医保工作制度汇总制度

医保工作制度汇总制度（精选6篇）

医保工作制度汇总制度 第1篇

医保管理工作制度

根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保定点医院

医保办公室工作制度

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

医保定点医院 医保办主任职责

1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

医保定点医院

医保政策宣传及培训会议制度

一、政策宣传制度

1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

二、医保培训制度 ：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。

1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。

2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。

3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。

4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医保定点医院

医保基本医疗服务管理制度

为保证医保患者的医疗服务质量，加强医保基本医疗服务管理，健全医院医保工作管理体系，现制定医保基本医疗服务管理制度。由医保办公室负责监督制度落实。

1、医院应在显著位置悬挂市定点医疗机构牌子、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

2、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，有固定的医保宣传和流动宣传栏宣传医保结算政策程医保新政及当前工作信息。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

3、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）专用病历、社会保险卡及个人信息（以下统称“证、卡、人”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。

4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、一般疾病7天、慢性病7天、需长期服药有规定的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院，严禁冒名顶替住院。

6、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用由责任医生和护士分摊。

7、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

8、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

9、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

10、医保办公室对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。

医保定点医院 医保定期自查自纠方案

根据慈溪市人力资源和社会保障局《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》的通知精神，为保证我院严格遵守有关医保法律、法规，认真执行医保政策。特制定我院对医保工作定期自查自纠方案。

一、成立医院医保工作定期自查自纠领导小组 组 长： 院长 副组长： 医保办主任 成 员： 院长助理

住院部主任 护理部主任 内科主治医师

财务科主任

二、自查自纠内容：

1、医院医保管理组织机构设置、医保宣传咨询、政策业务培训、变更管理及计算机系统管理等情况。

2、医院医保凭证核验、诊疗服务开展、医保服务提供、医疗服务质量、参保人员满意度调查等情况。

3、医院药品管理、药房（库）管理、诊疗服务项目管理等情况。

4、医院收费结算、诊疗信息传输、基金支付管理等情况。

5、以上4条自查自纠评估执行《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构现场考核表》40分；《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构日常管理考核表》60分。

三、自查自纠问题及整改

1、医保自查自纠每季度一次，同时医保中心定期考核要求需时检查发现问题及纠偏。

2、医保自查自纠由院定期自查自纠领导小组负责，各科室积极配合，根据医保考核内容进行自查，不得走过场，对存在的问题要进行汇总，查找问题产生的原因，追查相关的责任人，并制定及时有效的整改措施。保证整改工作到位。

3、对自查自纠存在问题的责任人进行责任追究制。

四、自查自纠达到成效

1、无非保病人按参保人进行收治，无将非基本医疗保险金支付范围的医疗费用列入支付范围，造成医疗保险基金损失的行为。

2、无挂名住院、挂床住院、分解住院、虚设住院、套取医疗保险基金的行为。

3、无多记多收医疗费用而增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的行为。无拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人员就医的行为。

4、无为参保人员提供虚假单据、票据、证明等造成医疗保险基金损失的行为。无发现冒用、伪造、出借医疗保险证明的行为。

5、无超出患者病情需要进行检查、治疗、用药或利用工作之便以参保人员名义开药的行为。无使用不合规格的专用处方、单据和账表的行为。无将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健品等纳入医疗保险结算的行为。无向参保人员使用伪劣、过期失效药品的行为。无为参保人员进行医疗和用药服务时搭车卖药、强制推销、搭售自费药品的行为。

医保定点医院 医疗保险奖惩标准

1、处方使用：没有按抗菌药物申报程序使用二线以上抗菌药物和自费药物没有向患告知被告医保剔除，责任医生全额负责赔偿。

2、用量： 1）急性病 3 天量；2）慢性病 7 天量；3）出院带药不得超过两周量。处方超量每项扣发工资50元。

3、开药原则：

1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕 3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣罚 50 元。

4、大额处方管理：

不得出现大额处方〔超（含）300元〕，特殊情况需审批。出现未审批的大额处方每次每项扣50元。

5、处方书写: l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。

4）诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发工资 30 元。

6、门诊病历;

l）接诊医生必须在医保规定门诊病历上书写病历。2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

① 没有在规定的门诊病历上书写病历，患者不能刷医保卡，造成的不良影响和损失由责任医生承担，并扣工资50元。

② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。

7、贵重药品使用原则:

单价超（含）100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

8自费药或部分自付药使用原则:

凡使用二、三线抗菌药物、特殊抗菌药物、特殊药品、自费药或部分自负的药品时，必须填写《医保定点医院二、三线抗菌药物使用申请表》、《医保定点医院特殊使用类抗菌药物审批表》、《特殊药品使用备案表》、《医保定点医院自费药品用药知情同意书》并有病人或病人家属同意使用意见或科主任签名。违规者每项扣发工资50 元。

9、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

发现作假者扣发责任200元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况给予行政和经济处罚。

医保定点医院

医保用药及诊疗项目就医管理制度、对前来就医的患者，接诊医生要询问和核对医保病人做到证、卡、人相符合，如果是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

2、做到就诊患者病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

4、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

5、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

6、严格执行《浙江省医保医疗服务项目目录》的规定，不在目录范围内的服务项目（如腋臭手术、健康体检、各种不孕不育症及性功能障碍的治疗）。不得按医保结算，应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

7、不得更换诊疗科目、不得做假病历、不得真是配药、不得做假检查，对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的同意，以避免医保病人个人承担的费用增加。

医保定点医院 药品质量保证制度

为了维护广大患者的切身利益，保证药品质量，防止药害事件发生，制定医院药品质量保证制度，建立药品质量监控体系，确保用药安全。

一．按照医院的《药品采购管理办法》采购药品，注重药品质量，保证购入药品的质量。

二．严格执行医院的《药品检查验收管理制度》，认真登记药品，内容包括药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、购进价格、购入日期等。作好外观检查，及时发现问题，保证入库药品的质量。

