院内感染监控工作总结范文第1篇
二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
三、
1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门，全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门，省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
4、确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
四、医院出现感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
1、证实流行暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹衰率，若罹衰率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有关流行或暴发。
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂存接收新病人。
5、写出调查报告，总结经验、制定防范措施，主管院长接到报告应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力等方面予以保证。
五、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行暴发的报告后，应及时做好以下工作：
1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。
2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制度有效的医院感染控制措施。
3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
抗感染药物应用的管理
抗感染药物的管理应达到以下要求：
1、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。
2、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
3、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的指责，为合理使用抗感染药物提供依据。
4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物，护士应根据各种抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反映，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
抗感染药物合理应用的原则
一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症、密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。
三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、给药途径。
四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
五、注重药物经济学、降低病人抗感染药物费用支出。
抗感染药物合理应用的建议
1、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
2、对发热原因不明、且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物，对病情严重或细菌感染不能排除，可酌情选用抗感染药物。
3、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
4、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。
5、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜等局部用药。
6、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
抗感染药物的应用原则
一、目前抗菌药物对细菌感染性疾病有治疗作用，但对病毒无效。
二、不作退热用。
三、抗菌药物尽量不供皮肤粘膜等疾患局部应用。
四、抗菌药物预防应用要严格控制
抗菌素的管理
通过药房核查处方，严禁大剂量使用，查对抗菌素联合用药是否合理，以及抗菌素的使用有否适应症，也可通过药师参与查房等手段。
院内感染控制重点措施
(一)协助组织药师和医技部门人员预控制医院感染知识的培训监督，指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程抗感染药物合理应用一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。
(二)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调相关科室、部门，开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。
(三)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训、监督指导护理人员严格执行无菌技术操作，消毒灭菌与隔离一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度，发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员调配。
