心内科护理查房范文第1篇
一、查房流程
1、主持人(护士长或护师及以上人员)说明查房的目的。
2、到床边查看病人,询问病人有关问题。
3、汇报及讨论(办公室或病房)
(1)责任护士汇报病人情况:一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等,说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。(可使用PPT)
(2)主持人运用护理程序的方法,有导向地组织参会人员进行讨论、提问(责任护士、低年资护士、护生)。 (3)老师补充回答。
(4)主持人:简要评价此次查房的效果,并予护理指导,包括病人现阶段需要解决的护理问题,需要病人和家属共同参与的活动,查房中对护士的要求及需要改进的做法等。
4、主持人邀请上级人员点评。
二、书写内容及要求:
(一)楣栏:
1、查房日期:年、月、日、时间
2、地点:
3、主持人:
4、参加人员的姓名
(二)内容:按查房流程各发言人所说内容简要记录
三、内科一例个案查房的记录模板 脑出血的教学查房(记录)
时间:2013-08-22 15:00 地点:内科医办室 参加人员:***、***等 主持人:*** 内容:
***护士长:今天我们内科进行一次护理查房,查房的内容是“脑出血”。查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理。今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划。
***护师:6床***,男,65岁,患者因右侧肢体乏力10h于08-13入院,CT显示“左侧基底节出血”,护理体检示:……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有:
1…… 2…… 3……
4……,制定如下护理计划(略)。
患者目前一般情况(护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等),专科情况……,还存在护理问题有…….。 徐先凤护士长:文由静提出的护理问题就是这些,请大家指正和补充。
***护师:因为该病人是脑出血,所以要及时准确的执行医嘱,给予脱水剂,严密观察疗效及副作用,避免药液外渗和空气栓塞。
***护师: 查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况。因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊乱。该病人还存在自理缺陷和知识缺乏。因为病人对疾病不了解,小学文化,应具体指导或教会家属如何对患者进行康复锻炼。
***护师:该病人查了几次肾功能,各项指标正常。电解质中钾离子3.2mmol/L,遵医嘱给予补钾,并指导患者进食含钾丰富的食物。
***护士长:大家还有问题要补充吗?如果没有我们就进行提问。
***护士长:康复期护理目前是病人的主要工作,其目的是促进病人自理能力部分恢复,降低伤残度,哪位回答康复期护理主要要求是什么? ***护士:……. ***护师:…….. ***主管护师:我来示范一下(略)
***护士长:总结一下,该病人病人康复目标……,措施包括………,在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指导病人家属,使病人早日出院。请各位护士长定评。 ***护士长:…… ***总护士长:……
心内科护理查房范文第2篇
承担科室(病区):心内一科 时间: 地点: 教学对象: 授课学时: 记录人: 教学查房题目:多源性早搏 病例基本情况:
患者任XX,男性,50岁,因“发作性心慌9个月,加重1周”于2015-10-07入院。既往“高血压”多年,血压最高可达190/130mmHg,现服用“拜新同”控制,血压控制可,2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。否认病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史,无药物过敏史。查体:T: 36.5℃ P:64次/分 R:16次/分 BP:130/80mmHg。神志清楚,精神可,自主体位,查体合作。双肺呼吸音粗,双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心脏浊音界左下扩大,心率64次/分,律齐,心音低钝,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。右下肢轻度水肿,左下肢无水肿。辅助检查:2015-6-9行24小时动态心电图示1.窦性心动过缓,平均心率58BPM 2.室性早搏有16612次,有5次成对室早,有226阵室性二联律和96阵室性三联律3.室上性早搏有406次,有18阵室上性连发4.有时ST段略压低,2015-10-4行24小时动态心电图示1.正常窦性心律,平均心率83bpm2.不完全右束支传导阻滞。阵发性房颤、房扑3.正常窦性心律时,室早22592次,有10阵室速和331成对室早,有1212阵室性二联律和557阵室性三联律4 正常窦性心律时,室上性早搏有3893次,有217阵室上性连发,有时成对出现,伴有室内差异性传导或房早未下传,有5阵室上性二联律和9阵室上性三联律5 全程ST段压低。2015-10-07心电图示窦性心律,频发室性早搏。
主持教师:xx主任医师 职称(主要为副高以上): 参加人:(教师及学员姓名) 全体规培学员
学生汇报病历情况记录:
患者中年男性,既往“高血压”年,血压最高可达190/130mmHg,现服用“拜新同”控制,血压控制可,2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。患者本次因“发作性心慌9个月,加重1周”入院。1月份曾行冠脉支架臵入术,造影示冠脉三支病变,术后规律服药,近1周来心慌反复发作,缓释倍他乐克控制差,外院行24小时心电图频发室早、阵发性房颤、房扑。患者具有以下特点:①中年男性,既往“高血压”年,血压最高可达190/130mmHg,现服用“拜新同”控制,血压控制可,2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”;②患者本次因“发作性心慌9个月,加重1周”。患者近9个月来反复出现心慌不适,与活动无关,近3次动态心电图提示心律失常情况加重。③入院心电图示窦性心律,频发室早。根据患者病史、体征及辅助检查结果,目前诊断为:
1、冠心病 不稳定心绞痛 心律失常-频发室性早搏、部分成对出现或称二联律、室速,阵发性房颤、阵发性房扑 心功能Ⅱ级
2、原发性高血压(3级,极高危)
3、冠脉支架臵入术后。目前治疗:①阿司匹林抗血小板;②倍他乐克缓释片控制心室率;③地尔硫卓缓解冠脉痉挛;④氟伐他汀降脂;⑤硝酸酯类药物扩冠;⑥硝苯地平降压;⑦营养心肌、改善心肌代谢等治疗。患者长期饮酒、吸烟,冠脉病变严重,频发室早,易发生恶性心律失常、猝死等。 学生体格检查记录:
T: 36.5℃ P:64次/分 R:16次/分 BP:130/80mmHg 中年男性,神志清楚,精神可,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,眼睑无水肿,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射灵敏,外耳外鼻无畸形,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈动脉未闻及杂音。胸廓左右对称,双侧呼吸动度均等,双肺叩清音,呼吸音粗,双肺未闻及干、湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心脏浊音界左下扩大,心率64次/分,律齐,心音低钝,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平、软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝-颈静脉回流征阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常存在。直肠、肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,右下肢轻度水肿,左下肢无水肿。足背动脉搏动正常。神经系统:四肢肌力及肌张力正常,双侧肱
二、三头肌反射存在,双侧Babinskin、Chaddock、Gordon征、克氏征未引出。
分析讨论:(涉及病史特点、重要辅助检查的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及合理的医嘱,可采用教师启发,学生分析、提问及教师解答等形式)
