吞咽困难患者进食管理

吞咽困难患者进食管理（精选8篇）

吞咽困难患者进食管理 第1篇

临床表现

吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生球麻痹。进食及饮水时出现呛咳，液体从鼻孔流出，食物不能向咽部移动，食物及唾液常滞留于口腔。重者常张开口流涎，不能讲话和吞咽。假性球麻痹症状与球麻痹相似，但讲话困难比吞咽困难更明显，咽反射存在，伴有强笑、强哭等症状。

护理

1 认真观察神志及饮食情况。经口进食时是否呛咳，进食所需的时间，每口及每次进食量及种类，进食时是否有情感失禁(强哭、强笑)。

2 观察吞咽及模拟吞咽、咀嚼动作，口唇闭合的情况，有无喉头上抬及颈部运动的情况。

3 饮水试验可以判断吞咽障碍的程度。方法：让患者按习惯自己喝下30 ml水，观察所需时间及呛咳等情况。正常人1次咽下(从口至喉头运动为准)，时间不超过5s。

4 心理护理。病人有肢体运动障碍，语言和吞咽障碍等，对他们的打击很大，产生恐惧、自悲、紧张心理。护士要安慰和关心他们，消除不良心理。生活上给予帮助，增强其战胜疾病的信心。

5 口腔护理。吞咽困难的患者，进食时口腔容易存留食物残渣，应及时协助清洁口腔，可在饭后用生理盐水漱口。流涎、不能经口进食的患者，要进行口腔护理，4/d。

6 康复训练。根据饮水试验，吞咽功能ⅰ～ⅲ级者不用训练可以正常饮食，只需指导其进食的方法、适合进何种饮食(如软食、半流质)，必要时进行饮食监护。ⅳ～ⅴ级需要进行皱眉、闭眼、鼓腮、微笑、伸舌，以对口腔、颜面肌及颈部屈肌的肌力行强化训练。并进行摄食训练，从胶冻样食物向糊状食物过度，如食藕粉等利于吞咽。进食时以躯干后倾和轻度颈曲位较好，不易引起误咽。

7 饮食管理。限制盐的摄入，食物宜清淡，少油腻。吞咽功能ⅰ～ⅲ级者可给普通饮食，ⅳ～ⅴ级者可给流质饮食或要素饮食。要素饮食含有自然食物中的各种要素成分，无需消化液的消化可以直接吸收，还可供应高热量及高氨基酸。适当进食水果，预防便秘。注意观察大便的颜色、性质，及早发现和治疗消化道出血。

吞咽困难患者进食管理 第2篇

1临床资料

1.1 一般资料

本组病例, 男18例, 女12例, 年龄51～76岁。经CT证实脑出血8例, 脑梗死22例, 基底节及内囊病变引起的假性球麻痺20例, 脑干病变引起的真性球麻痺10例。23例于入院72 h进行康复训练, 7例延长至8～15 d进行训练。

1.2 吞咽障碍程度评判标准

参照洼田式的咽水实验[1]。正常:30 ml温水5 s内一饮而尽, 无呛咳;轻度:5 s内一次饮尽, 有呛咳;中度:5～10 s内2次以上饮完, 有呛咳;重度:多次发生呛咳, 10 s内不能饮完。

1.3 训练方法

1.3.1 中重度吞咽的患者, 予以系统的基础训练, 即吞咽功能训练。①吸吮训练:患者食指戴上胶套放于口中, 模仿吸吮动作, 体验吸吮的感觉20次;②喉抬高训练:患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘, 在训练者吞咽时, 感觉它的向上运动。然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上, 模仿动作20次。以上动作2次/d。当患者掌握了吸吮和喉抬高后, 指导患者在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致, 就可产生吞咽动作。不断练习, 直到唾液不再从口中流出;③咽部冷刺激与空吞咽:使用冰冻的棉棒蘸少许水, 轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁, 然后嘱患者做空吞咽动作, 反复训练, 使之易于诱发吞咽且吞咽有力。

1.3.2 对轻度吞咽障碍者主要是选择体位和摄食训练。进食时多主张取坐位, 颈稍前屈易引起咽反射, 先用糊状或胶状食物进行训练, 如菜泥、果冻、蛋羹、这些食物易在口内控制, 患者将注意力集中于吞咽, 而不是咀嚼或吸吮。使用金属勺给患者喂食, 每次进食为1/2勺, 每次进食吞咽后, 嘱反复做几次空吞咽, 使食物全部咽下, 然后再进食。少量多餐, 逐步过慢到普通食物。

1.3.3 对意识障碍的患者, 先采用非经口摄取营养的方法, 如鼻饲, 等待恢复, 一旦意识清楚, 病情稳定, 即予以基础训练。

1.4 效果评定[2]。

显效:一、吞咽障碍程度缓解Ⅱ度或接近正常;有效:吞咽障碍程度缓解Ⅰ度;无效:训练前后无变化。

2结果

本组通过对30例脑卒中合并进食、吞咽障碍患者的康复训练, 进食、吞咽功能有不同程度的恢复, 其中20例显效, 7例有效, 3例无效, 有效率为90%。

3讨论

脑卒中合并进食、吞咽障碍直接影响患者的生活质量及康复, 因此要及早开展有效训练 (发病一周后, 生命体征均正常) 。另外在基础训练和进食训练中, 要予以多方面的指导和配合。

3.1 点头吞咽。

会厌谷是最容易残留食物的地方。颈部尽量前屈, 形似点头, 同时作空吞咽动作, 便可除去残留食物。

3.2 侧方吞咽。

咽部俩侧的“梨状隐窝”是最容易残留食物的地方, 让患者下颏分别左右移动, 作侧方吞咽, 除去隐窝部的残留食物。

3.3 交叉吞咽。

每次进食后, 应反复做几次空吞咽, 使食物全部咽下, 然后再进食, 亦可每次进食吞咽后饮少量的水 (1～2 ml) , 既有利于刺激诱发吞咽反射, 又能除去咽部残留食物。