三．严格执行医院的《药品养护管理制度》，保证在库药品的质量。

四．加强药品的调剂管理，包括药品的调剂储存，严格按照卫生部的《处方管理办法》的规定四查十对调剂药品，严格按照医院的调剂规程操作，保证药品在调剂室储存过程中的质量。

五．加强药品的使用管理，临床用药必须严格按照药品说明书的用法用量使用，不得超剂量使用药品。

六．临床科室在药品的使用过程中发现质量问题时，应及时上报医务科、药剂科，及时处理，防止给患者带来伤害。

七．临床科室在药品的使用过程中发现严重不良反应时，应及时处理或停药，防止药品的进一步伤害，并上报药剂科、医务科。

八．加强药品质量评价管理，及时发现临床使用过程中的问题。

九．药剂科不定期的征求临床有关药品供应方面的意见，及时了解药

品的质量信息。

十．临床发现外包装的质量问题时，及时与药剂科联系，调整更换药品，药剂科作好记录。

十一．医院发现药品不良事件相关的药品质量问题时，药剂科应及时与药品的生产、经营企业联系，妥善处理，留有记录。

十二．对疑有质量问题的药品，药剂科应及时停药并送药品检验的法定部门检验。

十三．加强药品质量方面的监督检查，保证药品的质量。

医保定点医院 病历管理制度

一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

五、病历借阅：除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

六、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、发生医疗问题争议时，由医务科负责人或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。

医保定点医院 处方管理制度

１、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。２、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名或盖章。如需更改，医师必须在更改处签名。

３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。

５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。

６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

医保定点医院 收费室工作人员职责

1、严格按照财务管理要求及医保管理规定进行正确的计算机操作。

2、熟练医保药品、诊疗项目名称，严格按照处方录入收费项目。严禁非医保药品窜换医保药品。

3、在划价、收费过程中，对于“非医保”药品、诊疗项目应先征求病人是不是需要，然后再进行操作。

4、凡医保病人发生退费处理的，应严格按照软件程序进行操作，严禁退返现金的现象发生。

5、有责任和义务保管好病人遗落的医保卡，却认无人认领时交医保办，通过医保中心返还病人。

6、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。一旦造成系统故障无法正常工作应迅速与系统管理员联系。定期对自己的密码进行变更，提高信息的安全性。

7、每日做好医保结算系统签到和对账工作完成，即使汇总医保与非医保收费金额，并将收费款及时解交银行。

医保定点医院 医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算：门诊医疗费用结算统一医保卡刷卡或现金支付方式结算。由医保参保本人每次到门诊就医时，出示医保卡到收费室刷卡结算或直接支付现金结算。

（二）住院的费用结算

1、医保参保人员入院时，住院收费处应核实医保参保人员医保卡，在规定的时间内为医保参保人员办理住院登记手续，并将医保卡及门诊病历保存在收费室。

2、医保参保人员出院时，通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，按医保结算结果进行退找结算，并打印结算发票。并将医保卡和门诊病历交给医保参保人员。

3、医保参保人员办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

4、收费时收费员每日入医保结算系统，必须做到签到，下班时必须做好帐。每月15号前医保财务管理人员必须做好上月在医保结算网络系统上做好对帐，如有疑问及时与医保结算中心联系。参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

5、医保管理人员要每日一次进入《慈溪市医疗申报审核登陆界面》《宁波医保中心--内网首页》掌握医院医保结算及相关信息，根据结算报表、剔除通知、信誉积分等完善医保管理和结算中的不足。

6、收费室及财务管理人员不能按规定进行对帐，发现一次处罚30元。

医保定点医院 计算机系统管理员职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保关于药品、监察、治疗三项目录的各项规定，熟练使用三项目录的应用程序，经常对三项目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

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医保工作制度汇总制度 第2篇

1、认真贯彻执行《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》，加强和完善基本医疗保险协议管理有关工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供高效的服务。

2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求，遵照《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》的文件精神，严格执行协议中的各项条例、制度、要求、有序的开展医疗保险工作。

3、有计划、有针对性的组织好各层次人员的医保培训工作。

4、结合医院医保总额控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。做到“五合理”合理用药、合理收费、合理治疗、合理住院、合理检查。

5、做好医保政策的宣传、为参保人员提供咨询服务、认真听取参保人员的投诉，发现问题及时处理，做好解释工作，热情服务，周到细致，礼貌待人。

6、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，提高为参保人员服务能力。

7、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。时实调整价格。对医保病人的医疗收费，严格按照目录的医疗收费标准执行。

8、积极配合区医保办的审核、监督检查站工作，及时提供需要查阅医疗档案和相关资料

医保办工作职责

认真执行《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》的文件精神要求，自觉遵守国家法律法规，认真学习《中华人民共和国社会保险法》及上海市医保政策规定，以参保人员的利益为重、全心全意为参保人员服务。

1、负责医保政策、医保规定的宣传，定期组织全院参与医保工作人员不能医保相关知识和政策执行的准备率。

2、对数据库的维护与运作实施监管和指导，对医保执行医师申报标识码备案，按照执业限定权限、杜绝超专业执业范围的诊疗行为。

3、负责监管门诊、住院参保人员的用药，及时督促科室医生合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

4、审核、住院医保病人的身份证、医保卡、病历相符，住院符合收治标准要求，并有抽查记录和反馈。

5、严禁挂床住院，弄虚作假。门诊首诊医生要核查卡、册、人相符合，就诊开药，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒、交通意外、工伤、生育及职业病等住院者，均不享受医保刷卡结算。

6、严格执行《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药

品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在自费项目同意书上签字确认。

7、严格执行基本医疗药品目录，诊疗项目目录和医疗项目目录，监督各科室医保病人的诊查、用药、处方、检查、治疗单等实行审核制。

8、病历书写须规范、真实、准确、及时。完整记录参保病人的体征、检查、用药、及住院病历。对各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