1、 该患者既往冠心病病史,曾行冠脉支架植入术,应与缺血性心肌病鉴别,缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化,从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损,引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征;同时该患者有大量饮酒史,生活不规律,应与酒精性心肌病鉴别:长期大量饮酒,可导致心肌病变,呈现酷似扩张型心肌病的表现,称为酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy,ACM)。1995年世界卫生组织及国际心脏病学会联合会(WHO/ISFC)工作组专家委员会关于心肌病定义和分类的报告中,将酒精性心肌病列为特异性心肌病中的过敏性和中毒反应所致的心肌病。在西方国家它是继发性非缺血性扩张型心肌病的主要类型,约占临床扩张型心肌病的1/3,我国近年来的发病率有增加趋势。
2、该患者动态心电图提示多源性早搏,包括多源性室性早搏、房早等。多源性早搏治疗应选用可达龙等药物。
3、治疗方面改善冠脉供血,控制心律失常应首选。 教师总结:(对学生询问病史、查体及讨论中存在的问题、不足进行讲评)
1、心脏叩诊要注意叩诊顺序由外向内,及时标注心界。
2、心脏听诊注意5个听诊区顺序。
心内科护理查房范文第3篇
年 月
日
地点:儿科、妇产1病区、妇产2病区 主查人:护理部主任或者组长 参加人:儿科、妇产科系部分护士长 查房经过及主要内容
一、分组情况
1 :护士长手册,护士着装,护士长质控记录,护士掌握病人十知道情况。
2 :抢救,重症,急诊急救。 3 :护理文件书写,临床带教。 4 :治疗室,处置室,无菌物品。
二、各组检查情况
1 :儿科护士病情掌握十知道 妇产科护士病情掌握十知道 :
儿科雾化器用后处理 妇产科雾化器用后处理
2 儿科氧气使用 妇产科氧气使用 儿科药品柜 妇产科药品柜
3 :儿科执行医嘱核对 妇产执行医嘱核对
儿科体温单 妇产体温单
4 : 儿科治疗台 妇产科治疗台
三、查房后评价:组长
护士长能认真完成自己的本职工作。能够督促护士遵守各项 规章制度。工作中的不足说明我们还有不认真的地方。护士长一定要时刻提醒护士认真执行医嘱,仔细观察病情。做好以病人为中心的优质护理工作。
护理部
心内科护理查房范文第4篇
步骤1:护理查房目的及作用:护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果,了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法,其本身是护理管理系统中的一个子系统,随着医学科学的发展,护理学的研究范围越来越大,临床护理所面临的难题也愈来愈多,因此开展临床护理业务查房有其必要性,,另外护理业务查房制度是护理核心制度之一,要提高全院护理业务水平,规范护理核心制度,就必须组织护理业务查房。
护理查房的流程
(1)主查人说明查房目的 。
(2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。
(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。
(4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。
护理查房记录举例
例一:护理查房记录 时间:2006.5.10 参加人员:10人 主查人:王** 病人床号:15床 病人姓名:孙** 诊断:高血压脑出血 主要内容:
1.分管护士简述病情经过。
2.分管护士汇报病人存在的护理问题。 3.脑室体外引流护理要点。 4.病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。 5.为偏瘫病人翻身(两人实际操作)。 6.瘫痪侧肢体功能锻炼(分管护士演示)。
7.健康教育评价:问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼(实际操作)。
例二:护理查房记录 时间:2006.6.21 参加人员:10人 主查人:王** 病人床号:23床 病人姓名:孙** 诊断:脑外伤 脑疝 主要内容:
1.分管护士简述病情经过(八知道) 2.分管护士汇报病人存在的护理问题。 3.气管切开早期常见并发症的观察及护理。 4.翻身、叩背、吸痰实际操作。 5.气道管理要点。
6.基础护理质量评价:三短六洁、卧位、床单位。 7.提问学生:鼻饲方法及注意事项。
心内科护理查房范文第5篇
科 别:外 科 日 期:2011年3月13日 主 持 人:刘素芳护士长 责任护士:於志芬 主查人员:於志芬 考核人员:张向梅主任、 患者姓名:杨昌云 床 号:3床 查房病例: 肠痈
参加人员:孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容:肠痈
一、主持人(开场白):各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例,虽然肠痈是我科的常见病,占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的,今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨预防该病的措施及方法,及早若发现时间窗提高治愈率,防止术后感染。今天我们使用三级查房体系,由主管护师--护师—护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听:
首先全体参加者来到护办室,听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史:
患者杨昌云,男性,58岁,因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛,为持续性钝痛,较剧,尚能忍,不向他处放射,于当地医院就诊,给予输液(机体不详)治疗后,腹痛无缓解,恶心,呕吐胃内容物一次,低热,急来我院,查腹部B超市:右下腹异常回声,考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为:“急性阑尾炎”遂住院治疗,发病以来,患者精神差,食欲无欲,无腹胀,无腹泻,无腰困及会阴部放射痛,尿量少。 当时存在护理问题有:
体温升高,低热、脾胃功能失调:呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险,对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化,及时做好抢救工作,做好术前准备护理,给予头孢呋辛抗炎治疗,做好保留导尿,会阴护理。 现存在的问题:体温升高,地热,有感染的危险:术后切口感染 (二)、查:
全体来到病房,由护士李霞,护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检:
首先由护士李霞向患者做好解释后,并测体温:37.5℃,脉搏:80次/分,呼吸:18次/分,血压:150/105mmHg。
接着护师於志芬进行体检:
1.查患者的一般情况:患者神志清楚,精神状况良好。 2.观察病人腹部的情况,伤口的敷料情况。
於志芬护师和患者沟通,询问患者目前的情况,以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。
参加者向患者陪人提问:
内3科护士长主管护师张咏梅问:护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道:有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问:术后护士是如何为你护理的?
患者陪人回答道:从手术室回来,护士告诉我们手术完不能马上进食,包括流食和水,要等通气之后(通常2-3天就会),就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴,会很渴,用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
2.术后不能马上洗澡洗头,伤口不能沾水,一周后再洗。
3.因为手术后的麻药,医院的床又很硬,术后一直不能翻身,血液不通臀部会淤青(非常的痛)。建议垫一床柔软的垫子,会减缓一点。
4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心,慢慢来。上厕所的时候特别要小心。 5.术后人会很疲劳,但在第三天左右就要慢慢下床走走,刚开始一定要有人搀扶,防止摔倒。 6.手术后剧烈运动不允许,3-4个月后可以。
7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。 8.术后如感刀口处疼痛、不适,随时去医院外科复诊。
9.术后6小时候内不能枕枕头,术后排气(放屁)了才能喝点粥汤。 妇科护士长主管护师王宪娥问:护士有没有告诉你术后如何预防感染?
