中风中医病历范文第1篇
患者姓名：耿月英
性别：女
年龄：72岁
入院时间：2012年3月17日 诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)
西医：
1、腰椎间盘突出症
2、高血压 管床护士：田田 记录人：许小丽
参加人：李曼 岳丹 郭倩倩 谈芳芳 马坤豪 周小元 牛丽红 吴晓缺 丁晓医 吴俊华 陈利明
许小丽 刘玲霞
一、管床护士田田汇报病情
(一)病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌质暗淡，苔白，脉沉。现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折;腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-
4、L4-
5、L5-S1椎间盘突出;骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
(二)辨证施治
患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
(三)护理问题
1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。
2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。
(四)护理措施
1、焦虑
(1)经常巡视病房，多与患者沟通，解除焦虑情绪;
(2)讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识，消除患者心理负担使其配 合治疗及护理。
(3)与患者子女沟通，闲暇时多陪伴患者。
2、疼痛
(1)遵医嘱中药塌渍每日一次。 (2)腰部保暖。 (3)遵医嘱使用止痛剂。
3、知识缺乏
(1)向患者讲解疾病相关知识，讲解生活中不良姿势与本病是关系。 (2)根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。
4、便秘
(1)辨证施膳：易食温补肾阳类食物，如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之品。
(2)低脂低盐饮食，多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等，多饮水。
(五)效果评价
患者焦虑症状减轻，腰疼及双下肢疼痛减轻，对疾病有一定的认识，能进行功能锻炼，大便通畅。
二、讨论
1、李曼：患者便秘，可指导患者每日顺时针按摩腹部1-2次，每次5-10分钟。还可多食香蕉等食物。
2、岳丹：患者对疾病的相关知识了解不深入，未树立战胜疾病的信心，宣教知识应简洁易懂，让患者明白发病原因及治疗目的;应嘱患者走路时小心谨慎，避免桌角等碰伤，晚上上厕所及做治疗时应加强陪护。
3、郭倩倩：病室及卫生间地板应保持干燥，夜间保持灯光明亮，睡前要协助患者上厕所。
4、谈芳芳：由于肾阳亏虚加之近日气温较低，食用水果前要注意加温。
5、马坤豪：患者年龄大且有心血管疾病，输液时要注意滴速。
6、周小元：下床活动佩戴腰围，勿弯腰负重。教患者坐、站及拿物品的正确姿势。
7、牛丽红：床上翻身或陪护不在身边时，护士要加强巡视，加床档防坠床。
8、吴晓缺护士长：患者年老体弱，塌渍治疗时要注意保暖，夜间避免受风寒;老人怕
麻烦子女，应多讲一些儿女尽孝应理所当然方面的知识，促使病人释怀。
9、丁晓医护士长：
(1)在膳食指导方面，患者肾阳虚，有冠心病病史，故寒凉类水果及动物肝脏不易多食，可食用桂圆等温肾阳之物。
(2)患者年龄大，皮肤敏感度下降，塌渍时应防止烫伤。
(3)指导患者功能锻炼并注意循序渐进。要逐渐减少佩戴腰围的时间，防止肌肉萎缩。
三、护理部主任刘玲霞总结：
在查房过程中，大家讨论的很热烈，说明大家在查房前都做了大量的准备工作，值得表扬。以下问题仍要注意：
1、通过查看病人，了解到其对疾病的发病原因及转归不清楚。因此入院时要用通俗易懂的语言向病人进行疾病介绍。
2、指导患者功能锻炼时，要让病人知道为什么要进行腰背肌功能锻炼，这样病人才能接受。
3、服中药汤剂要在两餐之间，温服。