3.4 创造合适的健康训练环境。

训练是要为患者营造一个轻松, 愉快, 无拘无束, 整洁的就餐环境, 进餐前患者至少有30 min的休息时间, 帮助患者做好就餐准备, 如排便、洗脸、洗手、刷牙等, 给患者取舒适的体位。

3.5 要取得患者及家属的配合:

本组1例重度吞咽障碍患者, 家属及患者害怕训练时会呛咳窒息, 不能主动配合训练, 经耐心解释, 解释了思想顾虑, 取得了很好的配合。因此, 训练前要做好患者及家属的思想工作, 鼓励患者增强康复的信心, 调动患者自身的潜力, 以顽强的毅力, 按康复训练计划进行训练。

3.6 护士要指导和监护患者摄食训练:

要耐心, 不能急躁。注意观察, 如一旦疑有吸入即应用床边吸入器将口内与咽部食物吸出。本组30例无1例发生误吸。

3.7 重视出院后的家庭康复训练:

大多数吞咽障碍患者经康复训练后接近正常。但有少数患者的恢复需要出院后在家庭继续训练。本组2例无效患者均带鼻饲管出院, 患者出院前我们向患者及家属详细做了鼻饲的宣教工作, 交待出院后康复训练方法, 选择食物的要求, 防止误吸的方法。提醒家属康复训练是一项需要耐心和爱心的工作, 要关心患者, 充分调动患者的积极性, 促进早日康复。

参考文献

[1]陈涛词.脑卒中患者的康复训练.国外医学.脑血管病分册, 1993, 1 (1) :37.

脑卒中吞咽困难患者的护理体会 第3篇

正常吞咽的生理机制目前已较清楚，整个吞咽过程大脑皮层，皮质延髓束，脑干神经核，吞咽中枢，第Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对颅神经及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ对脊髓神经控制，需要口腔、咽部、食管的协调作用完成。正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期和食管期，它们分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。脑卒中吞咽困难常发生在口腔期和咽喉期，主要有球麻痹或假性球麻痹引起。目前吞咽困难的评估方法很多，国际上通用的评估方法主要有床旁评估和电视透检查。床旁评估常用的有日本学者提出的吞咽困难7级评价和吞咽疗效评价标准。吞咽疗效评价标准中将完全不能经口摄食定为重度吞咽困难；一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养为中度吞咽困难；虽有吞咽困难，但完全能经口摄食为轻度；具有正常的摄食吞咽能力为无。该方法对评定治疗效果较好，与临床患者结果关系密切，而吞咽困难7级评价法便于考察吞咽困难的动态变化。吞咽困难的临床评价还应包括完整的病史、症状，与吞咽有关的运动、感觉系统的检查等。饮水试验是临床简单易行的一种常用诊断方法，患者取半卧位，将30ml37~40℃温开水以平常速度饮用，如果1次饮完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级；分2次以上饮完无呛咳为Ⅱ级；1次饮完，但有呛咳为Ⅲ级；分2次饮完且呛咳为Ⅳ级；不能全部饮完，呛咳明显为Ⅴ级。虽然饮水试验是经典的床边检查方法，能够准确地发现异常问题，但它只能發现部分体征，与临床检查有不一致的情况。吞咽困难的护理评估还应包括患者的意识状态，是否有口角歪斜、张口困难、颜面无表情、流涎等假性球麻痹的表现，以及体温状况、既往有无吸入性肺炎病史等。2 进食护理及吞咽训练

脑卒中吞咽功能受损患者进食的体位一般尽可能采取坐直位，头稍向前倾。患侧垫一软枕。中重度吞咽困难的患者早期可通过鼻饲加强患者的营养摄入，鼻饲食物要注意营养搭配，保证蛋白质、水及各种维生素的摄入非常重要。神志清楚的中轻度吞咽困难患者鼻饲的同时即可采用少量糊状食物每天对患者进行1-3次的吞咽功能的训练。（以往临床大多用水对患者进行吞咽的训练，大多患者呛咳明显，严重时会有窒息，造成患者恐惧的心理。建议患者早期不用水进行吞咽训练。）进食的方法：选择小而浅的勺，从健侧喂食尽量将食物放至舌根 ，以利吞咽。 尤其是对那些吞咽延迟的和气道关闭程度下降的患者，尽量采取下颌内收进食方法 。［1］入口的食物量酌情递增。 3、理疗

应用德国菲兹曼公司生产的吞咽言语治疗仪（是一种单通道治疗仪，设有低频和中频电流模式。）吞咽障碍主要采用低频电流中的脉冲直流电50和指数电流进行治疗，脉冲直流电50通过低刺激频率引发清晰的肌肉振动和震颤，电流强度剂量为可感觉阈限；指数电流针对外周神经麻痹，对咽部神经进行刺激，强度为肌肉运动阈限-超感觉阈限。对病人采取的强度以病人能够耐受为主。［2］治疗的同时指导患者配合电刺激进行唾液吞咽或糊状食物吞咽，从而增强疗效。4、心理护理大多数脑卒中患者除吞咽困难外还存在不同程度的并发症。具体表现为吐词不清、肢体活动功能障碍等，患者会感到焦虑，抑郁、绝望。在进行吞咽功能康复训练的同时护理人员应给予患者积极的语言暗示，增强病人康复的信心。使其更好地配合治疗和康复的训练。

小结 通过对175例脑卒中吞咽困难患者的护理，除了18例合并严重的并发症死亡，5例没有明显改善。152例病人出院时能顺利进食，无明显呛咳。通过对患者的吞咽康复训练，配合理疗，效果显著。值得临床推广应用。参考文献

［1］张艳，卒中后吞咽困难评估和康复护理体会，实用临床医药杂志，2009，5（3)