(四)负责组织医院废弃物的收集运送及无害化处理工作，监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求对洗衣房的工作进行管理工作，符合医院感染管理要求。
(五)负责本源抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况，及时为临床提供抗感染药物信息，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
(六)负责医院感染常规微生物学监测，开展医院感染病源、微生物的培养、分离鉴定，药敏试验及特殊病原体的耐药性监测定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布。发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
(七)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度，掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用，掌握医院感染诊断标准。
(八)发现医院感染病例及时送病源学检验及药敏试验查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告发现有医院感染流行趋势时及时报告医院领导(防疫站)，并协助调查。发现法定传染病按《传染病防治法》的规定报告，参加预防控制医院感染知识的培训掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
院内感染的鉴定和报告制度
1、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。监测资料应妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。
2、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%漏报率低于2%。
3、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时报告主管院长和医务科，并通报相关部门，经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
传染病隔离制度
1、为防止传染病交叉感染，工作人员必须穿隔离服、戴帽子、口罩。
2、传染病人送传染科隔离治疗，病区分开，病种分开，包括对疑似病人隔离防治。
3、对辅助检查如理疗、放射、超声、检验病人可分开时间或指定地区确诊或到病室床头，避免传染机会、途径。
4、病人进入病房，应领取病人的衣服，病人衣帽不得与医务人员服装接触混杂。
5、传染病每室只收一种传染病人，患者不得随意离开病房，严格控制探视陪护。
6、对传染病人物品要严格管理，标本要严格管理或处理消毒。
7、清洁物与污染物要和消毒后的东西绝对分开，洗衣房应将传染病人的衣服分放标明。
消毒污染物处理
1、要做好预防性消毒，经常性消毒，终末消毒。
2、病人排泄物、分泌物，经消毒注入下水道，病人离开或死亡后，室内及床单一律更换进行消毒，其他物品同时进行去污消毒处理。
3、对传染病人的衣物及污染物用过器皿应严格消毒，特殊处理或焚烧。
4、对一次性物品用后彻底毁形、焚烧，其他物品应彻底消毒，确保消毒效果。
5、遵守操作常规无菌观念，化分有菌区和无菌区，消毒后物品不要和使用过物品混放。
6、消毒采取化学煮沸，压力整齐，烧灼干烤，紫外线化学制剂消毒灭菌。
院内感染监控工作总结范文第2篇
【摘要】
我国医院感染发生率逐渐上升, ICU、血液科、脑外科、呼吸科为高发科室, 60岁以上的老年人及婴幼儿是医院感染的高危人群,其中下呼吸道感染的发病率最高。医院感染给患者造成很大的经济损失【1】,也严重影响医院的经济效益和社会效益。在控制医院感染的各个环节中,护理管理起着至关重要的作用。应从贮菌所的清洁、合理安排晨晚间护理和加强消毒管理来控制感染源;从加强医疗用具管理和手的消毒来切断传播途径;通过合理使用抗生素,加强对高危科室及人群的管理,保护易感人群;做好对医务人员及护生的教育【2】,以提高他们控制医院感染的意识和能力。
医院感染的现状不容乐观,发生率高,对患者、医院和社会造成很大危害。很多学者在此方面进行了大量的调查研究,但在实际工作中发现,最基本的感染控制措施并没有得到很好的实降低医院感染发生率,应切实做到控制感染源、切断传播途径、保护易感人群。加强教育,提高护理人员的医院感染意识,变被动执行标准为主动实施。同时,积极开展在校医学生医院感染知识教育,提高他们参与感染控制的能力和责任心。 【关键词】院内感染
对策
一、 改进现行的临床微生物学检验手段
医院感染的诊断的治疗都离不开病原学检验提供的信息.当今微生物学检验学仍着重于致病性微生物，而对引起医院感染的条件致病菌往往受到忽视【3】.因此，在微生物学检验报告单上以报告“无致病菌’而结束检验，使真正造成医院感染的条件致病菌没有被检查出来.所以，对医院感染患者首先应考虑条件病菌【4】.在检验方法上，主要还是采用传统的分类细菌学中的常规方法.用这种方法进行栓验，所需时间较长，常常因取得的信息过晚而失去了临床诊疗的意义.虽然有些方法可以快速得到检验结果，如色t普分析、核酸杂交等，但因为不能获得活菌进行药敏试验，也不能满足临床需要.改良的临床微生物学检验方法对提高医院感染的诊断和治疗水平是很重要的【5】.这种方法的特点是检验人员尽可能了解病情、主动地为诊断和治疗提供最有效检验方法;在检验过程中，征取得一些对临床有价值的信息，及时向临床医生报告;临床医生与检验人员互通情况共同为病人提供最佳服务.为了做到这点，改良检验方法强调正确采取和运送病人标木、保证最佳标木;强调标木的直接显微镜检查，快速取得临床有用的信息;强调做标木的直接药敏试验，提供初步结果，尽快取得信息以使选择正确抗生素;细菌的分离培养和鉴定尽量采取快速方法;结合医院感染的特点对检验结果进行定性、定量及定位的分析，准确判断该微生物的临床意义(即是否引起感染的病原菌)【6】.