9、热心为参保人员提供咨询服务，认真听取参保人员的投诉，发现问题及时处理并将处理结果记录备案。使经办机构、参保人员、医院三方满意。

10、定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时进行院内宣传、学习。

医疗保障管理规章制度和相应保障措施

1、充分发挥医院医保管理委员会的监督指导作用，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项 政策规定，按照医保协议规定履行相应权利和义务。

2、负责定期对医保范围的医疗行为进行考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期抽查，考核，监测和分析。

3、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、合理住院。

4、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院，分解住院，挂床住院和其他不正当医疗行为。做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。

医保工作制度汇总制度 第3篇

一、着力于谈判协议管理

对于谈判达成的协议, 鄂州市医保局按医院类别和级别的不同, 与定点医院签订协议书。为养成履行协议的良好习惯, 医保局在加强协议管理方面着力做好两方面的工作。一是医保经办机构一丝不苟地履行谈判协议中的各项规定和相关标准。如协议中规定的月人均住院医药费标准, 凡是在定额标准之内的, 经办机构一律给予据实结算;凡是低于或高于月定额标准的, 按照谈判协议规定的“结余共享, 超支共担”的原则进行结算。谈判协议的认真履行, 对于基金的流向、流速、流量发挥了有效的掌控作用。在流向上, 切实保障了大病、重病参保患者的基本医疗需求, 冒名顶替住院、轻病住院等逆向的基金流向得到有效防范, 2007年这类现象共发生22起, 2010年仅发生3起, 下降了70%以上。二是医保经办机构加大了对定点医疗机构履行谈判协议的稽核力度。开展了定时稽查与不定时稽查相合、网上监控与实地稽查相结合、普遍稽查与重点稽查相结合、医保部门稽查和各部门配合稽查相结合等多种稽查活动。2010年, 仅不定时的突击式重点稽核就达71次, 对各类各级定点医疗机构的日常稽查达到1519次。与此同时, 对查出的问题加大处罚力度, 取消1家违规医院的医保定点资格, 拒付、扣减医保付费493万元。密集的稽查和严厉的处罚, 不仅确保了基金安全, 更重要的是初步形成了一种自觉履行谈判协议的氛围, 使谈判成果转化为支付制度改革成果。2001年—2005年, 全市挂床住院平均每年查出105人次以上, 2010年下降为25人次, 2011年上半年仅为8人次, 呈现出明显的下降趋势。说明定点医疗机构在履行谈判协议中的自律意识正在逐步增强。

二、着眼于互利双赢

市医保局不仅在谈判桌上充分表达互利共赢的意愿和支付制度改革目标, 而且更注重落实。

一是根据实际情况, 适时调整住院医疗费用定额标准, 促进互利双赢。2001年, 《鄂州市基本医疗保险结算暂行办法》规定了“总量控制, 定额结算, 结余共享, 超支共担”的结算原则。协议中明确规定:定点医疗机构人均住院医药费定额标准实际低于月人均定额的, 甲、乙 (甲为医保, 乙为医院) 双方各分享30%和70%;超过月人均定额标准30% (含30%) 以内的, 甲、乙双方各承担70%和30%;超过30%以上的, 则所有超出定额部分由甲方承担30%, 乙方承担70%。这一结算方式有效地控制了医药费用的增长, 减少了基金的支出。但也挫伤了医疗机构运用新技术、收治重病人的积极性, 医疗机构意见较大。

为此, 2002年对协议进行了调整。一是调高各定点医疗机构的定额标准;二是定额结算中超过月人均定额标准30%以上的, 实行超定额费用30%以内和30%以上部分分段计算, 累加支付, 让医疗机构多得;三是癌症、肾透析、抗排异、心脏介入、开颅手术、器官移植等5种病种所发生的住院费用实行据实结算, 从而保证了几种大病病人的医疗费用结算, 有利于定点医疗机构收治危重病人。

2004年又对协议进行了调整:一是将超过月人均定额标准的比例由30%提高到40%, 分担计算办法不变;二是取消5种病种据实结算办法, 确定肾透析、器官移植、癌症、开颅手术、腹腔镜、心脏造影、安装人工起搏器、重症肝炎、脑血管意外等10种病种为单病种限额结算, 规定最高支付限额, 在支付限额内的以实际费用规定据实结算, 超过最高支付限额的部分, 统筹基金不予支付。同时还规定以上病种手术不成功或治疗无好转的则纳入定额结算。由于采取以上结算办法, 有效遏制了大病病人挂床住院和过度医疗服务情况的发生, 医疗机构主动配合控制费用, 规范了医疗行为。

2010年, 协议谈判中在保持协议大框架稳定的基础上, 适度调整定额及限额结算标准, 同时对于部分疑难危重特殊病人的医疗费用, 由定点医疗机构提出申请, 医保经办机构审核, 根据实际情况予以据实结算。同时与市中心医院就22个病种实行按临床路径单病种付费, 并签订了相关协议, 开始试行按临床路径单病种付费工作。

二是预付医保周转金。为了推进公立医院改革和国家基本药物制度试点工作, 减轻医院在改革中的资金周转压力, 从2010年起, 市医保局优化基金预拨制度, 年初向所有定点医疗机构预付一个月的医保周转金, 当年共预付三项医疗保险周转金1295万元。

三、着力于基金风险防控

(一) 建立健全基金管理制度

实行协议管理的一个重要目的是维护基金安全。围绕谈判协议内容, 一是制定了《基金监督管理办法》、《内部控制制度》、《财务管理制度》、《固定资产管理制度》等一系列规章制度, 把基金监督管理工作纳入制度化、规范化管理轨道。二是规范基金账户, 做好基金日常核算。过去, 依据参保对象和险种的不同, 设立了基本、改制、工伤、生育、大病、离休共6个基金账户。为保证专项基金的安全、合理使用, 将6个基金账户合并为1个支出账户, 使整个医保基金的支出户余额一目了然, 阳光透明。三是在日常会计核算工作中, 将基金会计、基金出纳、经费出纳分设, 并制定了严格的支付制度, 指定专人管账、管章、管票, 每一笔基金支出, 都要由两人分别经手;每发生一笔业务, 按照工作流程, 由相关职能科室将信息传递到财务科, 财务科确定后再将每笔收支建立手工账, 在日末要与计算机台账相核对, 在月末要与银行对账单相核对, 避免各险种收支混淆, 并查清未达账项, 编制好银行余额调节表, 保证基金收支清楚明白。四是对在途基金实行跟踪, 尽量做到应收尽收, 即使现在对账职能交给结算中心后, 每月还要与结算中心对清当月税票收入, 确保数据准确, 防止基金的挤占挪用。

