踝关节骨折是一种常见的关节内骨折, 常伴有关节韧带和关节囊的损伤。手术治疗踝关节骨折时, 术中精确的解剖学复位和稳定的坚固内固定, 有利于患者术后的早期功能锻炼, 也有利于关节软骨的修复。手术操作不当, 术后极易出现早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定[1～2]。现收集2008年2月至2010年2月于我院手术治疗的38例踝关节骨折患者的临床资料, 分析影响踝关节骨折预后的因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年2月至2010年2月于我院手术治疗的38例踝关节骨折患者的临床资料。男性24例, 女性14例, 年龄19～55岁, 平均年龄37.6岁。因跌倒扭伤有22例, 车祸伤10例, 坠落伤4例, 砸伤2例。所有骨折均为新鲜骨折。开放性骨折12例, 闭合性骨折26例。拍摄X线片后, 发现三踝骨折22例, 双踝骨折16例。根据Lauge-Hansen分类, 旋后外旋型16例, 旋前外旋型12例, 旋前外展型6例, 旋后内收型4例。对所有患者均行切开复位内固定术。患者受伤距手术时间为2h～14d, 平均6.8d。
1.2 手术方法
开放性骨折患者和伤后就诊及时、伤处无明显肿胀的患者, 入院后立即手术复位。就诊时伤处明显肿胀的闭合性骨折的患者先用石膏临时固定, 待肿胀消除后择期手术。手术时, 腰部硬膜外麻醉, 使用止血带减少出血。手术的顺序为外踝、内踝和后踝。外踝用钩状钢板固定, 内踝用全螺纹松质骨螺钉及张力带固定;后踝骨折大于关节面1/4时, 从前方置入4.5mm的加压螺钉固定;下胫腓韧带损伤者, 以全螺纹螺钉固定下胫腓关节。有骨缺损的, 术中以自体髂骨植骨修复缺损。所有手术均精确的解剖学复位骨折、坚固内固定效果稳定。术中以肉眼看到的解剖学复位评判骨折效果。术后可即刻行X线检查观察复位效果, 效果欠佳者可调整螺钉达到较好的复位效果。
1.3 术后治疗
所有患者术后均用石膏托固定。石膏固定时期, 瞩患者活动足趾、小腿肌等长收缩肌, 防止肌萎缩。术后4～6周拆除石膏, 此时开始踝关节功能性锻炼, 先不负重功能锻炼, 8～10周后开始部分负重性功能锻炼。
2 结果
所有患者术后均定期随访, 随访时间6个月～2年, 平均随访时间为13个月。骨折的愈合均为Ⅰ期愈合, 愈合时间为12～22周, 平均14.6周。随访过程中, 伤处钢板螺钉均未外露。早期功能锻炼时, 15例患者诉患侧下肢酸胀感, 一般在2～3个月后症状逐渐消除。根据美国足踝外科协会 (AOFAS) 制定的踝关节评定标准, 从疼痛程度 (40分) 、踝关节功能 (50分) 和骨折力线 (10分) 方面进行评定, 本研究优27例, 良9例, 可2例, 优良率为94.7%。
3 讨论
踝关节骨折为关节内骨折, 术中准确的解剖学复位、稳定的坚固内固定有利于骨折愈合, 配合积极的功能锻炼可有效恢复关节功能。因此, 术中的解剖学复位和坚固内固定是骨折愈合和关节功能恢复的重要前提。如果关节面对位不良、踝穴增宽或变窄、韧带松弛, 会导致关节活动度受限、疼痛及创伤性关节炎等。目前, 临床上多采用坚固内固定技术治疗踝关节骨折[3]。从本研究的治疗效果来看, 坚固内固定较外固定的优点在于:骨折断端复位准确可靠, 可达到精确解剖复位;术后可早期开始关节的功能训练, 减少创伤性关节炎的发生率。
踝关节周围没有比较重要的肌肉起止, 术中复位相对简单。外踝的长度和复位是踝关节骨折修复中最重要的步骤[4], 其次是内踝, 下胫腓韧带主要维持踝关节的稳定。外踝构成踝穴的外侧壁, 17%的负重载荷通过腓骨向近端传导。距骨在踝关节内前后向的转动, 类似圆锥体在踝穴中转动, 而圆锥体底面朝向外踝。因此, 踝关节运动时, 距骨与外踝关节面之间的活动轨迹明显大于内踝。多数学者认为, 踝关节的稳定与下胫腓联合以上5～7cm的腓骨完整及解剖对位密切相关。目前, 有研究认为内踝的整复和外踝同样重要, 内踝对维持踝关节稳定性起重要作用。
下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也起着重要作用。下胫腓韧带主要保持踝穴的紧固。该韧带还具有一定的弹性, 当踝关节背伸时, 下胫腓联合轻微增宽。正位X线片可用与诊断下胫腓关节的分离。还可用CT对比患侧和正常侧下胫腓关节间隙进行诊断。术中下分离试验时, 如果腓骨向外移动距离超过4mm, 则表明联合韧带完全撕裂[5]。本研究用螺钉固定治疗下胫腓分离, 术后8～10周即负重前拆除固定, 既促进了下胫腓韧带的修复, 又不妨碍踝关节背伸跖屈功能锻炼。
综上所述, 手术是治疗踝关节骨折患者的重要手段。术中准确的解剖学复位、稳定的坚固内固定, 配合积极的功能锻炼, 可促进踝关节骨折的愈合, 恢复关节良好的功能。
摘要：目的 讨论踝关节骨折患者手术治疗的方法, 并观察他们的预后情况。方法 分析于我院手术治疗的38例踝关节骨折患者的临床资料。治疗手段均采用切开复位内固定术。外踝用钩状钢板固定, 内踝用全螺纹松质骨螺钉及张力带固定。结果 患者术后定期复查, 随访时间为6个月～2年, 平均随访时间为13个月。根据AOFAS评定标准, 优27例, 良9例, 可2例, 优良率为94.7%。良好的愈合与术中准确的解剖学复位、稳定的坚固内固定以及术后的积极锻炼密切相关。结论 手术是治疗踝关节骨折患者的重要手段, 术中准确的解剖学复位、稳定的坚固内固定及术后积极锻炼踝关节功能, 可促进踝关节骨折的愈合, 恢复良好的功能。
关键词：踝关节,骨折,手术治疗
参考文献
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