吞咽困难患者进食管理 第4篇

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012年1月至2013年12月住院老年患者124例。男75例, 女49例, 年龄65~95岁, 平均 (77.51±4.73) 岁。所有患者均为洼田吞水试验Ⅱ~Ⅴ级, 能跟随指引的老年吞咽障碍患者。经床边吞水测试发现未通过即存在不同程度吞咽障碍患者98例 (79.0%) , 男58例, 女40例, 年龄66~95岁, 平均 (77.10±4.93) 岁;吞水测试通过患者26例 (21.0%) , 男17例, 女9例, 年龄65~86岁, 平均 (76.46±5.29) 岁。未通过床边吞水测试的98例患者改用吞糊测试, 吞糊测试通过者83例 (84.7%) , 男52例, 女31例, 年龄65~88岁, 平均 (76.61±4.42) 岁, 吞糊测试未通过患者15例 (15.3%) , 男9例, 女9例, 年龄66~83岁, 平均 (75.72±5.32) 岁。

1.2 方法

1.2.1 改良吞咽测试方法[3]:

笔者通过借鉴香港医院的吞水测试和吞糊测试, 根据临床工作对吞咽测试流程进行改良。 (1) 进行吞咽能力评估, 包括口面检查, 检查面、唇、舌、软鳄、咽、喉的结构, 相应肌群肌力, 黏膜感觉及相关神经反射等, 肉眼观察软鳄的上抬情况, 判断其速度及程度, 检查吞咽障碍期别, 如口腔期、咽腔期、食道期。 (2) 进行吞水测试, 通过者进行饮食指导;未通过吞水测试者则进行吞糊测试, 如通过吞糊测试即进行糊餐指导。 (3) 吞水和吞糊测试均不能通过者, 第2天再进行如上测试, 如还不能通过则禁食、留置胃管进行鼻饲护理。留置胃管后第3天再次进行吞咽评估, 如通过测试则拔除胃管, 指导糊餐饮食。

1.2.1. 1 床边饮水测试方法:

患者入院24 h内未进食、水之前, 神志清醒, 取直立坐位, 嘱喝水时不要讲话, 喝水无时间限制, 待饮完一口才喂下一口。总量为50 ml, 以每次每匙5 ml凉开水喂患者。判断标准: (1) 不通过:若患者出现呛咳, 清喉咙, 声音浑浊, 吞咽延迟或不吞咽, 经皮血氧饱和度2 min内下降>4%, 予停止喂水, 判断为吞水测试失败。 (2) 通过:完成50ml进水, 无以上情况发生。

1.2.1. 2 床边吞糊测试方法:

测试前评估患者的意识状态 (清醒、合作、不合作) 、口腔情况 (溃疡破损) 。备好负压吸引装置、100 ml水、5 ml茶匙1个、凝固粉和血氧饱和度测量仪。将100 ml凉开水加入凝固粉搅拌, 将水调配成浓度不同稠度档, 从稠到稀, 分别为特稠、中稠、小稠和微稠。观察患者进食情况, 判断最适合患者的食物浓度。患者取直立坐位, 抬高床头45°~60°, 取其中50 ml让患者取端坐位, 5 ml茶匙喂食, 观察患者情况。判断标准: (1) 不通过:若患者出现呛咳, 清喉咙, 声音变浑浊, 吞咽延迟或不吞咽, 经皮血氧饱和度2 min内下降>4%, 判断该次吞糊测试失败。 (2) 通过:若试验中患者能够完成全部糊状物的喂食并在喂食结束后1 min没有任何吞咽问题, 患者血氧饱和度没有变化则判断该次吞糊测试成功。

1.2.2 观察方法:

运用吞咽进食护理单[4]、洼田饮水试验及评估标准和进食功能评估标准[5], 记录患者入院时及出院前的吞咽困难情况及误吸发生情况并记录患者住院时间。

1.3 统计学处理

有数据均经SPSS 18.0软件进行统计分析, 用频数、百分数描述老年吞咽障碍患者的一般资料, 计量资料比较用t检验, 计数资料比较用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者吞咽功能障碍评估及住院时间比较

2.1.1入院时床边吞水测试通过组26例 (21.0%) , 平均住院时间为 (7.65±1.21) d;吞水测试未通过组98例 (79.0%) , 平均住院时间为 (16.99±2.17) d, 2组比较有统计学差异 (P<0.01) 。

2.1.2入院时15例吞糊测试未通过患者即经鼻留置胃管鼻饲进食, 平均住院时间为 (22.31±1.16) d, 83例吞糊测试通过患者可经口进食, 平均住院时间为 (12.92±1.06) d, 2组住院时间比较有统计学差异 (P<0.01) 。

2.2 安全进食指导前、后误吸情况比较

运用洼田饮水试验及评估标准和进食功能评估标准在进食指导前与指导后分别对吞水测试通过和吞糊测试通过患者住院期间误吸发生情况比较, 吞糊试验通过组经指导后误吸发生率明显降低, 指导前与指导后比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 而饮水试验通过组指导前后误吸发生率无统计学差异, 见表1。

注:与指导前比较, *P<0.05

2.3 入院时和出院前住院期间通过吞水试验和留置胃管例数情况比较

入院3周后再次测试98例入院时吞水测试未通过患者, 其中70例可以正常吞咽, 吞水测试也通过, 22例吞糊测试通过, 只有6例需经鼻留置胃管鼻饲进食。124例患者出院前床边吞水测试通过率与留置胃管率与入院时比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。见表2。

注:与入院时比较, *P<0.05, **P<0.01

3 讨论

3.1误吸是指进食时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物进入到声门以下的气道, 而不是像通常一样的食团全部随着吞咽动作顺利地进入到食管[6]。对于吞咽障碍病人, 进行能预测误吸风险、简单易行的、可反复进行的床边吞咽评估显得尤为重要[7]。国外有研究表明, 如果怀疑是口咽吞咽障碍患者, 应进行水或半固体糊吞服作初始测试[8]。目前我国常用的床边吞咽功能评估工具为洼田饮水试验, 由于水的流动性大, 易引起吞咽障碍患者呛咳, 对不能通过吞水测试, 但吞糊测试能通过的患者, 在进食汤、水、牛奶等稀薄流质时加入适量的凝固粉使溶液变成不同浓度的糊状, 可以减少留置胃管率, 减少误吸率, 保证水分和营养摄入, 促进吞咽功能恢复, 增加进食乐趣, 还能提高患者早期预后, 对吞咽障碍老年患者整体康复过程起着积极作用。