二、 医院及科室要加强感染管理保护易感人群
根据医院感染管理规定，院内感染率应<10%，本组资料显示干部病房近4年的院内感染率均高于此项指标，是医院院内感染发生率最高的科室，应引起各级管理人员的高度重视【7】。医院要针对干部病房收治对象的特殊性和老年患者易感染的环节，有针对性地采取控制措施，切实防止医源性感染发生，努力使干部病房院内感染发生率降至规定范围【8】。同时，科室加强医院感染知识管理教育，建立为患者操作前后洗手;病室、走廊每日空气消毒;每月空气培养监测等控制院内感染工作制度，狠抓落实，并与奖惩兑现，使每个人明确预防医院感染就必须在平时的工作中从点滴做起，积极主动预防医院感染【9】。
三、控制感染源
1. 重视贮菌所的清洁
应注重患者排泄物、污染物、分泌物的消毒处理,控制微生物向空气中散发,最大限度地减少污染。适合细菌生长的贮菌所,如:水池、拖把等能成为基因交换的基地,居留时间长的细菌会发展成为多重耐药菌株,而且增强了毒力和侵袭力。因此,应重视贮菌所的清洁,拖把使用后要用消毒液浸泡、晾干,各区域的拖把应有明显标志。另外,美国疾病预防控制中心(Centers forDisease Control and Prevention, CDC)提出病房里的花和盆栽也可作为贮菌所【10】。因此,接触植物后要及时洗手,经常更换花瓶中的水,花瓶使用后应清洁消毒。
2 合理安排晨晚间护理
有研究显示,晨晚间护理后病室空气和患者面部皮肤表面细菌总数显著增加,晨间护理后更严重,而常规的医疗护理工作均在上午集中进行,势必增加医院感染的发生率【11】。因此,建议上午进行简单整理,一方面可缓解早晨忙碌的工作压力,另一方面也可减少病室空气与患者皮肤表面的细菌总数,或在整理后及时开窗通风进行交接班,再进行治疗工作。此外,整理床单位时尽量避免大幅度抖动,提倡湿式清扫,保证病区环境清洁。
3 定期进行空气消毒
各科室要定期进行空气消毒和监测。临床工作中有些科室在进行空气培养时,先使用紫外线进行消毒,然后进行空气培养,这种结果只能说明消毒后的空气质量。
4 加强消毒液的管理
严格按照消毒液的使用时间、有效浓度使用,并进行细菌监测,做到配制后、使用前及使用中均使用化学指示卡监测其有效浓度,以确保消毒效果。
四、切断传播途径
1、洗手的必要性
有调查显示，医务人员在工作中约50% 人员在未洗手情况下从事医疗活动。洗手被认为是非常必要的，最基本的，最简便易行的预防和控制病原菌传播的手段之一【12】。加强医护人员洗手重要性的认识，操作前后严格按照《医院感染管理规范(试行)》中有关手部皮肤的清洁和消毒的要求。并定期对医护人员的手进行随机抽样监测，发现不合格立即查找原因，及时复查，直至合格。
2、抗生素的使用
抗生素使用是临床治疗的重要手段，但若使用不合理，可造成二重感染，导致耐药菌株的出现和一些毒付作用【13】。临床工作中护理人员应配合及时正确留取标本进行细菌培养尽早分离出病原菌做药敏试验，为临床医师选用敏感抗生素提供依据。近两年我院医院感染患者病原学标本送检率达到70% 以上，符合卫生部规定标准(≥50%);同时护士须掌握合用药知识，明确给药次数和间隔时间是根据药物半衰期决定的，自觉按医嘱给药，认真观察疗效。
3、加强消毒供应室的管理，确保无菌物品质量
严格完善消毒供应室各项工作流程、区域划分、洁污分流;落实做好污物集中回收与消毒清洗处理;重视对污物清洗、物品包装的质控管理，同时做好物品消毒灭菌后验收和储存管理要求;每月落实对供应室环境、工作人员手、物体表面、无菌物品、灭菌器的进行质控监测。多年来未发现因供应物品不合格而引起的医院感染，保证了医院医疗护理工作的顺利进行。
4、医疗废物的管理
认真贯彻落实国务院颁布的《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，严格医疗废物的分类包装、收集、运送、贮存、处置全过程的监督管理，进行有效的控制。对医疗废物管理工作中存在的问题进行认真分析，总结经验，完善管理方法，杜绝医疗废弃物的乱放、乱扔现象，保证医疗废物处置过程安全。加强教育,提高控制医院感染的意识及能力。
五、加强护士培训
可通过讲座形式讲解医院感染现状及危害,使护士加深了解,提高其参与医院感染控制的责任感,也可安排他们查阅相关文献并交流,加深其印象。有关学者【14】认为,如果护士理解学习的必要性,他们会更好地学习和应用感染控制程序。重视护生的培训，临床中发现,护生普遍存在医院感染知识严重不足,预防医院感染的意识、自我防护意识淡薄,对医院感染的危害性认识不足【15】。护生在实习前做好相关教育尤为重要,如:感染控制的意义、常见病原菌的传播方式、洗手课程、戴手套及穿隔离衣的时机、如何做好自我防护等。谢碧芬等【16】摸索出一套行之有效的带教方法,对做好医院感染控制工作取得了很好的效果。
六、建立一个全面系统控制医院感染的管理体系
医院感染是涉及到医院各个部门和各项工作的问题，为了有效控制医院感染，必须将其所涉及的各个环节纳人一个系统中统一做全面考虑.‘根据现代管理学理论，提出了医院感染控制系统工程，它把医院感染控制看成是一个系统，其中包括监测、控制、管理三个子系统.只有三个子系统互相配合，达到最佳状态，才能得到控制感染的最好效果.