(二) 强化程序防控

全民医保制度席卷全球 第4篇

这一波新兴的全民医疗保健浪潮已经席卷了近100个国家，这些国家全都在研究如何制定政府资助医疗保健的计划。在那些人口众多的国家和传统的全民医疗保健“盲点”，如印度尼西亚、中国、印度和南非，全民医疗保健这个概念开始流行。这四个国家的人口加起来占世界总人口的40%。与美国不同，各新兴经济体并不认为医疗保健主要是个人和企业的责任，他们要为包括老年人、退伍军人和贫困人口在内的特殊利益群体提供公共必需品。

第二波浪潮

19世纪，德国总理奥托?冯?俾斯麦推行了覆盖大部分蓝领工人的综合性医疗保健制度，从此便开启了全民医疗保健的第一波浪潮。德国1883年的《医疗保险法案》和其他社会立法构成了现代福利国家的基础。战后，绝大部分工业化民主国家和许多社会主义国家都制定了医疗保健计划，以便使所有人都能获得价廉的医疗保健。据国际劳工组织统计，截至2008年，已经有近50个国家基本上实现了全民医疗保健。

全民医疗保健的第二波浪潮正在各新兴经济体中兴起。

在印度，一个被称为RSBY的国家医疗保险体系于2008年4月开始运行，宗旨是增加贫困人口的医保覆盖率。目前，该体系已经使1亿人获得了由全国8000多家公立和私立医院提供的无现金、无纸化、便携式的住院医疗保健服务。该国的计划委员会正在考虑实施由一个高级专家小组提交的报告。该报告呼吁：到2022年，为所有印度人提供方便、价廉的医疗保健服务。

在中国，也出现了类似的动向。截至2011年底，95%的中国公民已被纳入某种形式的医疗保险体系中。尽管全民医疗保健的计划和提案迥然不同，但各国政府均提供了政治经济支持，以保证医疗保健成本得到公平广泛的分担、医疗保健服务得以更好地运用、个人健康状况得到持续改善。

如果一切进展顺利，那么全世界大部分人口都将在十年内获得价廉的基本医疗保健。这是人类历史上一个真正的里程碑，因为眼下全球有10亿人无法享受医疗保健服务、每年有1.5亿人由于要直接支付医疗费而不得不面对灾难般的天价费用。

无关GDP

在全球经济低迷、许多发展中国家仍面临预算紧张之际，全民医疗保健却势头正劲，这听起来有悖直觉。财政能力的确在其中起了重要作用。

撒哈拉以南的许多非洲国家的低资源配置或许可以在一定程度上解释：为什么在该地区只有卢旺达和加纳两个国家向全民医疗保健阔步行进。与之相比，中国和印度经济稳固发展、财政收入增加，这使得两国政府能够向长期被忽视的医疗保健部门投入资金。

然而，这并不意味着全民医疗保健的实现与一国国内生产总值水平有关。正如劳里?加勒特等人在2009年发表于英国著名医学杂志《柳叶刀》的一篇文章中指出的，相较国内生产总值远高于自己的一些国家，国内生产总值较低的国家，如哥斯达黎加、古巴、冈比亚和加蓬，实现了更令人“惊艳”的医保预付制覆盖率。实际上，在推行全国医疗保险体系的那些国家和地区中，不仅有中高收入和高收入经济体，如巴西、泰国和中国台湾，也有低收入和中低收入经济体，如孟加拉国、菲律宾和斯里兰卡。

上述许多经济体，包括斯里兰卡、马来西亚和印度尼西亚，以及程度较低的巴西和泰国，均已接受了贝弗里奇模式（Beveridge Model）的某些关键方面。该模式让政府通过税收直接资助全民医疗保健。其他一些国家和地区，如台湾、墨西哥和土耳其选择了全民健康保险模式。在该模式之下，资金来自由政府施行的、覆盖到每个公民的保险计划。另有一些国家，如韩国和哥斯达黎加则依靠强制性的社会医疗保险，其资金来源于在雇主和雇员的工资总额中扣除的部分。这种模式也被称为俾斯麦模式（Bismarck Model）。

然而，在大部分国家，全民医疗保健都是通过混合资金模式推行的。例如，智利通过一种公共社会保险金来为全民医疗保健提供资金，它将俾斯麦模式与为无收入人群提供税收资助的贝弗里奇模式结合在一起。

在推行全民医疗保健的过程中，政治承诺和医疗体系的能力同等重要。非盈利性国际医疗保健组织“医疗管理科学”（Management Sciences for Health）高级项目主任奎西?伊格汉指出：许多非洲政府或者缺乏推行全民医疗保健计划的政治意愿，或者没有能力研发新颖的资助机制来为全民医疗保健提供资金。

首要挑战

当然，有待解决的问题不仅包括医疗保健体系的可扩展性，也包括其可持续性。如何使那些为了实现全民医疗保健而制定的既有计划持续下去，这是低收入和中低收入经济体关註的重大问题。在卢旺达这个拥有成功的全民医疗保健计划的国家，外国捐赠者支付了全国全部医疗费用的53%。在另一个同样取得成功的国家——斯里兰卡，人们的关註点是政府在人们需要时是否有能力继续提供免费医疗服务。