患者陪人回答道:有 注意观察伤口的干燥,保持室内的温度适宜,清洁,床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。
(三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。 P
1、体温升高
相关因素:与热毒炽盛、壅结肠腑有关,与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关,与瘀血郁积、郁而化热有关。
预期目标:病人体温逐渐降至正常范围,因体温过高而出现并发症。 I1 护理措施
1)每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次,做好记录。
2)湿热蕴结、毒热炽盛型,易出现高热烦躁,应绝对卧床休息,遵医嘱给予退烧药或行物理降温,并密切观察体温变化。
3)注意皮肤清洁,汗出过多,及时擦干汗液,并密切观察体温。 按常规做好口腔护理。
Q1 效果评价:患者体温下降,恢复正常 P2 有感染的危险:术后切口感染
相关因素:与正虚毒盛,正不胜邪有关,有年老体衰,抗病能力低下有关,与手术创伤,肌肤抵抗力下降有关。
预期目标:病人切口未发生感染。 I2护理措施
1) 密切观察切口敷料,如渗血较多或有污染,应立即更换,并严格执行无菌操作。 2) 保持环境温度适宜、清洁、安静,床单位整洁、干燥,以防外邪入侵机体切口。
3) 能进食后,指导病人多进易消化的健脾益气食品,如:三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。
4) 病情许可时,鼓励病人适当运动,以增强体质。 Q2 效果评价:切口未感染,术后恢复好。 下一步护理重点
预防并发症方面:术后切口感染,腹腔出血,肠梗阻,粪瘘等,病人及家属是否了解相关护理知识
三、提问及分析:
护士长:绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术,术前和术后我们要做哪些护理 李芬芳:1.术前护理
1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。
2.未明确诊断前禁用止痛药物,以免误诊而延误治疗。 3.饮食。
4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热,应疑为阑尾穿孔、腹膜炎,应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。
5.早期如合并阑尾炎,一般症状不明显,轻症者可保守治疗,但在密切观察腹痛的同时,应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况,可能为流产先兆,应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗,应肌注黄体酮40mg,每日一次,防止流产。 6.排尿,以免尿潴留或术中损伤膀胱。 术后护理
执行外科手术后护理常规。
1.位4-6小时,血压平稳后改半卧位,以利于引流,防止感染。
2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日,给予静脉输液,待肠蠕动恢复后再进饮食。
3.下床活动,避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动,伴有腹膜炎者术后2日下床活动,老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。
4.穿孔、坏疽术后,保持腹腔引流通畅,引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量,如有脓液引出应适当应用抗生素,如血性液流出量多,应寻找出血原因,补充相应的液体量。
5.合并阑尾炎者,密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊,协助处理。 6.并发腹腔脓肿,多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日,表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等,除按医嘱应用抗生素外,早期可行温盐水灌肠,500ml每日2-3次,用以消炎止痛。
护士长:请说一下术后可能会出现的并发症? 朱晓媛:病人术后可能会出现4个并发症:
1、(1)出血:少见,多在术后24小时,阑尾系膜的结扎线松脱,引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现,应立即输血补液,紧急再次手术止血。
(2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后,为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高,切口胀痛或跳痛,局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液,或于波动处拆除缝线,排出脓液,放置引流,定期换药。短期可治愈。
(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症,与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎,应早期手术,术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。
(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时,术后残株可炎症复发,仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。
(5)粪屡:很少见。结扎线脱落,盲肠原为结核、癌症,盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热,腹痛、切口不能愈合,有粪便样物流出。应及时换伤口敷料,并涂氧化锌软膏保护局部皮肤,全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈,查明原因,作相应的手术治疗。 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展 急性肠痈是外科最常见的疾病之一,居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄,多见于青壮年,男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是:转移性右下腹疼痛,伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈,一般主张尽早采用手术疗法,尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重,或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎,应同时行腹腔引流;对阑尾周围脓肿,如有扩散趋势,可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿,除药物治疗外,可进行脓肿穿刺抽脓,或在合适的位置放入引流管,以减少脓肿的张力,改善血循环,并能进行冲洗或局部应用抗生素,利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺 五.总结
总护士长张向梅主管护师发言:这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分,层次分明,并和患者进行近距离沟通,了解患者的病情,提出了针对性的护理措施,而且通过护理,大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房,暴露了我们存在的一些问题,我们的基础护理落实不到位,也没有为患者做相关的健康指导,使患者舒适改变,真正做好健康宣教,正确书写护理病历,一丝不苟,不能马虎,对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好,大家讨论积极。外科疾病查房准备充分,护理措施提出较得当,但健康教育不到位,希望大家用到实处,落实到明处,真正做到三级预防,提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识,提高人们的生活质量。对于查房的方式,希望能在以后的工作中更完善。
最后希望通过本次查房,我们大家能够落实好基础护理,真正做好健康宣教,扬长避短,以人为本,不断提高我们的护理质量。
2012年6月护理部业务查房记录
科
别:外
科
日
期:2012年6月14日
主 持 人:刘素芳护士长 责任护士:张海黎
主查人员:张海黎
考核人员:张向梅主任、 患者姓名:邢梅花
床
号:8床
查房病例:胆石症
参加人员:孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容:胆石症
一、主持人(开场白):各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胆石症病例,虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。近20余年来,随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及,在自然人群中,胆石症的发病率达10%左右,国内尸检结果报告,胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善,胆石症的发生率有逐年增高的趋势,尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨预防该病的措施及方法,及早若发现时间窗提高治愈率,防止术后感染。今天我们使用三级查房体系,由主管护师--护师—护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士张海黎汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听:
首先全体参加者来到护办室,听取责任护士王张海黎汇报病史 简要病史:
患者于入院前五年,无明显诱因出现右上腹部疼痛,呈间断性发作,有事伴有烧心及发酸,自以为“胃炎”,经当地医生予以诊治(具体不详),上述症状明显缓解,五年来一直出现间断性右上腹疼痛,于2012年5月22日在我院查腹部B超示:“胆形态大小尚可,表面平滑,边缘不钝。实质回声均匀,肝静脉和门静脉系统未见异常,血流正常:胆囊大小尚可,比粗糙,腔内可见数个强回声,后伴声影其中一个1.4cm*0.8cm;胰形态大小未见异常,双肾位置,形态和大小正常,实质回声均匀。胰管未见扩张,脾形态尚可,脾不厚,实质回声均匀,脾门和脾实质血流未见异常;双肾位置、形态和大小正常,实质回声均匀,肾门各肾实质血流尚可”2012年在中国解放军第三二二医院查B超示“胆囊大小为6.5cm*2.5cm,壁粗糙,囊内几无胆汁透声,内充满大小不等的墙绘声团,后方伴宽大声影,肝内胆管不扩张,肝总管上段轻度扩张,内经约0.8cm超声可探及长度约3.6cm,其,内未见明确结石及其他异常回声,余因肠气干扰显示不清”。为求手术入我院,有门诊以“胆囊多发结石,胆囊炎”、“肝外胆管结石伴扩张”收入我院病区。发病以来病人精神可,纳可,睡眠可,大小便正常,近期体重明显减轻。
当时存在护理问题有:
疼痛,知识缺乏,有感染的危险,针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征,急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控制后,进一步检查,明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效,应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。
现存的护理问题有:疼痛,知识缺乏,有感染的危险 (二)、查:
全体来到病房,由护士张海黎,孙晓青携带用物到患者床旁进行体检:
首先由护士张海黎向患者做好解释后,并测体温:36.8℃,脉搏:76次/分,呼吸:18次/分,患者腹不胀,切口敷料及引流处敷料干燥,温氏孔引流管引出暗红色血性液体约50ml引流管及“T”管引流通畅,引出胆汁约200ml,全身皮肤完整,肺部无异常,肠鸣音恢复,四肢活动自如。责任护士张海黎汇报病情内容完整,护士张海黎对该患者的护理问题明确、护理措施得当,现在患者病情稳定 ,但对术后饮食方面知识比较欠缺. 1.查患者的一般情况:体温,脉搏,血压是否正常、听肺部。 2.观察病查伤口及引流管是否通畅等情况。
张丽坤护师和患者沟通,询问患者目前的情况,以及对我们的护理是否满意等。 参加者向患者提问:
内3科护士长主管护师张咏梅问:护士有没有为病人做基础护理? 患者回答道:有。
内3科护士长主管护师张咏梅问:如何为病人做基础护理?