参考文献
【1】 黄勋,吴安华,徐秀华.医院安全与医院感染管理刍议[J].中国护理管理, 2005, 5(1): 13~14. 【2】
鲁缀香,张杰.充分发挥护理质量管理在医院感染管理中的作用[J].中国护理管理, 2004, 4(3): 51~52. 【3】
盛芝仁.有效的护理管理可明显降低医院感染率[J].医疗设备, 2000, 13(12): 14~15. 【4】
刘宝环,崔文露,王秀兰.住院病人医院感染现状分析与对策[J].护理管理杂志,2005,5(2):8. 【5】
周成业,郑尧定,邹长林,等.急性脑卒中患者医院感染病原体分析[J].中华医院感染学杂志, 2003, 13(6): 593. 【6】
杨琦,童立慈,何源沁,等.安徽省医院感染监控网医院感染病原体分析[J].中华医院感染学杂志, 2004, 14(5): 538. 【7】
刘莉，医护人员医院感染及预防[J〕.中国卫生质量管理，2005，12(6):20一22. 【8】
徐褐凤，李星华.国内医院感染现状及对护理工作的思考[J〕.护理管理杂志，2007，7(2):22一24. 【9】
院内感染监控工作总结范文第3篇
一、护理部对合临床科室的治疗室处置室，病房进行检查测试消毒浓度，一次性医疗用品的处理病房的终末消毒，无菌技术操作等项目。
1、消毒液浓度不符合要求，责令护士长必须现配现用，并按照要求进行测试，如制剂室配制通知制剂室人员立即重配制，并测试符合要求为目标，如75%容易挥发，严格用酒精比重测试，立即更换，通知护士长每三天更换配制。
2、一次性医疗用品在检查中如回收和处理不符合，通知本科护士长和当班护士，立即整改，决不允许无原则流失，并且给予警告，下次不能犯同样的错误，否则扣除当月30%奖金。
3、在无菌技术操作中如不按严格执行无菌操作原则者，责令护士长对本科护士强化三基训练，并通知护士长进行培训、检查、直到合格为止，汇报护理部。
4、病房未进行终末消毒的处理，发现一个病室扣10分，并扣除护士长当月30%奖金。
二、护理部对重点科室如手术室，产房，供应室等进行检查时重点检查消毒、隔离、无菌操作。
1、各室间是否按照要求进行擦拭，地面是否进行湿式清扫，消毒液拖地，如没有按要求去完成，责令立即改正，并不定期抽查，如二次发现不符合要求，扣除护士长当月奖金。
2、重点科室的用物如无菌敷料、镊子罐、液体开启的使用时间是否合格，不符合要求立即更换，并通知护士长利用晨会时间进行感染知识培训，并对科内护理人员进行考核，合格为上。
3、无菌技术操作如违反操作原则者限在24小时内改正，如不按期改正的，停岗培训，由科护士长负责培训考核，合格后上岗，如考核仍不合格，则调岗。
院内感染监控工作总结范文第4篇
一、护理部对合临床科室的治疗室处置室，病房进行检查测试消毒浓度，一次性医疗用品的处理病房的终末消毒，无菌技术操作等项目。
1、消毒液浓度不符合要求，责令护士长必须现配现用，并按照要求进行测试，如制剂室配制通知制剂室人员立即重配制，并测试符合要求为目标，如75%容易挥发，严格用酒精比重测试，立即更换，通知护士长每三天更换配制。
2、一次性医疗用品在检查中如回收和处理不符合，通知本科护士长和当班护士，立即整改，决不允许无原则流失，并且给予警告，下次不能犯同样的错误，否则扣除当月30%奖金。
3、在无菌技术操作中如不按严格执行无菌操作原则者，责令护士长对本科护士强化三基训练，并通知护士长进行培训、检查、直到合格为止，汇报护理部。
4、病房未进行终末消毒的处理，发现一个病室扣10分，并扣除护士长当月30%奖金。
二、护理部对重点科室如手术室，产房，供应室等进行检查时重点检查消毒、隔离、无菌操作。
1、各室间是否按照要求进行擦拭，地面是否进行湿式清扫，消毒液拖地，如没有按要求去完成，责令立即改正，并不定期抽查，如二次发现不符合要求，扣除护士长当月奖金。
2、重点科室的用物如无菌敷料、镊子罐、液体开启的使用时间是否合格，不符合要求立即更换，并通知护士长利用晨会时间进行感染知识培训，并对科内护理人员进行考核，合格为上。
3、无菌技术操作如违反操作原则者限在24小时内改正，如不按期改正的，停岗培训，由科护士长负责培训考核，合格后上岗，如考核仍不合格，则调岗。
院内感染监控工作总结范文第5篇
进一步提高对院内感染管理工作的认识，科内组织院内感染管理知识的学习培训，通过学习培训教育，提高医务人员的业务和意识水平，使其认识到医院感染管理工作的好坏将直接影响到医疗质量的高低，不断提高自我规范的自觉性和严肃性。
2)加强医护人员自身的防护及消毒
手是院内感染传播的主要媒介。为保证每一位医护人员都能正确的洗手，在所有洗手水池边都明确标明洗手的正确方法，以提醒医护人员洗手的规范方法，对所有新毕业的医护人员及实习生，进病房的第一天就必须学会和掌握正确的洗手方法。卫生员是最容易被忽视的主要交叉感染源。医院及科室应经常对卫生员进行卫生常识课的宣讲，如消毒液的配制和使用，患者出入院所有物品的终末消毒，正确洗手方法，环境与污染，传染病的传播途径及预防等。感染监测护士每周对卫生员的工作进行检查。
3)严格探视及陪护人员的管理
对患者及家属进行预防感染知识教育，利用查房、定期召开工休座谈会、探视时召集家属宣传等多种形式，介绍有关疾病的预防方法，使患者及家属懂得感染的危害性及预防方法，主动配合医疗护理工作，减少感染机会。此外，加强病房管理，减少探视人次及陪护等。
4)严格无菌操作、合理使用抗生素
医护人员在进行各项医疗护理操作时均需严格遵循无菌技术原则进行，如切口换药、导尿、抽血、静脉注射、输血等，严格掌握各种侵袭性操作的适应证和禁忌证，重视外科治疗原则，不能以抗生素替代无菌原则和治疗措施，减少有创检查治疗的频度，尽量减少各种插管的放置时间，以减少感染的发生。在临床工作中，应用抗生素应遵循有效地控制感染，不引起宿主体内菌群失调，防止药物副作用及避免耐药菌株产生为原则。当患者疑为细菌感染时，应根据细菌培养和药敏实验结果选择抗生素，要严格规范抗生素的治疗原则，避免盲目用药，预防细菌二重感染。
5)及时准确地填报院内感染的相关数据。转变按经验办事的传统思维模式，坚持用数据说话的科学管理方法，以达到促进有效控制院内感染发生的目的。
肛肠科质控小组
院内感染监控工作总结范文第6篇
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