3.2正确的喂食方法可以降低误吸率, 保证水分和营养摄入吞咽障碍使误吸危险性增加, 造成的严重后果是营养得不到支持, 在大多数医院和医疗机构对吞咽障碍患者都采取口服糊状食品以维持日常热量摄入[9]。本研究发现正确的喂食方法可以降低误吸率, 保证水分和营养摄入。表1显示, 吞水测试通过患者在安全进食指导后误吸发生率差异无统计学意义;而吞糊测试通过患者在安全进食指导后误吸发生率明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。因此, 应向患者及家属做好安全进食的宣教, 指导患者在进所有稀薄流质时按标准加凝固粉, 以增加稀薄流质的黏度, 防止误吸, 并向患者及家属示范和说明, 及时记录于护理记录单上。具体措施:首先, 确保患者是否适合用口进食, 并在进食前必要时吸痰, 偏瘫患者应将患侧的肩背部垫高, 尽量选用细匙羹, 护理员将食物放在口腔健侧喂食。体位一般取直立坐位, 抬高床头45°~60°, 头正中稍前屈或向健侧倾斜30°, 此体位可使舌骨肌的张力增高, 喉上抬, 利于食块向舌根运送, 使健侧咽部扩大, 食物不容易进入气管, 减少向鼻腔逆流及误咽的危险。不可躺卧进食, 进食结束后至少保持坐位0.5~1 h, 防止食物反流到咽部, 引起窒息。若进食时或进食后咳嗽或呕吐, 应立即停止进食, 尽量鼓励患者将食物咳出, 进食后避免吸痰、翻身拍背。用勺子尽量把食物放至舌根部, 每次进食吞咽后反复做几次空吞咽, 待食物全部咽下后再开始下一次进食。进食量:每次先从3~5 ml开始, 循序渐进, 根据患者进食、咀嚼、吞咽的速度调整进食速度, 必须吞完一口才可进行下一次摄食, 防止呛咳、误咽。给予患者充分的时间停留休息, 若咽部有残留食物, 通过汤匙快速刺激舌头使病人产生吞咽动作。注意培养病人摄食、咀嚼、吞咽等动作的连贯性。之后酌情增加到每汤匙10~15 ml。摄食训练2次/d, 每次0.5~1 h[10]。

3.3安全的进食指导和吞咽功能康复训练能促进患者吞咽功能的恢复表2显示, 出院前通过吞水试验的例数明显增多, 出院前留置胃管的例数明显减少 (P<0.05) , 说明在住院期间我们进行以上合理的安全进食指导和吞咽功能恢复训练取得良好效果。吞咽功能恢复训练指口腔的恢复训练、颈部活动训练、咽部敏感度训练、面部肌肉训练、咳嗽训练、吞咽训练等。口腔的恢复训练是指导患者进行咬合、伸缩舌、鼓腮等动作, 对面部肌肉和口腔肌肉进行恢复训练, 3次/d, 20 min/次;颈部活动训练是指导患者进行左右扭头、抬头、低头的头部运动, 每周2次, 20 min/次;咽部敏感度训练是指护理人员对患者的咽部的舌根部、咽后壁、软腭、后腭弓、腭弓使用蘸水的冰冻棉签进行刺激, 刺激后指导患者进行吞咽练习, 3次/d, 10 min/次[11], 此训练宜在患者空腹或者餐后的2 h后进行, 避免因刺激发生呕吐;面部肌肉训练是指临床护理人员对患者的面部肌肉进行按摩, 每周2次, 20 min/次;咳嗽训练是指导患者进行深吸气, 后憋气, 再训练咳嗽, 增强患者喉部的闭锁和咳出异物的能力, 2次/d, 20 min/次。此训练叮嘱患者不可过分用力, 避免造成声带的损伤;吞咽训练是指导患者在餐前进行空吞咽的练习, 提高吞咽功能, 3次/d, 10 min/次;进食后反复进行空吞咽, 并适当饮水[12]。

3.4小结吞水测试未通过患者的病情比吞水测试通过患者严重, 误吸发生率较高且早期预后差, 住院时间延长, 吞糊测试未通过患者的病情比吞糊测试通过患者严重, 误吸发生率较高且早期预后差, 住院时间延长, 显著影响吞咽障碍老年患者的康复, 同时增加患者医疗费用。本文结果显示, 对老年吞咽障碍患者进行改良吞咽测试方法评估, 先进行吞水测试再进行吞糊测试, 对未通过者进行正确的安全进食指导, 能够使患者的吞咽功能得到改善, 减少误吸, 降低留置胃管率, 减少住院时间和医疗费用, 使患者的生活质量得到提高。改良吞咽测试方法操作程序简单、安全、可靠, 在评估老年患者吞咽困难具有很强实用性, 值得推广。

摘要：目的 评价改良吞咽功能评估方法在老年患者误吸中的应用价值。方法 对124例老年吞咽障碍患者进行床边吞水测试和吞糊测试, 运用吞咽进食护理单、洼田饮水试验及评估标准和进食功能评估标准记录入院时和出院前测试结果;住院期间采取安全进食指导, 记录发生误吸情况以及住院时间。结果 入院时, 通过床边吞水测试26例 (21.0%) , 未通过床边吞水测试者98例 (79.0%) 改用吞糊测试, 吞糊测试通过的患者在安全进食指导后误吸发生率明显下降。出院前通过吞水试验的患者为96例 (77.4%) , 较入院时明显增多 (P<0.01) ;留置胃管的患者明显减少, 与入院时比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对老年吞咽障碍患者进行改良吞咽测试方法评估, 配合正确的安全进食指导, 能改善患者吞咽功能, 降低误吸率, 降低留置胃管率, 减少住院时间, 使患者的生活质量得到提高。

关键词：吞水测试,吞糊测试,老年人,吞咽障碍,误吸,进食指导

参考文献

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[4]陈伟菊.彭刚艺鶳临床护理文书规范 (专科篇) [M].广州:广东科技出版社, 2009:100-102.