4、病人有冠心病病史，不宜多吃动物肝、肾等含胆固醇高的食物。
5、防跌倒措施：如保持病室地板干燥、灯光明亮，嘱病人动作缓慢，穿防滑鞋等至关重要。
中风中医病历范文第2篇
摘要：目的 基于數据挖掘技术分析研究《中风病良方大全》治疗缺血性中风用药规律。方法 遴选《中风病良方大全》治疗缺血性中风处方，对数据进行规范化处理，构建缺血性中风处方数据库;并借助Python数据分析对用药频次、药性频次分布、药物功效类别的频次及分布进行统计，应用Apriori关联规则算法等进行数据挖掘，构建高频药对药组关联组合模型，探索其用药趋向性和核心药物。结果 遴选948首治疗缺血性中风处方，共845味药材9616次总用频次。挖掘前50味高频常用药材，使用频次前10位的中药依次为川芎、甘草、当归、丹参、黄芪、地龙、红花、赤芍、石菖蒲、牛膝，川芎，其中以温32.8%、平27.2%、寒性26.1%为主，以甘48.7%、苦41.2%、辛味38.1%为主，以肝68.3%、脾40.5%、心经36.7%为主，用药功效中以补虚药25.29%、活血化瘀药23.14%、平肝息风药14.79%为主;基于用药药性属性，高频用药聚类得到8大类。当满足最小支持度5%且最小置信度60%时，关联规则分析结果得到药对关联规则18条，其中置信度前3位的药对规则为远志→石菖蒲、陈皮→半夏、红花→川芎;关联规则分析结果得到药对主要3味关联药组20条，其中置信度前3位的药对规则为桃仁+地龙→红花+桃仁 赤芍→红花、桃仁+当归→红花。结论 中医治疗缺血性中风辨证用药以补气补血、滋阴活血、化痰行气为法。基于数据挖掘技术分析缺血性中风用药规律，对于临床用药指导与应用具有重要价值。
关键词：数据挖掘;缺血性中风;Apriori 算法;关联规则;用药规律
Research on TCM Prescription Medication Rules of Ischemic Stroke Based on Data Mining
HUANG Xin-di1， DING Chang-song1， SU Qi-hou1， ZHOU De-sheng1， TU Hai-jun1
（1. School of Information Science and Engineering， Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha， 410208， China; 2. Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha， 410208， China; 3. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha， 410208， China; 4. School of Biology， Hunan University， Changsha， 410208， China）
【
【Key words】Data Mining; Ischemic Stroke; Apriori Algorithm; Association Rules; Medication Rule
脑卒中是一种急性脑血管病，已经成为临床常见疾病，具有高发病率、高致残率、高致死率、高复发率的特点，严重影响患者的生命健康和生存状态[1]。脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。其中缺血性脑卒中（Ischemic stroke，IS）也被称为缺血性中风（cerebral infarction，CI），指因颈动脉、椎动脉狭窄或堵塞致使脑供血不足而引起的大脑缺血、缺氧，最终导致脑组织的缺血性坏死[2]。我国卒中患者已超过千万，其中约70%为缺血性卒中患者，每年新发病例约240万，患病率达2.37%，且患病风险随着年龄而升高，每年因卒中死亡的人数也多达110万[3]，故缺血性中风治疗已成为我国中风病防治研究的重中之重，探索有效其治疗方法具有重要的临床意义和社会价值。本研究基于《中风病良方大全》[4]中缺血性中风的中药处方，借助Python数据分析对用药及药性频次分布进行统计，运用Apriori关联规则算法进行挖掘分析，探讨中医用药规律，为中医治疗缺血性脑卒中临床组方用药提供科学参考，更好地服务于临床实践。