患者回答道:口腔护理每日2次,会阴护理每日1次,注意引流管的曲折,定时翻身拍背,并指导我如何为病人擦洗身体,更换衣裤,每周为病人洗头,剪指甲。 (三)、全体回护办室后由责任护士张海黎提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛:
相关因素;与情志失调,肝气郁结有关。与湿热郁于肝胆、肝胆失其疏泄、不通则通有关。与手术有关。
预期目标: 病人能复述疼痛的部位、性质,主诉疼痛缓解。 I1 护理措施
1) 与病人交谈、解释引起疼痛的原因,使其情志舒畅。
2) 注意观察疼痛的部位、性质、程度及有无黄疸,如出现肌肤紧张、板状腹等症状,应及时报告医生。
3) 遵医嘱针刺足三里、阳陵泉、上巨虚等穴。 4) 耳穴埋籽止痛、可取肝、胆、皮质下等穴。
5) 胆结石病人如在活动中突然出现疼痛,应立即停止活动及时报告医生疼痛的情况及诱发因素。
6) 协助病人取舒适的体位以缓解疼痛,胆结石病人宜取右侧卧位,防止结石发生嵌钝。 7) 术后指导病人取半卧位,以减轻腹壁张力,减轻疼痛。 Q1 效果评价:患者疼痛减轻。 P2 知识缺乏
相关因素:与首次患病,对疾病知之甚少有关,与知识能力有关。 预期目标:病人能简单复述病因病机,能掌握简单的饮食调护。 I2 护理措施:
1)护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2)指导病人及家属进行饮食调护:以素食为主,烹调时不宜用油太多:尽量少吃肥肉:避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等,掌握病人的饮食原则。
3)向病人讲明手术前后的注意事项,指导病人练习床上排尿和排便。 4)术后鼓励病人早日下床活动,促进肠蠕动。 5)指导病人加强预防措施,减少发病率。 P3 有感染的危险
相关因素:与正不胜邪有关,与手术创伤使机体抵抗力下降有关,与术后留置开放行导管,增加感染的机会有关。
预期目标:未发生感染,患者体力逐步恢复。 I3 护理措施
1) 保持病室适宜的温、湿度、环境整洁,减少探视人员。 2) 注意观察体温、脉搏及血象的变化。 3) 协助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽、咳痰,以预防坠积性肺炎的发生。 4) 保持引流管的通畅,严格执行无菌操作技术。 5) 给予半卧位,保证引流通畅。
6) 能够下床活动的病人,应避免过度活动,防止T管脱出、污染。
7) 指导病人及其家属引流袋应置于较低的位置,不可抬高,防止胆汁倒流。 8) 做好口腔护理。
Q3效果评价:体力逐渐恢复,未发生感染。
三、提问及分析:
护士长刘素芳说道:灌注不足 与术前、后禁食水,术中失血、失液较多有关吗?
护士孙晓青说:根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量,遵医嘱调节输入液量,保持血压稳定,尿量〉1200ml/d,保持电解质平衡。准确记录出入量,严密监测生命体征的变化。
护士长温玉兰问:躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关吗?
张海黎回答:由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动,术后暂不能下床,翻身困难,易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况,我们协助患者每2h翻身一次 ,并定时按摩骨隆突部位受压部位,保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症,协助患者床上活动四肢,促进血液循环。
总护士长张向梅问:预防术后并发症的发生,因注意什么?
张海黎回答:协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰,防止肺炎的发生。保持“T”管、引流管通畅,注意观察引流液性质、颜色及量,及早发现出血征兆,防止胆漏、必要时给予开塞露防止便秘。
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展:
胆石症是世界范围的常见病,我国也不例外,其发病率随年龄增长而增高。近20余年来,随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及,在自然人群中,胆石症的发病率达10%左右,国内尸检结果报告,胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善,胆石症的发生率有逐年增高的趋势,尤其是胆囊结石的发生率显著增高
五、总结
胆囊切除、胆总管切开取石术是外科常见的手术之一,在临床工作中护理人员应做好充分的术前准备,加强术后病情观察,认真做好引流管的护理,指导合理饮食,做好患者的心理护理及健康教育,促进患者早日恢复健康。加之科室年青护士较多,希望通过此次查房,使科室人员掌握此类患者的护理要点,充实业务知识,提高护理技能。
2012年1月护理部业务查房记录
科
别:外
科
日
期:2012年1月15日
主 持 人:刘素芳护士长 责任护士:朱晓媛
主查人员:朱晓媛
考核人员:张向梅主任、 患者姓名:张玉金
床
号:3床
查房病例: 股骨颈骨折
参加人员:孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容:股骨颈骨折
一、主持人(开场白):各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例股骨颈骨折病例,虽然股骨颈骨折是我科的常见病,但及时发现,早期治疗,可提高治愈率,降低致残率。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨预防该病的措施及方法,及早若发现时间窗提高治愈率,降低致残率。今天我们使用三级查房体系,由主管护师--护师—护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士朱晓媛汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听:
首先全体参加者来到护办室,听取责任护士朱晓媛汇报病史 简要病史:
患者张玉金,男性,65岁,主因外伤后右髋部疼痛,活动障碍2天行走时不慎摔倒致伤,当时神清,无头痛,无胸腹疼痛,右髋部疼痛,活动受限,未行诊治,自行在家休息后疼痛无明显好转,今有家人陪同至我院就诊,门诊以:“右股骨颈骨折”收入我病区。发病以来,患者饮食睡眠差,二便正常,入院时,患者精神可,无发热,咳嗽,痰多,右髋部疼痛较剧,余无明显不适。
当时存在护理问题有:疼痛、知识缺乏,脾胃功能失调 针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征,给予哌拉西林抗炎治疗,急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控制后,进一步检查,明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效,应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗
现存的护理问题有:疼痛、营养失调,知识缺乏,潜在并发症--褥疮、肌肉萎缩 (二)、查:
全体来到病房,由护士李芬芳,护师朱晓媛携带用物到患者床旁进行体检:
首先由护士李芬芳向患者做好解释后,并测体温:37.5℃,脉搏:76次/分,呼吸:18次/分,血压:120/70mmHg。 接着护师朱晓媛进行体检:
1. 检查患者的一般情况:患者神志清楚,精神状况良好,营养失调。 2. 病人伤后无明显不适,出血量不多。
朱晓媛护师和患者沟通,询问患者目前的情况,以及对我们的护理是否满意等 参加者向患者陪人提问:
妇科护士长主管护师王宪娥问:护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道:有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问:如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道:口腔护理每日2次,会阴护理每日1次,定时翻身拍背,并指导我如何为病人擦洗身体,更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问:护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼? 患者陪人回答道:有。拆除牵引后,需在床上锻炼5-7天后,才可扶双拐不负重的步行锻炼,此时患肢足尖不着地,但足底要放平,锻炼时骨折部位无疼痛,自觉有力,可改用单拐。并逐渐增加负重锻炼。
(三)、全体回护办室后由责任护士朱晓媛提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛
相关因素:与骨折有关。
护理目标:病人能自述疼痛的程度,能计划的进行康复锻炼,休息未受到影响 I1护理措施:
观察患者疼痛的性质和程度,
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理,关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等,可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
Q1 效果评价:患者疼痛感有所减轻,能进行股四头肌的功能锻炼 P2 知识缺乏
相关因素:与首次患病,对疾病知之甚少有关,与知识能力有关。 预期目标:病人能简单复述病因病机,能掌握简单的饮食调护。 I2 护理措施:
1)护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2)指导病人及家属进行饮食调护:以素食为主,烹调时不宜用油太多:尽量少吃肥肉:避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等,掌握病人的饮食原则。
3)向病人讲明手术前后的注意事项,指导病人练习床上排尿和排便。 4)术后鼓励病人早日下床活动,促进肠蠕动。 5)指导病人加强预防措施,减少发病率。
Q2 效果评价 能简单复述疾病的病因,掌握简单的饮食调护。 P3 营养失调 相关因素:与卧床情志不畅有关,与寒湿困脾,脾失健运,自身患糖尿病缺乏饮食调护有关。 预期目标:病人食欲增加。进食量恢复正常。 I3 护理措施:
1)安慰鼓励病人,保持稳定舒畅情志。
2)了解病人平时饮食爱好,调整食物的色、香、味、促进其食欲。
3)饮食宜活血祛癍健脾胃食物如:莲子芡实,黑木耳、田七煲田鸡、蔬菜。宜温性祛风之食物,如当归红枣煲羊肉,饮适量蛇酒,五加皮酒,以温经祛风,散寒通络。忌食辛辣、燥热、生冷、寒战、含糖量高之品。 效果评价:食欲增加,食量恢复正常。 下一步护理重点
预防并发症方面:有感染的危险,营养不良,皮肤完整性受损。 功能恢复方面:肢体功能恢复。
现在我还有一个问题比较困惑:患者入院来予以气垫床使用,协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套,保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了1*1cm破损,可不可能是便盆擦伤所致。
三、提问及分析:
护士长刘素芳:请张丽坤回答深静脉血栓的症状有哪些?
