期了解致病因素和探讨有效的治疗措施, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
20例剖宫产术中大出血的孕妇均为2001年4月至2009年10月在本院住院治疗病人。孕龄为 (39~42周) , 平均年龄为 (26.7±5.2) 岁。出血量1000~2500m L, 其中初产妇15例, 经产妇5例。
1.2 剖宫产术指征
前置胎盘4例, 继发性宫缩乏力6例, 头盆不称4例, 重度妊高征3例, 双胎妊娠3例。
1.3 出血原因
继发性宫缩乏力10例, 前置胎盘局部出血4例、胎盘剥离面出血3例、凝血功能障碍3例。
1.4 治疗措施
根据不同原因采取相应措施: (1) 胎盘剥离面出血, 看清出血血窦, 用1号可吸收合成线或络制肠线“8”字缝扎, 多能满意止血; (2) 子宫切口撕裂出血, 迅速用卵圆钳夹住出血处, 看清撕裂切口的顶端及其与周围的解剖关系, 行连续或“8”字缝合切口; (3) 子宫收缩乏力出血, 立即用手将子宫托出腹腔, 用湿热盐水纱布垫包裹, 行双手按摩, 刺激子宫收缩, 同时向子宫肌层或静脉注射缩宫素。助手用双手压迫两侧子宫动脉上行支或将其缝扎, 可控制出血量。若子宫收缩还差, 可采用前列腺素F2a (PGF2a) 0.5~1.0mg于子宫肌层多点注射, 或舌下含服米索前列醇片200~600ug可取得显著效果。也可行双侧髂内动脉结扎或纱布填塞官腔。但填塞纱条手法必须正确, 宫腔内不能有死腔, 填塞满意者子宫变为坚硬。术后24h从阴道取出纱条, 并注意子宫可能再出血及预防感染。如在宫腔填塞前子宫疲软, 对药物缩宫无反应, 应果断行次全子宫或全子宫切除术, 以挽救患者的生命[1]。
2 结果
2.1 术后观察、处理
术后采用抗生素预防感染, 并适量应用宫缩剂, 促进子宫收缩, 在腹部宫底处作标记, 注意宫底缩复及子宫出血情况。
2.2 住院时间
20例孕妇中, 最短7d, 最长9d, 随诊无晚期产后出血, 6周复查子宫, 复原良好。
3 预防
3.1 宫缩乏力性出血的预防
由于子宫缩复作用, 娩出胎头时勿过急, 最好1min;娩出胎头到娩出胎肩的时间为1min, 然后慢慢牵引前肩后肩;在胎儿娩出后宫体注射缩宫素20U, 同时用缩宫素20U加5%葡萄糖500m L静脉滴注;以上措施能减少剖宫产时的出血量。在胎盘自然剥离之前, 不要过早强行人工剥离胎盘;若5min后胎盘未剥离或出血多才考虑人工剥离胎盘[2]。
3.2 胎盘因素致大出血的预防
(1) 手术之前如果有剖宫产史、多次官腔操作史或此次妊娠为前置胎盘等, 应想到胎盘粘连或植入的可能;术前应纠正贫血;手术应由具有熟练的手术操作技巧者担任;术前准备好卡前列素氨丁三醇和官腔填塞纱条;如果有剖宫产史且此次前置胎盘位于子宫前壁者, 应想到凶险型前置胎盘的可能, 并向孕妇及其家属交待有切除子宫的可能性;手术者在术前应与B超医生共同探讨前置胎盘的类型以及胎盘前置的具体位置;手术之前准备足够的血源[3]。
(2) 手术时主要是子宫切口的选择, 应结合术前B超和术中子宫下段的血管充盈情况来确定采取何种切口, 目的是为了避开胎盘, 避免切断胎盘。如胎盘位于下段右前壁, 则应先从左侧切入;如位于左前壁, 则应从右侧切入;如下段前壁全被胎盘占据, 不能避开时, 则只能从子宫下段切入, 此时应迅速拨开胎盘, 刺破胎膜, 进入羊膜腔取出胎儿, 不允许切开胎盘。在胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20U, 同时用缩宫素20U加5%葡萄糖500m L静脉滴注。
(3) 胎儿娩出后, 胎盘未自行剥离, 而行人工剥离时, 感觉胎盘剥离困难或胎盘与子宫壁之间无分界面, 应想到有胎盘粘连或植入的可能, 停止强行剥离。
3.3 凝血功能障碍
(1) 胎盘早剥时, 在胎盘剥离后, 释放大量组织凝血活酶, 激活外源性凝血系统, 诱发DIC。因此, 一旦确诊胎盘早剥, 尽早终止妊娠。
(2) 剖宫产术时血窦开放, 羊水沿子宫切缘的血窦或胎盘剥离面处血窦进入母体循环导致羊水栓塞、DIC。故娩出胎头之前应尽量吸尽羊水。
(3) 孕妇本身有血液疾病凝血功能障碍, 术前应积极纠正。
摘要：目的 总结剖宫产术中大出血的因素和治疗、预防措施。方法 回顾性分析20例剖宫产术中大出血患者的临床资料, 探讨疾病因素和有效的治疗、预防措施。结果 经正确的治疗措施处理后, 20例患者均完全康复, 未出现死亡病例。结论 对剖宫产术中大出血患者采取有效的治疗和预防措施, 可有效缓解术中大出血的严重程度和降低死亡率。
关键词：剖宫产,大出血,因素,治疗措施
参考文献
[1] 李学敏.妇产科手术中大出血的防治[J].西藏医药杂志, 2008, 29 (2) :44～46.
[2] 应豪, 王德芬.剖宫产术中大出血的预防和处理[J].实用妇产科杂志, 2003, l9 (5) :261～262.
[3] 黄华, 陈银桃.产科手术常见大出血的防治[J].中国中医药咨讯, 2010, 2 (7) :98.