1 资料与方法
1.1 数据来源 方剂选择来源于《中风病良方大全》，此书内容涵盖中风病的中西医诊治概况，中风病的各种临床类型、危险因素、后遗症及其并发症，分为诊断要点、通用良方、辨证良方、对症良方等项。全面收集了古今治疗中风病的专科用方3000余首，遴选方剂完备，涵盖古方和近现代方，其中古方文献覆盖先秦两汉至明清时期，近现代方为国家级或省级中医药期刊杂志1981年-2015年所载中风治疗名中医效验方。
1.2 纳入标准 根据《中风病良方大全》中脑血管疾病诊断确定其中医治疗处方的出血或缺血类别。依据书中章节可划分方剂类别，如第2章短暂性脑缺血发作收录的为缺血类药方。从所有缺血类药方章节提取药方并标注其方名、组成和来源，不同章节中提取到的内容完全相同的处方去重后合并为1条记录。如补阳还五汤在第2章短暂性脑缺血发作、第4章脑栓塞、第`4章脊髓卒中的短暂性脊髓缺血发作等部分多处出现，该处方只保存为1条记录。另外，第17章并发症，第18章后遗症，第19章危险因素难以计入脑出血和缺血的直接治疗，暂时未纳入归类和分析。通过上述方式遴选出治疗缺血性中风处方共948首。
1.3 创建数据库 采用双人录入、第3人监督的方式，将数据输入至Excel 表格创建数据库。若存在不一致处则协商解决，以确保数据的准确性和规范性。
1.4 中药名称标准化 根据《中药学》[5]的目录，对中药名称进行标准化：（1）将药物俗称、别名、错字等统一成规范常用名称，如将旱莲草统一为墨旱莲，将仙灵脾统一为淫羊藿等。（2）暂不考虑炮制方法和药物产地对中药药性的影响，如杭白芍统一白芍，京玄参统一为玄参;中药炮制后功效类似者仍用原名，生黄芪、炙黄芪统一为黄芪，法半夏、半夏统一为半夏等。去除药方中每味药物所含的剂量和使用说明，如钩藤16 g（后下）、生龙骨15 g（捣碎）等。饮片炮制后前后无差异的统一用生品，在药性上有差异的则生熟分开，部分药物以不同药用部位入药而在药性上有差别时也应分开记录。
1.5 确定中药药性及功效 参照《中药学》[5]和《中华人民共和国药典》[6]，将处方中涉及的所有中药进行整理，包括药材的四气、五味、归经，并确定药物的功效分类。
2 结果
2.1 高频用药频次及频率统计 纳入《中风病良方大全》[2]中治疗缺血性中风处方共948首，共涉及845味药，总用药频次9616次，其中前50味高频常用药材，累计频次6442次，占所有药物使用频次的66.99%，涉及所有948首方。将这些中药以使用频次由高到低排序，如表2所示，其中川芎的使用频次最高，达353次。
2.2 高频药物四气五味及归经统计分析 提取以上高频药物的中药药性及功效，将四气、五味、归经逐一进行记录和统计。其中药性中四气、功效类别为单值属性，而五味、归经为多值属性。单值属性的频率按其出现频次和常用50味药物总频次的比值计算，多值属性的频次按照多值中各个单项属性频次叠加计算，多值属性的频率依据单项属性值叠加计算的频次与常用50味药物总频次的比值计算。对应的中药将结果按照总频率由高到低排列。
2.2.1 藥物四气分析 前50味高频常用药材以温32.8%、平27.2%、微寒12.8%、寒性11.3%为主，药物四气分析结果，详见表3与图1。
2.2.2 高频药物五味分析 前50味高频常用药材以甘48.7%、苦41.2%、辛味38.1%为主，以肝68.3%、脾40.5%、心经36.7%为主，药物归经分析结果，详见表4与图2。
2.2.3 高频药物归经分析 前50味高频常用药材以肝68.3%、脾40.5%、心36.7%、肺经30.7%为主，药物归经分析结果，详见表5与图3。
2.3 中药功效分类统计 按照《中药学》[5]药物功用分类，按类别统计前50味高频常用中药的使用频次见表6、频率分布见图4。其中，使用频次最高的药物功用类别为补虚药，共1692次，占比为25.29%，又以补气、补血药为主，各总占比分别为12.71%和9.69%;频次次高的药物功用类别为活血化瘀药，共1581次，占比为23.14%;平肝息风药使用频次为953，占比为14.79%。