张丽坤:最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。
护士长刘素芳:形成关节僵硬的因素有哪些?请张海黎回答。 张海黎:
1、患者因素:患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机,活动范围小达不到要求。
2、护士因素:护理人员专科知识不扎实,对患者缺乏正确的指导,只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导,检查督促不够 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展:
股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折多发生于老年人,女性发生率高于男性。目前对本病尚无有效的预防措施,对本病的预防重点在防止并发症的发生上,主要是提倡早期无创复位,遵循早期无创伤的解剖复位,选择合理有效的内固定器材及方法,减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合,恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复,避免股骨头坏死的发生。
五、总结
这次护理查房我们的朱晓媛护师和李芬芳护士准备的比较充分,层次分明,并和患者进行近距离沟通,了解患者的病情,提出了针对性的护理措施,而且通过护理,大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房,暴露了我们存在的一些问题,我们的基础护理落实不到位,虽然我们气垫床使用,协助q2h翻身拍背,但忽略了便盆使用方法,希望我们以后做基础护理时认真、负责,提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势,患者床头太高,血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展,车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等,导致全身多处骨折的发病率日益增高,成为危害人们健康的三大疾病之一,其有预后差,死亡率高的特点。因此,合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士,我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展,我们更应该要了解护理方面的最新进展,根据患者的个体差异,给予针对性的护理措施和健康宣教,让患者养成良好生活习惯,预防疾病的发生及再发,降低死亡率及致残率,提高生活质量。在提高护理质量方面,落实好基础护理,真正做好健康宣教,正确书写护理病历,一丝不苟,不能马虎,对患者负责也对自己负责。
2012年11月护理部业务查房记录
科
别:外
科
日
期:2012年11月4日
主 持 人:刘素芳护士长 责任护士:张丽坤
主查人员:张丽坤
考核人员:张向梅主任、 患者姓名:丁玉宝
床
号:37床
查房病例:胫骨骨折
参加人员:孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容:胫骨骨折
一、主持人(开场白):各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胫骨骨折的病例,虽然胫骨骨折是我科的常见病。但若能及时治疗,降低致残率。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系,由主管护师--护师—护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士张丽坤汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听:
首先全体参加者来到护办室,听取责任护士张丽坤汇报病史 简要病史:
患者于5小时前在自家地里干活时不慎摔伤致左小腿当即疼痛,继而局部明显肿胀,不能站立行走,去宁远拍X线片示:左胫骨骨折,后于2012-10-31日来我院就诊,门诊以左胫骨骨折收入院。否认昏迷史。否认头、胸、腹部其他部位受伤,否认头痛,头晕,否认腹胀、腹痛等不适。舌质红,苔薄白,脉滑数。
当时存在护理问题有:疼痛与骨断筋伤,气滞血瘀有关;肿胀与营血离经,瘀积肌腠有关;潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、
现存的护理问题有:疼痛与手术损伤有关;躯体移动障碍;自理缺陷;潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩、疼痛 (二)、查:
全体来到病房,由护士孙晓青、护师张丽坤携带用物到患者床旁进行体检:
首先由护士孙晓青向患者做好解释后,并测体温:36.8℃,脉搏:84次/分,呼吸:22次/分,血压:164/89mmHg。 接着护师张丽坤进行体检:
1. 检查患者的一般情况:患者神志清楚,精神状况良好,营养失调,予以多功能心电监护进行监护,定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量,以了解患者各器官功能状态。
张丽坤护师和患者沟通,询问患者目前的情况,以及对我们的护理是否满意等。患者与张丽坤护师进行沟通,基本满意,提出让护士多进行健康指导。 参加者向患者陪人提问:
妇科护士长主管护师王宪娥问:护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道:有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问:如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道:口腔护理每日2次,会阴护理每日1次,定时翻身拍背,并指导我如何为病人擦洗身体,更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问:护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼?
患者陪人回答道:有。术后第1天进行足趾屈伸及踝关节背伸等活动,术后7天加大关节的活动幅度及次数,切口拆线后扶拐下地不负重行走,逐步过渡到部分负重行走,直到骨折愈合。
(三)、全体回护办室后由责任护士张丽坤提出该患者相关的护理问题及措施 P1 潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等
相关因素
卧床时间较长。
机体功能退化。
预期目标
病人未发生或少发生并发症。
一旦出现并发症,能得到及时控制。
I1 护理措施
1) 保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。
2) 定时更换体位,按摩受压部位。
3) 经常用温水擦身。
4) 鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。
5) 保持口腔清洁。
保持室内空气清新、温度适宜。
6) 多饮水,保持会阴部清洁,饮食平衡,多吃新鲜蔬菜和水果,协助肢体活动,按摩肌肉;鼓励主动活动,一旦出现上述并发症,配合医师及时采取相应措施 O1 效果评价:患者未发生感染。 P2疼痛
相关因素:与手术后创伤有关。
护理目标:病人能自述疼痛的程度,能计划的进行康复锻炼,休息未受到影响 I2护理措施:
观察患者疼痛的性质和程度,
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理,关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等,可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
O2 效果评价:患者疼痛感有所减轻,能进行腓肠肌的功能锻炼 下一步护理重点
预防并发症方面:营养失调、尿路感染,皮肤完整性受损。 功能恢复方面:肢体功能恢复,膀胱括约肌恢复
三、提问及分析:
如何认识胫骨的血供情况,请孙晓青谈一谈?