[5]彭刚艺, 陈伟菊.临床护理文书规范 (基础篇) [M].广州:广东科技出版社, 2007:83-84.

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[8]Fashner J, Gitu AC.Common gastrointestinal symptoms:dysphagia[J].FP Essent, 2013, 413:11-15.

[9]Momosaki R, Abo M, Kakuda W, et al.Applicability of the two-step thickened water test in patients with poststroke dysphagia:a novel assessment tool for paste food aspiration[J].J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013, 22 (6) :817-821.

[10]李少芳, 麦训良, 刘丽红, 等.吞糊试验和才藤氏评级法在帕金森吞咽障碍老年病人吞咽训练中的应用观察[J].护理研究:中旬版, 2012, 26 (12) :3312-3314.

[11]季淑凤, 朱慧, 何晓葳.老年脑卒中患者吞咽障碍的康复护理[J].中国康复理论与实践, 2008, 14 (3) :226-227.

脑出血伴吞咽困难患者的康复护理 第5篇

关键词脑出血吞咽困难护理

资料与方法

2010年7月～2011年7月收治脑出血并发吞咽功能障碍患者46例，男33例，女13例，年龄39～81岁。46例患者均意识清楚并伴有不同程度的吞咽困难，根据吞咽能力评判标准划分患者^[1]：①正常：具有正常的摄食吞咽能力；②轻度障碍：轻度吞咽困难，完全能经口摄食；③中度障碍：部分食物能经口摄食，需静脉辅助营养；④重度障碍：完全不能经口摄食，需鼻饲和静脉辅助营养。其中轻度吞咽困难18例，中度吞咽困难13例，重度吞咽困难15例。

康复训练及护理：⑴基础训练：通过基础训练，可提高口腔、舌、咽喉肌肉运动的力量和协调性，改善吞咽功能。①发音训练：由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑皆和咽下有关，可用言语进行康复训练。如嘱患者深吸气后张口发“啊”“咿”“唔”音等也可指导患者缩唇做吹口哨动作，诱导发音，通过声门开闭可促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能^[2]，4次/日，每次10分钟。然后学说常用的熟悉的单字、双音词、短语、短句、再到简单的对话。②舌部训练：将患者手洗净，取无菌纱布将其食指包绕放于口中，让患者模仿吸吮动作，体会吸吮感觉^[3]。每天晨、晚间各做1次，每次10分钟。嘱患者张口伸舌，让舌尖按顺时针和逆时针方向运动，舔及上下唇及左右口角若患者不能主动伸舌运动，用消毒纱布包住舌头，然后用舌钳夹住舌头，进行上下左右运动，训练舌肌的灵活性，2次/日，每次10分钟。③颊部、喉部内收肌运动训练：护士可用小指沿患者齿龈部摩擦，而后以半圆运动向外推颊部。嘱患者轻张口后闭上，鼓起腮，使双颊部充满气体，轻轻吐出，以刺激颊肌和软腭的运动。也可主动或被动地活动患者下颌，使患者作咀嚼动作。喉部吞咽训练时，护士可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复作吞咽动作练习。让患者做吸允、龇牙、鼓腮、叩齿、张口、闭口动作，反复进行3次/日，10分/次。④咽反射训练：寒冷刺激能有效的强化咽反射增强吞咽力，采用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，可使咽反射变快。反复多次以后，让患者做空吞咽动作，也可以让患者吞咽冰块，以刺激咽反射。⑵进食训练：进食训练包括进食时患者的进食体位、食物的选择、用量等，目的是保证患者摄取足够营养，使具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。①进食前准备：保持环境整洁安静，使患者集中注意力，做好心理护理，嘱咐患者保持轻松、愉快情绪；清洁口腔，吸尽痰液后休息30分钟再行喂食，常规备好吸引器。②进食体位：可以先尝试30°仰卧、颈部前倾势.如果患者功能有所改善，确认能安全吞咽的话，可抬高角度。在床倾斜至60°之前，应采取防止误咽的颈部前屈位。在麻痹的情况下，最好采取“健康一侧在下，麻痹一侧在上”的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至运动正常的健康一侧，使吞咽顺畅。③食物选择：食物应选择清谈，少油腻软食为宜，如糊状或胶冻状的黏稠食物，为便于吞咽，食物通常作成中药丸大小，此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。用以增进食欲。④进食的协助：当患者开始进食时，食团要适宜，开始可给予1/4勺，逐渐增加到1勺，把食物放在患者健侧舌上每次进食后，嘱患者反复做几次空吞咽动作，将食物全部咽下，张口无误后再送入食物。每咽下1口应清理口腔1次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝1口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。对因真性球麻痹而致口腔或咽部运动障碍，不能维持由口摄入足够饮水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进食，待进行吞咽功能训练有效后再行经口饮食训练。⑶鼻饲护理：重度吞咽困难的患者不能经口进食，为防止吸入性肺炎和保证患者的生理需要量，发病48小时后给予鼻饲。鼻饲时抬高体位，可防止逆流、误吸。进食前后要留意观察胃管是否在胃中。在患者剧烈咳嗽，或泛起呕吐反射时，可能使胃管脱出。每次鼻饲前应先回抽，观察有无消化道出血或胃潴留。如无异常可缓慢注入少量温开水（20ml），然后再灌注鼻饲药物或流食。鼻饲速度应缓慢，并随时观察患者的反应。鼻饲后用温水20ml冲刷胃管，避免食品残留在胃内发酵或变质，引起患者胃肠炎或堵塞管腔。⑷物理治疗与针灸治疗：脑出血后并发吞咽功能障碍的患者，通过物理治疗与针灸治疗可以使患者较快的恢复吞咽动作。①物理治疗：在咽喉区进行中频电刺激，可促进局部血液循环和淋巴回流，锻炼肌肉产生肌肉收缩，防止肌肉萎缩，电流作用深，对皮肤刺激小，提高咽、口区肌肉力量。2次/日，每次11～15分钟。②针灸治疗：患者仰卧位或坐位，取印堂、人中、地仓、廉泉、承浆等穴位，同时在两侧咬肌、舌下肌各取一个阿是穴。常规消毒穴位，用一寸28号毫针斜刺以上穴位，注意毫针不能刺透口腔内膜，然后在阿是穴咬肌，舌下肌两侧各直刺1针，并加电刺激（用断续波刺激）2次/日，每次15～20分钟。