1.4 高频中药关联分析 关联规则，为两个或者多个变量的取值之间存在某种规律，主要含义为先导项出现时，后继项可能会出现的关联形式，表示为A→B。支持度是指A和B同时出现的概率，置信度是指出现A的情况下出现B的概率，用于衡量关联规则的可信程度。基于以上原则，可得出中医药治疗缺血性中风常见的药对、药组及中药之间的潜在共性规律。缺血性中风药对关联规则18条和3味药组关联规则20条分别见表7、8。基于药对药组关联规则构建核心用药关联组合模型见图5、图6。
3 讨论
总体用药分析显示，缺血性中风中医处方的用药甚广，但绝大部分集中在使用频数较多50位药。分类考察显示，其药谱涉及到活血化瘀、化痰宣窍、益气健脾、清热安神、平肝息风、养阴生津、补肾温阳、清热泻火、理气升阳等多种功效，反应了中医证情的复杂性，一方面也反映了中医运用中药经验的广泛性。
中医认为气血逆乱失衡是中风的病机特点，中医治疗缺血性脑卒中主要以补气益气、活血逐瘀、行气通窍、涤痰行气为法，与其主要病性血虚、气虚、痰、阳虚、气滞、阴虚等相符，药物大多归肝、脾、心经，与其主要病位相一致。选取用药频次前 10 的高频中药，其中活血化瘀药有5味（川芎、丹参、红花、牛膝），补虚药有 3 味（甘草、当归、黄芪），平肝息风药有 1 味（地龙），清热药有 1味（赤芍），开窍药有 1 味（石菖蒲）。对使用频数较高的前50位药的药谱分析，其配伍绝大部分涉及活血化瘀成方，以当归、川芎、桃仁、红花为核心，古方有身痛逐瘀汤、补阳还五汤等，其治法也广泛存在与现代方中。
川芎有活血行气、祛风止痛的功效，属活血化瘀药下属分类的活血止痛药。昔人谓川芎为血中之气药，有辛散、解郁、通达、止痛等功能。常见的药物组合有红花→川芎，黄芪+赤芍→川芎，桃仁+川芎→红花等。
甘草擅长补脾益气，也以清热解毒、祛痰止咳、调和诸药等功效常见于处方中。
当归有补血活血、调经止痛的功效。缺血性中风患者若为瘀血内阻，此时必须活血、补血。常见的药物组合有黄芪→当归，桃仁+当归→红花，地龙+当归→川芎。
黄芪升阳益气，益卫固表，利水消肿等，为补气之佳品，可以补气以行血。常见的药物组合有黄芪→川芎，黄芪→当归，黄芪+赤芍→川芎，地龙+黄芪→川芎。
地龙活血补血，通经络，清热定惊、通络、平喘、利尿的功效，故可帮缺血性中风患者疏通脑络、调整气血。常见的药物组合有鸡血藤→地龙，桃仁+地龙→红花，地龙+当归→川芎。
其他功效在成方中，宣窍安神成方以石菖蒲、远志、郁金为核心，石菖蒲、郁金用于语言意识障碍，远志用于祛痰宣窍和安神。代表成方有《古今名医临证金鉴·中风卷》的宣窍醒神汤，开窍药还常用各类具有行气作用的芳香类中药材。
平肝息风成方以天麻、地龙、全蝎、钩藤等为核心，常见配伍有地龙-天麻，地龙-僵蚕，钩藤-僵蚕等，平肝潜阳、滋阴息风止痉。另地龙常与水蛭联用，增强活血破瘀之功。
化痰息风通络成方以半夏、胆南星、白附子为主，化痰祛湿、通络除痉，白附子适用于寒湿头痛、四肢酸痛麻痹等症。
综上所述，本研究基于数据挖掘方法对《中风病良方大全》中缺血性脑卒中处方的用药频次进行统计，从药对、3味药组等多个角度进行关联规则分析，挖掘了中医药治疗缺血性脑卒中的组方配伍规律。本研究为从性味归经和功效深入挖掘缺血性脑卒中等的辨证用药规律，基于数据挖掘技术构建了缺血性脑卒中常用药物关联模型、用药聚类，方法科学有效，为临床辨证用药提供了可靠的依据，对于临床用药指导与应用具有重要价值。
参考文献：
[1]王隴德，刘建民，杨弋，等.我国脑卒中防治仍面临巨大挑战——《中国脑卒中防治报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34（2）：105-119.
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[3]Guan T，Ma J，Li M，et al.Rapid transitions in the epidemiology of stroke and its risk factors in China from 2002 to 2013[J].Neurology，2017（89）：53-61.
[4]周德生.中风病良方大全[M].太原：山西科学技术出版社，2016：80.
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[6]国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京：中国医药科技出版社，2018：60.