实际上，即便在各高收入经济体中，全民医疗保健计划也在艰难地处理着医疗保健费用日益增高、经济增长停滞、疾病全球化、人口老龄化、非传染性疾病增多，以及医疗技术费用不断增长等问题。

然而，首要的挑战在于保证将钱花在目标受益人身上，这将有助于提高供应方的工作效率和质量。正如哈佛大学萧庆伦註意到的，在几乎所有实行全国健康保险的国家中，大部分钱最终进了医生、护士和医院其他工作人员的腰包。在这个问题上，体系改革再次需要政治承诺，以避免全民医疗保健成为又一个收入转移计划。

30多年前，法国哲学家和社会理论家米歇尔?福柯提醒我们，政治规则的主旨是：“改善人口状况，增加其财富、寿命和健康”。人口的健康和福祉是治理问题。不管既有的众多全民医疗保健体系有多不完美，它们都构成了一项值得维持下去的全球运动。

医保工作自查制度 第5篇

为了更好地落实和督促医保政策的宣传，更好地组织学习和执行医保政策规定，根据厦门市基本医疗保险定点医疗机构的要求，经医保工作领导小组研究决定，实行每一个月自查制度。自查由医保工作领导小组成员每月不定时抽查。自查的主要内容为：

一、医保管理制度和医保管理细则执行情况。

二、医保政策学习、宣传情况。

三、医保IC卡使用管理规定执行情况，有无违规用卡。

四、医疗服务项目收费、药品价格公示情况，群众满意度调查。

五、门诊管理：门诊日志、处方、病历及大处方检查、评价制度落实情况。

六、医保规定费用及时结算情况。

医保科工作制度 第6篇

1、组织本院医护人员学习并执行各级政府关于医疗保险的各项政策规定，并结合本院实际情况制定具体配套管理措施。

2、监督、检查、落实本院各业务科室对医疗保险各项政策的执行情况，并协调财务、医疗等各部门医疗保险有关工作。

3、检查就诊人员的人、证、卡及专用病例是否相符，负责对门诊大病患者处方的审核，并做好医疗费用的结算、转账、统计工作，及时报送医疗保险经办机构。

4、热情接待每位参保患者，严格执行对特殊病种的申报工作，对转诊、转院、异地就诊及特病患者的审核，并提出意见上报各级医疗保险机构批准。

5、接待各级劳动行政部门和各级医疗经办机构的业务指导、监督、检查，积极宣传医疗保险制度及解释有关政策，使广大参保患者配合医疗保险经办机构和我院共同搞好医疗保险工作。

医保科对临床科室考核制度

为了认真贯彻落实基本医疗保险政策，加强对我院医保工作的监督管理，保证参保人员享受基本医疗服务。根据盘锦市各医疗保险中心基本医疗保险实施方案以及其他配套政策的精神，制定本制度。

1、对各科室实行百分制考核，由医保科全面负责组织考核。

2、基本管理方面，医保工作机构是否健全，是否有就医、诊疗、药品、费用结算等方面管理制度。

3、各项管理制度是否有可操作性，发现的问题能够得到及时处理。

4、医保病历、转诊转院记录是否完整真实，是否在显著位置向患者公开床位、检查、治疗项目、药品等收费标准。

5、就诊管理方面，是否按医保病种目录收治住院，是否有冒名、挂床住院，同一种病二次入院是否符合有关规定，外伤病人住院治疗，是否及时上报。入院手续是否齐全，“一日清单”制度是否落实。

6、人均住院天数是否≤18天，平均住院费是否高于全院平均住院费（不包括儿科、产科），大型仪器设备检查阳性率≥65%，进行特殊检查、治疗需经患者或家属同意，是否签字认可。异地转院率是否≤4%（市医保），≤6%（县医保）。

7、药品管理方面，甲乙类药的备药率是否达到50%，控制住院药品费用低于住院医疗总费用的45%。

8、使用乙类、自费药品是否经患者或家属同意并签字认可，出院带药量，慢性疾病不得超过7天量，其他疾病不得超过3天量，是否为患者提供假药、劣药和使用过期药品和存在搭车开药现象。

9、结算管理方面，是否严格执行物价部门规定的各项收费标准，结算票据是否完整、准确，患者医疗费是否按规定的自付比例执行，有无多收或少收现象。是否坚持医保病人上报制度。

10、信息方面，要保证信息的安全性、可靠性。上传信息的准确性，尤其出院时所录入的出院诊断。

11、参保患者投诉方面，是否有推诿或限制重症病人住院情况，治疗期间是否存在因费用问题动员患者出院现象。是否限制门诊患者到定点药店购药，是否有收受红包现象。是否存在医护人员对患者服务态度粗暴恶劣现象，是否存在延误治疗造成严重后果的问题。

12、对科室的考核，采用定期考核与不定期抽查相结合的方法；定期考核每月两次，在科室自查的基础上，采取汇报，座谈，查看有关资料，调查了解有关情况；不定期抽查根据参保患者投诉和工作中发现的问题随时进行，建立不定期抽查记录，设立医疗保险投诉信箱，公布投诉电话（6859136），受理参保人员的投诉，查实后作为全年考核扣分依据。年终根据定期考核与不定期抽查情况进行综合评价，列入先进科室评比的考核依据。

13、年终考核结束后，对考核结果予以通报。考核优良者，予以表扬；对严重违反医疗保险规定的，我院给予通报批评，并给予经济处罚。

14、各相关科室要积极支持配合医保科考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作，如发生上述情况可适当扣减考核分数，并且扣罚科室或本人当月绩效工资，扣罚金额以所产生的统筹金额为准。拒不接受考核的，移交院长办公会严肃处理。

医保、新农合转院制度

为了进一步加强医疗保险患者转往外地就医和结算管理，根据有关规定，制定本办法。第一条 转诊应根据病情需要，严格控制。原则上二级综合医院和专科医院转诊率控制在4%以内（县医保6%以内）