结果

重度吞咽困难15例，明显好转4例，好转5例，有效率60%；中度13例，痊愈1例，明显好转2例，好转7例，有效率76.92%；轻度18例，痊愈8例，明显好转3例，好转4例，有效率83.33%；总有效率73.91%。

讨论

吞咽障碍的康复不但需要康复医师积极理疗，也需要护士的参与。必要的护理介入是为了帮助人们提高自我护理的能力。因此患者住院期间，护士应结合患者和家属的具体情况进行个体化的健康教育，激发患者的主观能动性，调动家庭的支持作用，使患者積极配合摄食、吞咽训练的每一个环节，减少吸入性肺炎、窒息、营养不良等并发症发生，获得足够的营养，早日康复。

参考文献

1Ellul J，Barer D.On behalf 0f ESDB/COSTAR collaborative dysphasia study.Interobserver reliability of a Standardized Swallowing Asse$smen（SSA）.Cerebrovas Dis，1996，6（Suppl 2）：152-153.

2董金华，范晓华.急性脑卒中患者吞咽功能障碍的早期康复护理.临床护理，2010，17-2040-0.

吞咽困难患者进食管理 第6篇

1 材料与方法

1.1 材料

本文对我科2010年3月至2011年3月收治的脑梗死 (均为头部CT或头部核磁检查明确诊断) 并有明显吞咽功能障碍的36例患者, 年龄68~82岁。

1.2 方法

吞咽障碍护理的评价方法应用藤岛一郎吞咽疗效评价标准。根据吞咽能力的不同给予相应的分数, 分数越大吞咽能力越好。吞咽康复疗效的判断按照康复治疗10d为1个疗程, 根据患者吞咽能力得分情况判断康复疗效。

吞咽困难程度评定标准参照大西幸子[2]评价:患者端坐, 饮温开水30m L, 观察所需时间和呛咳情况, 1级:1~5s内饮完, 无呛咳;

2 级:分2次以上饮完, 无呛咳;3级:一次饮完, 有呛咳;4级:5~10s,

2 次以上饮完, 有呛咳;5级:频繁呛咳, 10s内不能饮完。

2 护理

2.1 基础训练

(1) 增加面部肌群的运动、舌体运动和下颌的张合运动:让患者鼓腮、吹气、空咀嚼、微笑、闭眼、皱眉、张颌、闭颌运动, 伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动[3]。 (2) 咽部冷刺激:每日3餐前使用冰冻的裹有湿纱布的筷子轻刺软腭、舌根、咽后壁, 然后让患者做空吞咽动作, 寒冷刺激能有效地强化吞咽反射, 反复训练可诱发吞咽和吞咽能力, 提高口腔黏膜的感受性[4]。 (3) 吮吸训练:患者食指戴上胶套放入口中, 模仿吮吸动作, 体验吮吸的感觉, 每次吮吸20次, 每日2~3次。 (4) 喉抬高训练:患者把手指放于训练者的甲状软骨的上缘, 在训练者吞咽时, 感觉它向上运动。然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上, 模仿上述动作20次, 每日2~3次, (5) 咳嗽训练:努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。以上训练进行2周后, 患者的吞咽功能有明显好转, 再进行进食训练。

2.2 进食训练

(1) 选择体位, 可取半卧位, 即让患者躯干上抬30°仰卧位, 头部前屈, 亦可取坐位进食, 这样易引起吞咽反射。 (2) 选择食物形态, 容易吞咽的食物特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留。此外, 还要兼顾食物的色、香、味及温度等。 (3) 最适于吞咽的每次摄食入口量, 正常人约20m L。一般先进少量 (3~4m L) , 后酌情增加。还要注意餐具的选择, 开始以薄而小的勺子为宜。 (4) 交互吞咽训练, 每次进食吞咽后, 应反复做几次空吞咽, 使食物全部咽下, 然后再进下一勺。每次进食吞咽后饮少量的水 (1~2m L) , 有利于刺激诱发吞咽反射, 除去咽部残留食物。 (5) 训练时间的选择, 每日三餐前根据上述内容有针对性地进行训练, 每次训练20~30min。另外, 患者情绪常不稳定, 烦躁、易怒、不合作, 要向患者讲清病情、治疗过程、训练时间与转归等, 积极疏导, 尽可能争取密切配合。

2.3 吞咽理疗仪治疗

(1) 吞咽理疗仪通过低颅脉冲电流刺激, 使神经肌肉接头或运动终板处产生外周运动神经的去极化, 肌肉群受刺激后产生收缩, 以重建吞咽反射的大脑皮层控制功能, 同时, 可促进组织血液循环改善, 提高咽部肌肉的灵活性, 防止咽部肌肉萎缩, 明显改善和恢复咽部功能。

(2) 方法:使头部处于中立位, 放置电极:通道1:紧位于舌骨上方, 水平排列电极, 通道2:沿正中线水平排列电极, 最上面的电极放置于甲状上切迹上方, 最下方的电极放置于甲状上切迹下方。必要时用绷带或胶带把电极固定, 确保粘附恰当。开机后, 设定参数, 以患者刺激部位出现“抓握”、“挤压”、“拽”、“电极被剥去”感为适宜, 治疗30min, 治疗次数为10~14次。