（收稿日期：2021-09-22）
中风中医病历范文第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年1月至2009年12月期间入住我卫生队的30例患者, 随机分成2组。治疗组15例, 男10例、女5例, 患者最小年龄41岁, 最大年龄为66岁, 平均年龄为 (55.6±4.5) 岁, 病程为 (40±5) d。对照组15例, 男9例、女6例, 患者年龄最小年龄41岁, 最大年龄为67岁, 平均年龄 (55.5±4.3) 岁, 病程 (42±6) d。2组无显著性差异。诊断依据是所有患者有脑动脉硬化、高血压病史, 多在静态发病, 起病缓慢或急骤, 临床表现为意识清、偏瘫、言语不利、肢体肌力下降、头颅CT扫描示低密度灶或MRI示长T1长T2信号。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组采用西药治疗
低分子右旋糖5 0 0 m L静滴, ATP40mg、辅酶A100U加入5%GS250m L中静滴, 脑活素10m L加于5%NS250m L中静滴, 每日1次。治疗14d为1个疗程, 休息3~5d, 再做第2个疗程, 共治疗2个疗程。治疗组在采用西医治疗的基础上加用补阳还五汤治疗:药用黄芪60g、当归尾15g、赤芍12g、桃仁12g、红花12g、地龙15g、川芎15g。偏肝阳上亢者加天麻、钩藤、牛膝, 偏痰浊内阻者加胆南星、制半夏, 偏气虚血瘀者加党参、石菖蒲、丹参, 口角歪斜者加僵蚕、全蝎, 血脂高者加生山楂、决明子。
1.2.2 疗效评定标准[2]
基本痊愈:肢体运动功能障碍完全恢复或基本恢复, 能徒步行走, 生活能自理。显效:主要症状、体征明显好转, 肢体肌力恢复到2个等级以上。有效:肢体活动及其它症状有所改善, 肢体肌力恢复1个等级以上;无效:治疗前后体征症状无改善。
1.2.3 统计学方法
用SPSS 11.0统计软件分析, 数据以均数±标准差 (x-±s) 表示, 组间计数资料比较用x检验, 计量资料比较用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组基本治愈9例, 显效4例, 有效1例, 无效1例, 总有效率93.3%。对照组基本治愈7例, 显效3例, 有效3例, 无效2例, 总有效率86.7%。治疗组疗效明显优于对照组, 2组总有效率比较有显著性差异 (χ2=4.021, P=0.045) (P<0.05) 。
3 讨论
《金贵要略》说:“夫风之为病, 当半身不遂……贼邪不泻, 或左或右, 邪气反缓, 正气即急, 正气引邪, 僻不遂;邪在于脏, 舌即难言, 口吐涎”说明中风后, 不仅有半身不遂, 还伴有口眼歪等症状[3]。中风在临床上主要表现为:突然昏仆, 半身不遂, 口舌歪斜, 不语, 偏身麻木等症。大多起病急骤, 变化迅速。故在治疗上, 注重表征控制的同时, 重点在以下几点来作用于此病: (1) 增加脑血流量, 降低脑血管阻力, 并抑制血小板聚集, 降低血液粘度, 抑制血栓形成, 从而改善大脑血液循环和脑细胞能量代谢。 (2) 对大脑缺血缺氧所形成的脑循环障碍, 可增强其耐受力, 降低脑耗氧量, 保护脑细胞。 (3) 改善脑膜微循环, 改善血液流态, 增加毛细血管网点, 扩张毛细血管管径, 这也是临床上治疗中风、瘫痪、脑梗塞的作用机理之一[4]。
“补阳还五汤”是清代名医王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。常用于中风后遗症, 以及其他原因引起的偏瘫、截瘫, 或上肢或下肢痿软属气虚血瘀者。补阳还五汤出自清代王清任著《医林改错》一书。由黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙、桃仁、红花七药组成。方中重用黄芪补气, 与活血化瘀药配伍, 功在益气活血, 主治气虚血瘀之中风[4]。笔者根据其益气活血通络功效, 广泛用于临床难治之症, 常获良效, 补阳还五汤方中“生黄芪四两、当归二钱、赤芍一钱半、地龙一钱、川芎一钱、桃仁一钱、红花一钱”[5]。功用是补气活血通络, 本方所治素体气虚, 不能行血, 以致脉络瘀阻, 筋脉肌肉失却濡养, 故半身不遂, 口眼歪斜;气虚血滞, 舌体失养, 故语言蹇涩, 口角流涎;气虚失于固摄, 则小便频数, 遗尿失禁, 苔白, 脉缓亦为气虚佐症。综上诸症, 皆由气虚血瘀所致, 原书称为“因虚致癖”。治当补气活血通络。方中重用生黄芪, 大补脾胃之元气, 令气旺血行, 瘀去络通, 为君药。当归尾长于活血, 且有化瘀而不伤血之妙, 是为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛疲, 地龙通经活络, 均为佐药。
本方配伍用药特点有三: (1) 重用黄芪, 量大力专, 既可资生脾胃化源又能顾护经络真气, 使元气充足, 方能鼓动血脉, 可谓“开源节流”;生黄芪走表, 经络亦为表, 走而不守, 补气以行瘀, 这是用黄茂而不用大补元气之人参的道理。 (2) 活血通络之药用量较小, 味药的总量仅为黄芪的1/5, 既使全方祛瘀而不伤正, 又体现了补气为主, 化瘀为辅的立法宗旨。同时, 当归与川芎, 桃仁与红花这两组性质和功效相似的药物配伍同用, 使活血化瘀之力明显增强。 (3) 在黄芪运用上, 不仅量重, 还要求渐增, 愈后继服, 以补“阳”还“五”。补阳还五汤开创了以通为补、通补兼施的益气活血法。
黄芪、桃仁、红花、当归、赤芍、地龙, 或加全蝎、乌梢蛇、桂枝等, 增加通经活络之力。如小便失禁者加桑螵蛸、山萸肉、益智仁、五味子等补肾收涩之品。如患侧手足肿甚者加茯苓、泽泻、薏苡仁等淡渗利湿之品。语言不利加郁金、菖蒲。远志以祛痰利窍。口眼斜加白附子、全蝎、僵蚕等以祛风通络。肢体麻木者加陈皮、半夏、茯苓、胆南星以理气燥湿而祛风痰。大便秘结者加火麻仁、郁李仁等润肠通便之品[6]。
中风恢复期症状多有肢体不遂, 为病久气血虚衰、气不能行、血不能荣、脉络痹阻而致。中风早期由于出现肢体麻木不仁或偏废不用, 患者易情绪急躁, 使肝阳上亢较多;中风后期未完全康复, 又消极悲观。中风其实是完全能够预防的。只要饮食合理, 注意控制血压, 多参加有利于身体健康的活动, 加强对疾病的防治, 可以将中风的发生率降低到最低限度, 这就是一级预防。近来中风发病率和病死率下降的事实也充分说明中风预防的效果。尽管我们目前还不能全面说出死亡率下降的所有原因, 们毫无疑问中风患者死亡率下降与近来重视中风的预防有关。人们已越来越懂得如何去减少或消除中风的危险因素, 如积极治疗高血压, 防治肥胖, 减少高胆固醇食物的摄取, 以及禁止抽烟等。控制和去除危险因素一定能够预防脑血管病的发生。
摘要：目的 探讨了补阳还五汤治疗中风恢复期症状30例临床疗效观察, 提高治愈率。方法 回顾性分析2008年1月至2009年12月期间入住我卫生队的30例患者, 随机分成观察组和治疗组。2组均采用西药治疗, 治疗组加用补阳还五汤。结果 对照组总有效率86.7%, 治疗组总有效率93.3%, 治疗效果治疗组明显优于对照组。2组比较有显著性差异 (P<0.05) 。结论 用补阳还五汤加减治疗中风恢复期症状疗效显著。
关键词：补阳还五汤,中风恢复期,治疗
参考文献
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中风中医病历范文第4篇
胡××性别:
男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：