三、院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在<10%以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 院内感染控制在职教育制度
一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。
二、加强有关院内感染基础知识的学习。
三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。
四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。 对院内各类人员的感染控制教育措施
一、参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班，参加人员必须有院领导及专职人员参加。
二、全院性培训
(一)各科推选一名护士长或护师，一名医师，担任感染监控员，由院感科每年对他们进行l~2次的业务指导及培训。
(二)对全院医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年l~2次。
(三)对实习护士来院实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院内感染的概念，医院感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒，隔离，灭菌等。每年底组织座谈会一次，请有关人员参加，由医务科提出院内感染中存在的问题。
三、对临床医生的培训
(一)怎样填报院内感染病历调查表，减少漏报率的发生。
(二)重点学习使用抗生素，应聘请有经验的专家、教授讲课。
(三)指导医师掌握医院内感染的诊断标准。
四、对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。
五、对卫生员培训：讲解有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方
控制院内感染各项卫生学标准
一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200 个/m3 ，乙型链球菌不得超过 20个/m3 ，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/cm 2。
二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个/m3，物体表面细菌总数不得超过5个/cm3，医务人员的手细菌总数不得超过5个/cm2 ，门诊大厅空气中细菌总数不得超过 4000个/m3。
三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。
四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。
五、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。
六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。
七、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒/cm2。
院内感染监测制度
一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。
三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。
四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。
五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。
六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。
七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌(金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌)，每月监测一次。
八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。
九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。
十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。
十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。 十
二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
院内感染监测登记报告制度
一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。
二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。
三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。
四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。
五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报院感办。
六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。
院内感染监测反馈制度
一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。
二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。
三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw/cm 2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。