2.4 心理护理

脑梗死多数有肢体功能障碍和言语障碍, 生活不能自理, 对康复失去信心, 出现焦虑、抑郁、自弃等情绪, 康复护理计划的顺利实施取决于患者对训练的合作态度。因此, 做好心理护理很有必要, 应当让患者知道经过治疗和康复训练后, 各种功能障碍可得到最大的改善, 大部分患者生活能自理, 从而取得患者的信任和合作。

3 结果

基本痊愈 (1级) 33例;基本好转 (2级) 3例;总有效率为100%。因此, 及时有效地采用吞咽理疗仪和吞咽功能训练相结合治疗急性脑卒中吞咽障碍, 明显减少脱水, 营养不良, 吸入性肺炎甚至窒息等并发症, 改善生活质。吞咽理疗仪治疗吞咽障碍患者无痛苦无不良反应, 患者易接受和缩短住院时间, 为患者提供一个全新的治疗手段。

参考文献

[1]王茂斌.脑卒中的康复医疗[M].中国科学技术出版社, 2006, 2 (1) :367.

[2]大西幸子, 孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练[J].中国康复医学杂志, 1997, 12 (3) :141.

[3]郑佩君.脑卒中后吞咽障碍患者的早期康复护理[J].中国实用神经疾病杂志, 2008, 11 (5) :147～148.

吞咽困难患者进食管理 第7篇

【关键词】胃管置入术 护理要点

【中图分类号】R472 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0577-01

在临床护理工作中，有许多的患者在手术，检查，治疗时需要做胃管置入。

胃管置入术是临床常见的护理技术操作，胃管置入术的作用主要是针对不能进食或进食少的患者，帮助其有充分的营养供给，有时对患者起到一个胃肠减压的作用 在胃肠等疾病治疗中起着重要的作用，，适应症有；急性胃扩张，上消化道穿孔或胃肠道有梗阻，急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等，昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人，不能张口的病人，如破伤风病人，早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。但.鼻咽部有癌肿或急性炎症，食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压，吞食腐蚀性药物的患者禁止胃管置入。， 胃管置入术其成功与失败直接影响着病人的治疗效果和对患者造成痛苦的程度，体现着护理质量的好坏。直接关系着护理效果。不同的患者在需行胃管置入术时，应根据患者的病情选择适宜的胃管置入术。

1昏迷患者或全身麻痹患者的胃管置入术。昏迷是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境，是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失；也是脑功能衰竭的主要表现之一。. 昏迷及意识障碍患者必须通过胃管供给食物和部分口服药物，以保证患者摄入营养。置入胃管是临床常见的基础护理技术。昏迷病人置胃管时却屡次失败。究其原因是由于，昏迷患者往往数吞咽困难，呼吸道内痰液较多，舌后坠影响呼吸功能。昏迷患者吞咽和咳嗽反射消失，不能配合等而增加胃管置入术的难度，应用传统方法置入胃管，很难保证一次性胃管置入成功率，还可增加咽喉部通道弧度使病情加重，给患者带来痛苦和不利于治疗的因素。正确的 操作方法 病人取仰卧位，检查病人鼻腔，分3次对较通畅侧喷滴含麻黄素的利多卡因3ml（2%利多卡因5ml+3%麻黄素1ml）。然后迅速从冰箱取来已冰冻3min以上的有显影线的聚四氟乙烯胃管，涂无菌石蜡油后常规经鼻盲探置入胃管，对有气管插管的病人，插胃管时应先将气管导管套囊的气体放出，插管时胃管的折叠曲凹向上，以利胃管头端方向直指食道口。

2 球麻痹病人鼻胃管置入法

球麻痹即延髓麻痹，患者临床表现为吞咽困难，饮水呛咳、构音不清、声音嘶哑等，在护理工作中，球麻痹者鼻饲插管难度较大。以往常规的胃管置入法要花费大量的时间且反复置入增加病人痛苦。采用新的球麻痹病人鼻胃管置入法，取得了较为满意的临床效果。 操作方法一 选择粗细适宜的硅胶胃管，患者取坐位或半坐位。测量长度，做好标记，用石蜡油充分润滑胃管。左手持有石蜡油的纱布托起胃管，右手持镊子夹取胃管，将胃管由一侧鼻孔置入2～3cm时，右手持镊子将胃管紧贴鼻腔上壁，左手将胃管提起，使之与面部呈150°左右，缓慢而轻柔的插入。插至15cm左右即达咽喉部，若是清醒病人即给予心理暗示，主动配合做吞咽食物的动作，立即迅速地将胃管插至所需长度。若是不清醒的病人可采用刺激疗法，即按摩喉结、耳部、触动下唇或将少量果汁倒入口中等，在产生吞咽的瞬间迅速插入胃管。操作方法二。软钢丝置胃管内，行胃管的置入；插管前先将长60cm，直径0.4on。的软钢丝置丝同时向胃内插人。以免软钢丝从胃管尖端孔内于胃管内。软钢丝前端要园滑，胃管要保持其完整性，以免造成消化道粘膜的损伤。患者者先采取平卧头后仰，当胃管插入至咽喉2.4胃管置人时，动作要轻，用力要均匀。部时抬高头部，使其下颌贴近胸骨柄，，加大咽喉3优点弧度，便于插管。

3胃管置入的护理要点 .妥善固定，防止打折，避免脱出。A.固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换。 胃管插入的長度要合适，成人一般约45—55cm。若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲。

4术后护理：

（1）饮食护理：进行胃管内注食及注药，注食应检查胃管是否在胃内，确定后再注食，前后应用温开水冲洗胃管，完毕后反折用无菌纱布包裹。注意温度适宜，饮食量不超过200毫升，间隔时间为2小时，固定良好。嘱病人加强营养，给予胃肠内天然食品营养剂（苹果、香蕉、芹菜、猕猴桃、西红柿及橙子汁）；静脉营养支持，氨基酸和脂肪静滴；水肿消退后即可拔除胃管。鼓励病人进半流食，高营养、高热量、高维生素及蛋白质饮食。

（2）预防感染：因病人放疗后白细胞下降，机体抵抗力降低，应定期检查学常规，遵医嘱给予抗生素。保持室内空气新鲜，定时通风，2次/日，30分/次。紫外线消毒1次/日，30分/次。

（3）健康指导：保持病室内温湿度适宜，定时监测体温，注意保暖，防止感冒

参考文献

[1] 邵令方，张毓德.食管外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社，1997. 50.