孙晓青:腘动脉在分出胫前动脉后,穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定,. 胫骨上1/3骨折时,可致胫后动脉损伤,易造成小腿下段的严重缺血或坏死,胫骨中1/3骨折时,骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室,可导致骨筋膜室综合症,,胫骨下1/3骨折时,滋养动脉损伤,容易发生骨折延迟愈合或不愈合 胫腓骨干骨折是如何分型?
朱晓媛:1.间接暴力:扭转暴力,高坠下,跌倒。骨折特点:斜形,螺旋形, 骨折 不在同一平面(胫骨低,腓骨高),骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻;
2.直接暴力:重物挤压、打击。骨折特点:横形、短斜形、粉碎形;胫腓骨干折线在同一水平面,软组织伤严重,开放性骨折
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展:
胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45%。10岁以下儿童尤为多见,其中以胫腓骨双骨折最多,占全身骨折的5.1%,胫骨次之,占全身骨折的3.85%。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59%治疗虽较容易,且多无明显的功能障碍,但如果处理不当,者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症,甚至有截肢的严重后果,因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理
五、总结
这次护理查房我们的张丽坤护师和孙晓青护士准备的比较充分,层次分明,并和患者进行近距离沟通,了解患者的病情,提出了针对性的护理措施,而且通过护理,大部分护理问题都能达到预期的目标。导致全身多处骨折的发病率日益增高,成为危害人们健康的三大疾病之一,其有预后差,死亡率高的特点。因此,合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士,我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展,我们更应该要了解护理方面的最新进展,根据患者的个体差异,给予针对性的护理措施和健康宣教,让患者养成良好生活习惯,预防疾病的发生及再发,降低死亡率及致残率,提高生活质量。在提高护理质量方面,落实好基础护理,真正做好健康宣教,正确书写护理病历,一丝不苟,不能马虎,对患者负责也对自己负责。
2011年8月护理部业务查房记录
科
别:外
科
日
期:2011年8月10日
主 持 人:刘素芳护士长 责任护士:於志芬
主查人员:於志芬
考核人员:张向梅主任、 患者姓名:龚靖平
床
号:32床
查房病例:腹股沟疝
参加人员:孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容:腹股沟疝
一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例腹股沟疝的病例,虽然疝气是我科的常见病,主要是男性发病,又分为斜疝及直疝,今天我们主要讨论一下腹股沟斜疝,希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系,由主管护师--护师—护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听:
首先全体参加者来到护办室,听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史:
患儿家长于8天前偶然发现左腹股沟可还纳性肿物,站立时出现,平卧后可还纳入腹,尤以活动后突出著,因对起居生活无明显影响,故未予重视,今日为求手术治疗,入我院住我病区。目前患儿精神可,饮食、睡眠好,大小便正常,既往体健。查体一般情况可,生命体征平稳,腹部未查及明确异常,左腹股沟可见一肿物突入阴囊,大小约5*5*4厘米,站立及活动后出现,平卧后可还纳入腹,咳嗽时外环有指尖冲击感。
当时存在护理问题有:焦虑、恐惧,知识缺乏,潜在并发症:有嵌钝的危险,针对这几个护理问题护理上密切腹部情况,监测神志、监测生命体征,如需手术做好术前准备,术后并给予头孢呋辛抗炎,做好口腔护理和会阴护理等基础护理,患者现在神志转清,生命体征稳定, 现存在的问题:疼痛:少腹坠痛,便秘,焦虑、恐惧,知识缺乏,潜在并发症:有嵌钝的危险
(二)、查:
全体来到病房,由护士孙晓青,护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检:
首先由护士孙晓青向患者做好解释后,并测体温:36.8℃,脉搏:84次/分,呼吸:22次/分,血压:164/89mmHg。 接着护师於志芬进行体检:
1.查患者的一般情况:体温,脉搏,血压是否正常。 2.观察病人腹部的情况,伤口的敷料情况
於志芬护师和患者沟通,询问患者目前的情况,以及对我们的护理是否满意等。 参加者向患者陪人提问:
内1科护士长主管护师刘晓红问:护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道:有。
内1科护士长主管护师刘晓红问:术后护士是如何为你护理的?
患者家属回答道:从手术室回来,虽然不是很清醒,但护士告诉我手术完不能马上进食,包括流食和水。因为只能打点滴,会很渴,用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
麻醉反应期后即 可下床活动,传统手术后3~6天方可离床活动。术后活动提前,减轻了术后不舒适,降低 了切口感染及术后肠粘连发生率。保持大便通畅。观察术口敷料,有无术口渗血,防止术口敷料被大小便污染、脱落等引起术口感染;因嵌顿时间的关系,阴囊发生水肿的机会更大,因此用棉质毛巾将阴囊托起,减轻水肿。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛:少腹坠痛
相关因素:与疝突出皮下有关,与劳累、急行后疝坠入少腹有关,与术后筋脉肌肤受损有关 预期目标:病人能叙述坠痛的程度,坠痛的减轻,自觉舒适。 I1 护理措施:
1)观察坠痛的范围及程度并指导病人描述其不适。
2)选择舒适合理的卧位,保持平卧,减轻活动避免久站,负重不得超过5公斤,发作时卧床休息。
3)注意保暖,可用香附60克、食言60克、酒醋烧热、布包贴患处。
4)实事加减;衣服,预防感冒,咳嗽时用力按压疝气处以减轻坠痛,必要时斜疝可用灸法。 5)疼痛时可遵医嘱针刺大墩、气海、三阴交、阳陵泉留针10-15分钟,亦可用灸法。 6)术后多与病人交谈,分散其注意力,消除紧张恐惧心理,必要时遵医嘱给予止痛剂。 Q1效果评价:坠痛减轻,自觉良好。 P2 便秘
相关因素:与脾胃运化失常,湿浊内停有关,与伤口疼痛,不能用力排便有关,与不习惯卧床使用便具有关 预期目标:病人能掌握预防便秘的一般知识和简便方法,能接受卧床排便的方式,排便正常。 I2 护理措施: 1) 了解病人平时排便的习惯,指导病人养成定时排便的习惯,克服忍便的不良做法. 2) 指导病人饮食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清凉、滑润纤维的食物如茎叶类蔬菜及西瓜等水果。3,鼓励病人多饮水
,1500毫升∕日,一萝卜汤、梨汁、蜂蜜水为宜。4.指导病人多食补滋肝肾滋阴润燥的食物,如三药、红枣、蜂蜜、胡桃、木耳等。
3) 指导并协助病人在不影响伤口的情况下,做腹部按摩,切勿用力过猛。
4) 术前教会病人在床上使用便器,术后排便时指导病人用力按压伤口,以减轻疼痛
5) 必要时遵医嘱给予缓泻剂或外用通便药物,亦可遵医嘱指压或针刺气海、关元、足三里等穴位。
Q2效果评价:病人可自觉卧床排便,便秘减少。 P3知识缺乏