四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。
合理使用抗生素制度
一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。
二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。
三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。
四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。
五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。
六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。
七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染(包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等)、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。
八、选用抗生素要严格掌握适应症。
(一)应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。
(二)尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。
(三)对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。
(四)对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。
九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。
十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。 十
一、严格控制抗生素的预防使用。
(一)禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。
(二)对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。
(三)风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺胺类药物，可考虑应用其他抗生素。
(四)外科手术的预防性用药。
抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。
十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。
十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。
突发公共卫生事件报告程序和管理制度
为认真贯彻落实国务院第376号令《突发公共卫生事件应急条例》，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，履行医疗机构和医务人员的责任和义务，特制定我院突发公共卫生事件报告程序和管理制度。
一、 报告范围和程序：
突发公共卫生事件(简称突发事件)，是指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
有下列情形之一的，医务人员和所在科室应当立即电话报院感办，节假日报总值班。
(一)发生或者可能发生传染病或院内感染暴发、流行的;
(二)发生或者发现不明原因的群体性疾病的;
(三)发生传染病菌种、毒种丢失的;
(四)发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。
院感办或总值班应以最快的通讯方式，在2小时内向县疾病预防控制中心报告，同时通知院长和院内相关部门，保证应急工作中上下联络、人员疏散、消毒隔离、防护、现场保护和调查、医疗救治病学调查取样等应急工作的顺利进行。
二、管理制度：
(一)基本原则：
突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，在院内应急领导小组的统一领导下，按我院行政领导的分级管理体系，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职责，各级管理人员和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，启动我院应急系统。
(二)按照法律要求实行首诊医院、首诊医生负责制。
(三)各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从上级卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。
(四)任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。
(五)在我院应急领导小组的统一指挥下，各专业及相关人员对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录;对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。
(六)有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行。
(七)对传染病要按《传染病防治法》及其《实施办法》等相关的法律法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。
(八)对参加突发事件应急处理的医疗卫生人员，将给予适当补助和保健津贴;对参加突发事件应急处理作出贡献的人员，给予表彰和奖励;对因参与应急处理工作致病、致残、死亡的人员，按照国家有关规定，给予相应的补助和抚恤。
(九)各单位及相关人员未履行报告职责，隐瞒、缓报或者谎报的，未及时采取控制措施的，未履行突发事件监测职责的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的，将依据情节轻重给予处罚。