[2]崔焱.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2001.254，255.

[3]李桂莲.误置胃管于气管内1例[J].中华护理杂志，1989，24

脑卒中患者吞咽困难的社区护理 第8篇

关键词：脑卒中,吞咽困难,社区护理

随着我国国民经济的快速发展, 目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。我国每年卒中的发病率150/10万, 病死率120/10万[1]。在急性卒中导致的并发症中, 吞咽困难是其中最常见的一种并发症, 研究表明22%~65%的卒中患者可能存在不同程度的吞咽困难。卒中并发的吞咽困难不仅增加了发生肺部感染的几率, 而且对患者的营养状态产生了明显的不良影响, 导致患者无法有足够的耐力和体力参与康复治疗, 最终导致患者的神经功能恢复缓慢;由于患者容易发生脱水, 不仅加重了原来卒中的严重程度, 甚至可能导致新的卒中发生[2]。在社区工作中, 针对社区中脑卒中伴吞咽困难的患者, 护理人员对其进行康复指导, 取得了良好的效果。现报告如下。

资料与方法

2012年10月-2013年9月收治脑卒中患者69例 (诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准) 为研究对象, 对出院时仍存在吞咽困难的患者按照社区地域分为研究组及对照组, 由当地社区护士进行康复指导及数据统计。共完成随访患者共69例, 其中研究组37例, 对照组32例, 见表1。

观察指标:①吞咽功能评定:以洼田氏的饮水试验作为评定标准, 让患者饮30ml温开水, 观察所需时间及呛咳等情况, 据此将吞咽功能分为5级。②疗效判断:根据1995年全国第四届脑血管病会议制定的卒中患者临床疗效标准, 对两组的疗效进行评价[3]。③营养评价:对两组进行相关实验室指标的检查, 于出院当天及出院后21天, 所有患者分别进行总淋巴细胞、甘油三酯、血清白蛋白及血红蛋白的检测。观察低白蛋白血症的发生率。

康复方法:社区康复治疗目标是预防吞咽困难的患者发生吸入性肺炎等并发症, 保证摄入足够的营养物质, 改善其吞咽能力及营养状态, 提高患者的生存质量。①口腔周围肌肉的运动训练:督促患者多开展下颌开合、口唇闭锁、舌部运动等, 运动时尽量放松颈部肌肉。②冷刺激法与空吞咽:首先在冰冻的棉棒上蘸少许水, 然后用其分别轻轻刺激舌根、腭及咽后壁, 让患者做空吞咽的动作。③屏气-发声运:嘱患者坐于椅子上, 双手支撑椅面, 紧闭声门, 然后做推压运动、屏气。然后突然松手、大开声门、呼气发声。④体位:让患者处于仰卧位, 同时保持躯干30°, 向前屈曲头部, 将头转向咽部麻痹的一侧, 食物在重力的作用下较易接触到咽部健侧, 使得食物能够有效的通过咽部。

统计学处理:所有数据用SAS6.12软件包处理, 其中用 (±s) 表示计量资料, 采用χ2检验计数资料, 采用成组t检验, P<0.05有统计学意义。

结果

对比出院后两组临床中疗效, 研究组的总有效率72.9%, 对照组50%, 与对照组比较, 研究组的总有效率显著增高, 差异有统计学意义 (P=0.047) , 见表2。

两组于出院当天及出院后21天分别检查总淋巴细胞数、血红蛋白、血清白蛋白及甘油三酯。观察低白蛋白血症 (Alb<35g/L) 的发生率, 两组出院当天的各项营养指标结果比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组出院后21天的各项营养学指标均下降, 与研究组比较, 对照组下降明显, 出院后21天, 研究组37.8% (14/37例) 存在低白蛋白血症, 对照组65.6% (21/32例) 。两组比较差异有统计学意义, 见表3。

讨论

吞咽困难是急性卒中患者一种常见的并发症。在并发吞咽困难的意识清晰卒中患者中, 在卒中后6个月内, 大约有1/3的患者死亡, 其病死率较高, 而无吞咽困难患者中, 其病死率≤10%[4]。所以, 脑卒中患者的社区康复护理指导就显得尤为重要。社区护士可以通过在患者家庭中开展训练, 有效克服包括吞咽困难在内的各项生活自理困难。通过社区护士的康复训练, 提高了患者生存质量, 减少并发症的发生, 提高了患者生存率, 减少了致畸率。

本研究显示, 通过社区护士的参与的康复训练其研究组的营养学指标明显高于对照组。而且, 在患者神经功能改善情况方面, 研究组的改善情况也优于对照组, 研究组的总有效率显著高于对照组, 其差异有统计学意义。研究显示社区护理人员参与下的吞咽康复训练可以缓解卒中后的营养状况恶化, 使患者的营养状况得到了改善, 提供了可靠的物质基础, 改善了患者的生存质量。此种康复训练, 经过指导后, 患者及家属可自行在家中进行训练, 其实用价值较高。

注:与对照组比较, *P<0.005, **P<0.01。

参考文献

[1] 贾建平, 崔玉英.神经病学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:171.

[2] Smithard DG, O, Neill PA, Park C, et al.Complications and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter[J].stroke, 1996, 27:1200-1204.

[3] 中华神经科学会, 中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 (1995) [J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :242.