相关因素:与对本病的医疗,调护知识缺乏了解有关。
预期目标:病人及家属能简述本病的症状、发病原因及治疗方法,能配合医护人员进行饮食调护和活动锻炼。 I3 护理措施
1)在执行各项护理、治疗工作前认真的做好解释工作,对本病的发病原因,症状及治疗方法进行适当的宣教。
2)对手术前的准备、手术过程及术后的注意事项应适当的向家属进行宣教。
3)及时指导病人和家属配合医护人员进行合理的饮食调护,保持心情舒畅,饮食宜给予清淡、易消化、富含纤维素的食物,术后以流食、半流食为宜,可进行普食后应注意少食多餐,忌食生冷、辛辣、酒类等刺激性食物,宜多食补益气血之品如大枣、三药,苡米等,少事奶制品以免引起腹胀。
4)嘱病人可以下床活动后要做到循序渐进,不宜过累,切忌久站、急行、负重不得超过5公斤,以散步、太极拳等活动为宜。 Q3 效果评价:基本了解了这项疾病的知识。 P4潜在并发症:有嵌钝的危险
相关因素:与久站,负重劳累后疝绞窄不能回纳有关,与腹内压力突然增高而致疝囊嵌闭有关。
预期目标:病人的嵌钝能得到早期发现和及时处理能运用有效方法预防嵌钝发生,未发生嵌钝。
I4 护理措施
1) 注意保暖防寒,预防感冒咳嗽,便秘等易引起腹内压增高的因素。
2) 注意观察疝块肿大情况,如出现疝块疼痛剧痛,伴有压痛,应立即嘱病人平卧,并及时通知医生。
3) 避免重体力劳动,切忌久站、急行,负重不得超过5公斤。
4) 手术后伤口压砂袋24小时,并嘱病人绝对卧床三天。新生儿婴儿及老者行手法回纳块后用丁字带固定。
Q4 效果评价:未发生嵌钝的危险
三、提问及分析:
护士长问:疝气术后如何护理
1.按外科手术后一般常规护理。
2.术后平卧位,膝下垫枕,使够关节屈曲,阴囊抬
高。
3.切口处置小沙袋,压迫24h。
4.保持会阴部清洁干燥,防止切口感染。 5.术后第2d可进普食,多食粗纤维食物。
6.注意保暖,防止受凉引起咳嗽,保持大便通畅,
若有便秘给通便药物。
7.术后卧床休息3d,3d后可起床但避免活动,7d后
可适当活动。
护士长问:疝气形成的原因是什么?
张海黎回答说:腹壁的完整有缺陷:先天性缺损。
腹内压增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,摄护
腺肥大致排尿困难,怀孕及肥胖等。
因老化而腹壁组织强度及拉力变弱:工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手术后容易
导致疝气发生。
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展
此类疝气可能出现、发生在任何年龄, 但高峰发生在初期的童年时期,80%~90%发生在男性,腹股沟直疝多为老年人。要根据患者的具体病情选择治疗途径,目前,手术治疗是根治疝气的唯一方法,目前,此类手术效果已得到良好的验证。正规的术后复发率已不到1%。非手术治疗疝气较慢,对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长机能逐步褪化,靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝因根据具体情况确定。 五.总结
总护士长张向梅主管护师发言:这次护理查房我们的於志芬护师和孙晓青护士准备的比较充分,层次分明,并和患者进行近距离沟通,了解患者的病情,提出了针对性的护理措施,而且通过护理,大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房,暴露了我们存在的一些问题,我们护理操作不规范,虽然我们的护理每天都做,但我们对患者无认真的无菌操作,也没有为患者做相关的健康指导,使患者舒适改变,患者存在疼痛期,希望我们以后做基础护理时认真、负责,提高患者的舒适度。
真正做好健康宣教,正确书写护理病历,一丝不苟,不能马虎,对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好,大家讨论积极。最后希望通过本次查房,我们大家能够落实好基础护理,真正做好健康宣教,扬长避短,以人为本,不断提高我们的护理质量。
2013年4月护理部业务查房记录
科
别:外
科
日
期:2013年4月10日
主 持 人:刘素芳护士长 责任护士:李霞
主查人员:李霞
考核人员:张向梅主任、 患者姓名:蔡玉明
床
号:9床
查房病例:蛛网膜下腔出血 参加人员:孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、刘晓红、刘秀峰、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容:蛛网膜下腔出血
一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例蛛网膜下腔出血的病例,虽然骨折、脑损伤是我科的常见病,但及时发现,早期治疗,可提高治愈率,降低致残率。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨预防该病的措施及方法,及早若发现时间窗提高治愈率,降低致残率。今天我们使用三级查房体系,由主管护师--护师—护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士李霞汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听:
首先全体参加者来到护办室,听取责任护士李霞汇报病史 简要病史:
患者于入院前1小时不慎摔倒在地,当地未作任何治疗,遂来我院急诊科就诊,急诊查头颅CT示:枕部头皮血肿;蛛网膜下腔出血,为进一步治疗收住院。受伤当时无昏迷史,恶心无呕吐,无明显呼吸困难,无腹痛、腹胀,无大小便失禁。既往体健,无外伤史及手术史。查体:体温36.8℃,脉搏84次/分,呼吸18次/分,血压130/70mmHg。神志清楚,自动体位。神清语利,发育正常,查体合作。言语清晰。头颅正常。枕部可触及一头皮血肿,局部触压痛阳性。双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。心肺征阴性,四肢活动自如。舌质淡,苔薄白。脉数。
当时存在护理问题有:恶心、呼吸模式改变、营养失调:低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险
现存的护理问题有:呼吸模式改变、营养失调:低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险 (二)、查:
全体来到病房,由护士,护师李霞携带用物到患者床旁进行体检:
首先由护士李霞向患者做好解释后,并测体温:36.8℃,脉搏:84次/分,呼吸:22次/分,血压:164/89mmHg。
接着护士朱晓媛进行体检:
1.全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化,予以多功能心电监护进行监护,定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量,以了解患者各器官功能状态。
李霞护士和患者沟通,询问患者目前的情况,以及对我们的护理是否满意等。患者因存烦躁方面的问题,无法与李霞护师进行沟通。 参加者向患者陪人提问:
妇科护士长主管护师刘秀峰问:护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道:有。
妇科护士长主管护师刘秀峰问:如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道:口腔护理每日2次,会阴护理每日1次,定时翻身拍背,并指导我如何为病人擦洗身体,更换衣裤,每周为病人洗头,剪指甲。 护士长主管护师张咏梅问:护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼?