第二条 外转患者必须是在本市三级定点医院经诊治仍病因不明或治疗无效的疑难重症患者。我院属二级医院，患者需要转院的，首选我市三级医院。

第三条 转外治疗原则上只能选择省内或省外定点医疗机构。外转首诊医院治疗无效确需二次转院的，由经办人到市医疗保险中心办理二次转院手续，我院不给予办理二次转院手续。

第四条 患者转院治疗，需按以下程序办理：

1、首先建议患者到市内三级医院进一步检查、诊治。

2、临床科室主任提出外转治疗意见，提供门诊或住院病历及相关资料，填写转诊申请表，科主任签字，医保科审核，并经分管院长核准后，医保科加盖公章，经办人到市、县医保中心办理转院介绍信，经市、县医疗保险中心审批同意方可转院。未按本办法规定程序办理转院手续所发生的医疗费用不予报销。

3、因病情危急，来不及按转院规定办理手续的，凭定点医院相关病历材料可先行转诊，但须在转诊之日起3日内到市、县医疗保险中心补办有关手续。

第五条 参保患者转外就医所发生的医疗费用，由患者先行垫付，就医终结后，再由市、县医保中心统筹支付。

第六条 转外就医医疗费报销所需资料包括：就诊医院转院回执、出院证明、病案复印件、报销发票和费用明细清单等，报销时一并交市、县医疗保险中心予以审核。

第七条 科室主任要严格掌握转诊标准，转诊单的疾病要与患者转上级医院实际诊治疾病相符，否则不予报销并追究其责任，出现不合理转诊，按市、县医保中心年末目标管理考核制度规定发生扣分情况，追究科室及经办人责任。

医保、新农合扣款管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成，差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，以更好地服务患者、提供优质、评价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制定以下管理方案。

1、医保、新农合政策培训要求 医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提，对政策执行的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。（1）主管我院医保、农合工作的医保、农合办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训，参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员，患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

（2）医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训，做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。

（3）新政策未及时对科主任、护士长进行培训，引发的扣款由医农办负责，科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训，引发的扣款由科主任、护士长负责。

（4）未按规定时间参加医保，农合政策培训，在执行具体政策过程中，发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

2、医保、农合政策运行管理

（1）由于政策突变造成扣款，由院负责。

（2）医农办在初审病历过程中发现的违规行为，要及时给予当事人提出整改意见，当事人应积极配合纠正，凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

（3）经市转账护士须在病人出院前检查费用帐目的完超性，合理性因转账问题造成扣款的由转账护士负责。

（4）医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

（5）我院医农办有权利对参保和参合患者住院情况随时进行管理，由于医保办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补，由医农办工作人员负责。

（6）严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

3、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策，制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。

（1）在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查，合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

（2）医务人员要主动向住院患者解释、沟通，把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

（3）执行医农办下发的《医保、城镇居民外传检查流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策。

（4）违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。（5）执行院部发下的《病历书写基本实施细则》，在病程记录中，做到使用药品有指证，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款。

1）医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载； 2）无适应症进行大型检查；

3）书写不规范，涂改长期或临时医嘱； 4）医生下医嘱病历中无检查报告单；

5）报告单无检验（检查）者亲笔签名未及时补充完整的。

（6）使用目录外药品，诊疗项目，执行先填写自费项目报告单，患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

（7）按医保农合政策规定时间完成参保，参合患者三级查验身份，确认，在病人入院24小时内填写。（意外伤情确认单）上报上级部门审批。医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需要外出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单

↓

主管院长签字，医保科盖章

↓ 外出检查

护士执行医嘱，经办医生签字、盖章，特检审批单交医保办登记备案

↓

患者本人及家属，并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，发票丢失，院部不予退款

↓

报销款项到帐后，患者到财务科领款

注：

1、外转检查项目需记入患者在我院发生费用帐内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱，漏记医嘱及经办人未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关人员承担经济责任。

医保患者门诊就诊管理制度

1、每名参保职工手中均有一个IC卡和医疗手册，就诊时凭医疗手册和IC卡挂号就诊。符合基本医疗保险支付范围的诊疗和药品费用可直接从个人账户（IC卡）中核减，个人账户不够核减的参保人员现金支付。

2、门诊医生接诊病人时，严格执行首诊负责制，因病施治、合理用药，要认真核对其手册和IC卡，并将简要病情、诊断、处置等书写在医疗手册上，并按要求书写门诊病志。医保病人开药必须适应医保专用处方，眉栏内明确标识（医保、农合、慢性病、大病），以便区分处方管理，中、西药局分类留存。

（1）病人拿处置检查单凭IC卡在收款处交款或查询，如卡内金额不足时，可以用现金形式补交。

（2）门诊医生应劝其家长，严禁使用其家长的IC卡或手册就诊、开药，如发现，后果自负。门诊开药每次处方量必须控制在急诊3日内量。

（3）医保门诊慢性病、大病患者就诊时，持IC卡和慢（大）病手册到挂号室挂慢（大）病号，内不收取一个挂号费，统一到导医台退款。

（4）医保门诊慢性病、大病的患者将实行归口规范管理：

1）门诊慢病的患者挂慢性病号后，统一到医保慢性病门诊就诊。2）门诊大病（癌症）的患者到病房统一就诊。

3）接诊医生应在慢病专用处方上为参保持证慢性病人开具符合本病种的药品、检查、化验等项目一次处方量不得超过30天，非对症药品检查、化验等项目不得使用慢性病专用处方，否则按实际发生额以应付医疗费中扣除。

“医疗保险”“新农合”对临床医护的考核制度

1、每年评出“优秀医保科室”，“优秀医保医生”并给予奖励。

2、医护人员如发现冒名顶替、弄虚作假的患者，举报1例给予100元奖励。

3、对帮助医保、农合病人冒名顶替、弄虚作假，套购医保、农合基金者扣个人绩效工资200元，并扣个人考核成绩2分。

4、医嘱与用药名称不符、开大方、超长量的，一经查实所发生金额100%扣当事医生，并扣个人考核成绩1分。

5、诊断与用药不符，所发生的费用100%扣罚接诊医生，扣个人考核成绩0.5分。所用药已开方但没下医嘱的，所发生的医药费100%扣罚接诊医生，并扣个人考核成绩0.5分。