患者陪人回答道:有。患侧手掌要放直,不要卷曲,肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子,防止出现足外翻等,运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉,抬起时手臂要直,应先活动腕关节,接着肘关节,最后膝关节,循序渐进。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1呼吸模式改变:
相关因素:与呼吸肌无力、肺通气不足、肺换气障碍有关 预期目标:呼吸相对通畅,自行吐痰。 I1护理措施:
(1)注意呼吸机模式
(2)注意呼吸参数变化,每小时记录
(3)做好呼吸机管道的护理,定时更换呼吸机管道,每周1~2次,及时吸痰,防止痰液堵塞管道
(4)定时翻身排背,防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。 Q1效果评价:能自行吐痰,呼吸还不是很通畅,需要借助氧气。 P2营养失调:
相关因素:低于机体需要量:与患者意识障碍无法进食,机体消耗有关 预期目标:病人保持良好的营养状态 I2护理措施:
(1)每日计算患者所需摄入的热量,制定肠内、肠外营养计划 (2)观察记录大便次数、颜色、性质
Q2效果评价:效果评价:患者现神志清,仍于鼻饲流质 P3 皮肤完整性受损的危险 相关因素:与长期卧床有关 预期目标:皮肤完整无破损 I3护理措施:
(1)评估病人皮肤受压情况、局部皮肤的抵抗力及全身营养状况
(2)选用气垫床,每日檫身2次,保持皮肤清洁,及时翻身,每小时2次,极度瘦弱者一小时翻身一次
(3)保持衣物、床单位平整、干燥、无碎屑
(4)大小便污物及时清除,保持局部皮肤清洁、干燥 (5)加强营养支持,增强病人的抵抗力 O3效果评价:患者皮肤完整无破损 下一步护理重点
预防并发症方面:肺部感染,尿路感染,皮肤完整性受损。
功能恢复方面:肢体功能恢复,语言功能恢复,膀胱括约肌恢复。
三、提问及分析:
护士长刘素芳问:㈠ 脑外伤的护理措施? 护师李霞说道
① 密切观察病人的神志及生命体征的变化;
②保持头部抬高15°~30°,促进脑部血液循环,减轻脑水肿。注意把头偏向一侧,防窒息。
③鼻饲护理:每次鼻饲量100ml逐次加量50~250ml/次,6~8次/日,浓度从低到高,从稀到稠,温度38~41℃,每次鼻饲前后用温开水10ml冲管,防堵塞,保证鼻饲液温度适宜,以免引起胃的不适。鼻饲液现配现用,用不完放冰箱中,最长不超过24小时以防变质导致腹泻,开始鼻饲后,每日观察病人的大便次数、量、颜色等,并注意动态观察病人的化验结果,是否有负氮平衡或负氮平衡有无改善,血压是否升高,血糖有无升高,及时观察有无小便、小便量、颜色等。
④注意保暖,防止受凉、感冒; ⑤口腔护理:2次/d。
⑥ 肢体的康复锻炼:A、 肢体的被动运动:帮助病人肢体进行伸屈、抬高及旋转活动,以利于促进肢体的血液循环,提高肌力和关节活动度,防止肢体挛缩变形和肌肉萎缩。B、臀部垫起使之髋关节内收,骨盆前挺,膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲,踝关节保持90°,以防止足下垂。
护士长刘素芳问:昏迷病人的护理措施? 孙晓青回答说:
① 呼吸道的护理:重点是保持呼吸道通畅,防止缺氧、窒息及预防肺部感染; ② 卧位护理:取床头抬高30°,预防低颅压综合征。
③ 口腔护理: 2次/d,若口腔黏膜有溃疡酌情涂以冰硼散或1%甲紫溶液。
④ 营养支持:包括鼻饲和胃肠外营养。鼻饲的食物需新鲜、温度适宜,用注射器分次灌注,每次200 ml~250 ml,每2 h ~3 h/次,每日总量1 500 ml~2 000 ml或遵医嘱。鼻饲后以20 ml温开水冲洗胃管,以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。对不适宜鼻饲饮食的患者,可采用深静脉高营养灌注法,输入速度不易太快。 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展:
随着交通事业的发展,颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%,西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍,1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%,脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率:占外伤的第二位(平时10~15%,战时15~20%),死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。
病因:平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致;战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视
五、总结
心内科护理查房范文第6篇
一、护理会诊制度
1、护理会诊范围:凡在护理业务、技术方面存在疑难问题,如:高危压疮易患者、深度压疮、深静脉穿刺、难扎静脉穿刺、呼吸机应用护理、疑难病例护理、特殊专科护理等本科室难以解决时,可请求他科或多科进行护理会诊,共同分析、研究,提出解决措施。
2、 护理会诊要求:申请科室会诊前应做好各种资料准备,会诊时报告病情,做好会诊记录,会诊后认真组织实施会诊意见。
3、护理会诊种类:
a、科间会诊:由申请科室主管护士填写护理会诊申请记录单,注明病人一般资料、护理会诊理由等,经护士长签字后送邀请科室。 一般于24小时内完成,急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样,被邀请人员随请随到。
b、疑难病例会诊:经过科内、科间仍不能解决,需进行院内大会诊时,由申请科室护士长上报护理部,由护理部组织进行会诊。
4、会诊地点常规设在申请科室。
5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理申请会诊记录单上。
6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7、护理会诊记录单应留档。
二、业务查房
1
1 查房地点,以床边查房为主,也可选择病房和示教室。 2 位置站立顺序
查房者位于病床右侧,以突出其主要查房者的角色,且便于体检。责任护士位于左侧床头汇报病史,同时协助查房者给病人查体时的配合。其他护士位于病床左侧,实习护生站立于床尾面对查房者,以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。 3 查房前准备
查房者要为人师表,体恤病人,有爱伤观点并尊重病人的权利。查房前应向病人解释,说明查房目的,征得病人理解,在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。要求护士和实习护生着装整齐,仪表端庄,精神饱满,以体现查房的严肃性和规范性,同时也让病人感受到医护人员的诚信和同情,取得病人配合。
4 报告病史。由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。 5 查房内容及要点。查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。
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6 总结与评价。对病人所实施的护理作出概括性总结。在肯定护理效果的同时,提出需注意和纠正的问题,并预见性地提出护理意见,讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术。
三、 护理教学查房
1 内容、按教学大纲和目标以临床教学为主,学会正确运用护理程序;培养学生掌握专科疾病的临床表现和护理方法;通过该病人的症状、体征以直观的教学方法让学生了解疾病的特点、发展与转归的动态过程,指导学生理论联系实际,巩固课堂知识。
2 查房方法与程序、由教学老师承担主要查房者,每月1~2次,查房时间以30~40分钟为宜。
3 病史采集。在查房之前,教学老师指导学生运用护理程序进行资料收集,病史采集,从入院评估的正确方法到制订护理计划给予指导。
4 报告病史。由实习护士报告病人的基本情况及体征、简要病史、护理诊断问题、护理措施、效果及现存的护理难点及健康问题。
5 查体。观察学生给病人进行体格检查的操作手法,顺序,并作出评价和示范。
6 病例分析与讲解。结合病人疾病诊断讲解其发病原因、临床表现、治疗及护理原则、特殊用药的观察等或者是对该疾病的某一部分内容进行分析与讲解,引导学生按护理程序3
的思维方法解决病人的健康问题以及临床上遇到的问题,训练批判性思维和创造性思维的能力
通过互动讨论的方式与学生交流,在讨论过程中教师要善于抓住问题的焦点引导学生深入问题的实质,同时也要教给学生病情观察的要点,并从病理和生理的角度分析该病人在疾病转归过程中可能出现的问题及护理要点,并通过查体对一些阳性体征,进行直观示教,以加深印象。
7 总结与评价。结束查房前,要求教师对讨论的病例进行追踪回顾,归纳总结,肯定学生的正确思路和对疾病的认识,纠正学生错误和模糊的概念,给予正确的结论与理论依据,使学生通过该病例查房能从教学准备、计划目标、操作指导、临床分析、启发教学、归纳总结以及为人师表几方面系统地学到知识