6、给病人变更药品目录、超范围用药，一经查实所发生的医药费100%扣罚当事医生，并扣个人绩效工资200元，扣个人考核成绩2分。

7、如果因为对医保、农合政策不懂，导致服务态度不好，有病人投诉的一次扣罚接诊医护人员个人绩效50元，并扣个人考核成绩0.5分。

8、凡有涂改、伪造病历、医嘱或不能提供有效原始收费凭证，用药与明细不符合，如果医疗保险中心或农合办对所涉及的医疗费拒付，因上诉原因所发生的一切费用均由本人负责，并给予全院通报批评，一次扣个人绩效200元，并扣个人考核成绩2分。

9、医护人员因服务态度不好或因克扣病人费用而导致医疗服务质量降低，病人向本院医保部门投诉，一次扣罚个人绩效50元，扣个人考核成绩0.5分；向医保中心、合作医疗办或卫生局投诉的一次扣罚个人绩效100元，并扣个人考核成绩1分。

10、每月7日前将医保患者病志整理好上交病案室，如有不按时上交病志的科室每例扣罚科室绩效工资100元。

外伤界定、同一病种二次入院的制度

为了合理界定外伤、同一病种二次入院等问题，进一步规范我院医保患者入、出院手续的办理，特制定本制度。

1、参保人员因外伤需住院治疗的，在办理入院手续时，接诊医生先通知医保科，医保科准许持卡入院方可办理，在未经医保科同意前先按自费病人收住治疗，经审查合乎医保入院标准，在3日内可由医保科通知住院处将该患者转入医保系统。

2、医保科在审核外伤患者时可根据患者所在单位提供的患者发生外伤时间、地点和经过等情况的书面证明，主治大夫和科室的诊断病程记录等情况的书面证明，并进行必要的实地调查，作出调查结论，调查结果由三方领导签字认可。

3、本制度所指的“外伤”是指排除以下几种情况的“外伤”。

（1）不属于基本医疗保险范围，因严重自然灾害和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人发生的医疗费。

（2）职工因工（公）伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用。（3）因交通事故以及医疗事故发生的医疗费用。

（4）因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

4、各科室医护人员徇私舞弊、弄虚作假、虚报、瞒报外伤原由，一经查实给予所发生额度的5倍处罚，并全院通报批评。

5、二次入院是指参保人员一个内同一病种，在我院再次住院治疗的，间隔时间少于15天，视为二次入院。所产生的医疗费用由科室承担（急诊除外）。

关于医保、新农合患者住院管理规定

为保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，构建和谐医、保、患的关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《盘锦市城镇职工（居民）基本医疗保险实施细则》，《新型农村合作医疗工作指导意见》等法律法规和相关政策，结合本院《2012年目标管理考核方案》对临床科室下发关于医保、新农合患者住院管理规定，望各科室认真贯彻执行。

1、住院处在接住院病人时，要询问是否医保、新农合患者，如是医保、新农合患者，应索要查看医疗保险手册和IC卡，核实患者，并把IC卡留下，由现金人员保管，出院时将出院收据、剩余的现金、IC卡一起返还患者。

2、各病房住院医师在接诊医保患者应提醒患者如有IC卡需刷卡住院，并对其进行身份和证件识别：查对其医保手册与其病人是否相符，如发现冒名顶替现象，应及时举报并予以纠正。如查出冒名顶替者，一切后果由科室和当事人承担。

3、各病房在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。医保、新农合患者住院期间，用药、检查一定要与医嘱相符，杜绝住院期间多开药、出院多带药，如发现人为违规现象，医院所造成的损失由科室（个人）承担。

4、患者病情危重，因急诊、抢救需用血、白蛋白等，须经治医生提出申请，由科主任签字、医保科审核盖章批准后可使用。（血液费用在院期间录入住院信息）急诊、急救需三日内补办手续，以免发生纠纷，按基本医疗保险的规定支付。如果是异地医保、新农合的患者则不需要以上程序，直接在住院费中转账即可。

5、因急诊、抢救必须使用《药品目录》之外的药品，需由经治医师提出用药意见，科主任签字，经医院医保科审核后，报医保中心农合办审核。因急诊抢救等原因来不及办理审批手续的，三个工作日内向医保中心农合办补办审批手续。经医保新农合同意用药的，其药费先由个人支付30%，其余部分按基本医保，新农合保险的规定支付。

6、对医保新农合患者要严格掌握住院标准，病志记载真实，有第二、第三诊断的，一定写明。医嘱和明细账相符，不得有挂床现象发生。

7、患者出院后15天内不许因同一种诊断第二次入院（急诊、抢救除外）。

8、患者对所用药品和检查项目有知情权，如需目录外药品、检查项目必须经本人或家属签字。

9、在诊治过程中，药量使用要从严控制，出院带药继续治疗的（仅限口服药），一般病7日量；慢性病15日量，肝炎、结核病不超过30日量。

10、住院处在与医保、新农合患者结账时，微机数字要输入准确、详细（此系统和市、县医保中心联网），出院时打印出明细账单，收留患者自费部分款项，垫付患者的统筹基金。每月由医保科与市、县医保中心即新农合办结算。

11、药剂科必须经常查对库房药品和微机输入的药品，新购入的药品随时输入微机，保证药品对照无误。尽量保证医保目录内药品备药率达30%以上，并控制临床药品使用率（二甲级医院住院药品费用占住院医疗总费用的比低于45%）。

12、二甲级医院门诊抗菌素使用率<15%，住院患者抗菌素使用率<50%，清洁手术预防使用抗菌素<30%，外科手术预防使用抗菌素应在术前30分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不超过24小时。

13、特殊检查如CT、彩超及乙类药品的部分，在使用前要主动向患者说明，征得同意后方可使用。使用药品目录外药品时，一定要与患者家属交代清楚并在病志上签字。病房医师在开大型检查申请时，要严格把握适应症，保证彩超阳性率达65%、CT阳性率达70%以上。

14、医保新农合患者住院费用，市、县医保中心、新农合将每月和我院结算。结算的形式有两种，一是单病种住院费用结算；二是住院综合治疗人均定额费用结算。因此，各科室要尽量降低病人住院费用，做到合理检查、合理用药、如超出费用，将由科室承担。

15、医保、新农合患者住院期间，检查、材料费等要按物价规定收费项目明确收费，严格把高间费收划为材料费或监护费，否则，费用由科室承担。

16、参保患者必须持卡住院，人为因素造成患者在定点医疗机构不持卡住院的，医保中心、新农合结算后，超过医保规定标准部分在月结算时扣款的，追究科室及当事人责任。

17、临床科室出现达不到住院标准住院、分解住院、挂床、叠床等套取医疗保险基金的行为，严格按协议约定扣款。对套取医疗保险费数额较大的，情节严重的取消医保、新农合和医生处方权，并提请司法机关依法追究刑事责任。

下列医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付：（非医保范围，不允许刷卡住院）（1）打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事的一切费用；

（2）用于教学、科研、临床试验的各类检查、治疗及药品的一切费用；（3）各种会议提供医疗服务的医药费；（4）因医疗事故发生的医疗费用；

（5）出国以及到港、澳、台地区探亲、参加会议、洽谈、考察、进修、讲学期间发生的医疗费用；

（6）国家、省、市规定基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。

病历审核制度

1、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历。

2、审核病历登记的常规性项目的准确性。如、姓名、年龄、性别、入院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间全不全等。

3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药、不合理用药、有无滥检查、重复检查、有无不合理收费、重复收费等。

4、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象。

5、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

医保奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做的更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖惩制度：

1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者、每例罚款20元。

2、杜绝挂床住院冒名顶替现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元。

3、抗生素使用合理；不合理使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元。

4、出院未上医嘱，超标准带药的，罚款20元。

5、未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款50元，并承担相关责任。

6、住院病人满意度调查小于85%，罚款100元，大于95%以上奖励100元。

7、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。

医疗保险处方管理制度

1、医保处方权限规定

（1）在本院工作具有处方权的医师（含编外、回聘及专家室医务人员）均有医保处方权。

（2）新分配医师临床工作1年以上，经考试合格后可授予处方权；进修医师处方权按医院有关规定执行。回聘人员解聘后，专家室成员休息后不再享有处方权。

（3）无处方权的医师、进修、实习医师必须在带教老师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后生效。

2、医保处方剂量规定

（1）普通医保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过4周以及中药煎剂不超过7剂。

（2）省、市企事业离休干部统筹医疗病人：急性病3天量，慢性病最多不超过2周。

3、医保药品选择

（1）医师在诊疗过程中应尽量使用基本医疗保险范围内药品。（2）门诊慢性病与门诊特定项目处方应按病种适应症开药。

（3）医师因病人病情需要，提供超出基本医疗保险支付范围药品，应征得门诊病人同意后方可开具处方。如病人为住院病人，医师应逐项列出药品名称、数量及金额清单，征得病人或其家属同意，并在医疗文书上签字

（4）药品名称后标记为[甲]表示该药为南京市基本医疗保险甲类药品；药品名称后标记为[乙]表示该药为基本医疗保险乙类药品。

4、医保处方获取及使用

门诊医保挂号窗口为医保病人提供医保专用处方。医保病人凭医保专用处方至相应诊室就诊开药，门诊医保收费窗口不受理非医保处方。

关于加强医保、农合管理的相关惩罚规定

为了保障医保、农合基金的合理使用，确保医保、参合患者合法权益，进一步规范医疗行为，根据医保《医疗服务协议书》及农合《医疗工作指导意见》、《关于加强新农合基金监管的意见》的相关规定，本院特制定以下奖惩制度。

1、病志书写方面

（1）病历书写不规范。

（2）各种告知书、单据未及时签字，粘贴的。

（3）出院病历7个工作日内整理并上交病案室归档。

以上扣罚按照医务科下发的《关于终末病历处理的相关规定》执行。

2、处方

（1）门诊处方，眉栏填写项目要详细，不允许超量、超范围用药，违规责任人处罚50元/张。

病房处方：因病施治，合理用药，不允许出院超量，带药，违规用药，违规责任人50元/张。

用药不合理： 1）无医嘱用药。2）超医嘱用药。3）重复用药。

4）用药诊疗与费用明细不符。

5）超标准带药（急性病7天，慢病标准15天量，肝炎、结核30日量仅限口服药）。以上每项处罚责任人50元。

3、收费不合理

（1）超过物价标准收费。（2）变项收费。（3）分解收费。

（4）门诊收费项目，或丙类收费项目纳入可报销补偿项目。按发生额30%扣罚科室。

4、检查不合理（1）无医嘱检查。

（2）与本病不相关的检查。（3）重复检查（无病程记录记载）。（4）CT、超声、MRI检查阳性率超标。以上每项处罚责任人50元。

5、身份识别

3天内对门诊就诊和住院患者进行身份识别，发现一例，冒名顶替挂床叠床者，处罚责任人500元，如及时发现上报医保科经核实奖500元

6、乙类自费药品未征求病人同意，未签字，每例罚款200元，住院病人满意度调查小于85%，罚款100元，大于95%，奖励100元。

7、出据虚假医疗证明（1）假诊断书。（2）假病志。（3）假收据。

以上每项处罚责任人发生金额的2倍罚款。

以上处罚规定，望各科室认真贯彻执行。杜绝各类违规行为发生，如因工作责任心不强或工作失职，造成不良影响，乃至骗取基金行为，视情节严重程度实行责任追究。