1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊:
主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查：T38℃，WBC：28900/mm3(2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊：
神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽;皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无症瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。
体格检查：
T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规：RBC：450万/mm3(4.5×1012/L)
Hb：14g%WBC：29800/mm(2.98×1010/L)
N：97% L3%尿常规：正常大便常规：正常胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
四诊摘要：
患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。
辨证分析：
从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。
西医诊断依据：
1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。
2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。
3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。
入院诊断：
中医诊断：风温卫气同病，痰热蕴肺西医诊断：大叶性肺炎，右中肺治则治法：
急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。
方药：
1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。
2.汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。
麻黄9g生石膏(先煎)50g连翘10g薄荷(后下)5g银花12g鲜芦根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黄芩10g全栝蒌50g丝瓜络10g酒军9g煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。
辨证调护：
宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。
实习医师签全名：x x x住院医师签全名：x x x中医(中西医)病历书写范例住院病历姓名：詹羊镇性别：男
年龄：
5岁 民族：汉出生地：广州新市婚况：未婚
职业：/单位：/邮政编码：510407常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：
2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠
发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第
4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(-)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：
二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：
Hoffmann (-)，Babinski (-)，Gordon (-)，Chaddock(-)，Kernig (-)。
实验室检查：血分析：
WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”
范畴，证属“风热型”
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：
中风中医病历范文第5篇
答案
一、单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确( D )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后
2、病程记录书写下列哪项不正确( D )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次
3、病历书写不正确的是( D )
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是( A )
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B )
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是( D )
A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求( A )
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为( D )
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻
9、问诊正确的是( D ) A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( A ) A.7天 B.9天 C.14天 D.3天
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( A )
A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指( B ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C )
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( D )
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( B )小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时
16、病情稳定的慢性病患者至少( A )天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天 .D.4天
17、患者住院时间较长，应有经治医师( A )作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到( B )
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成( D )后书写。
A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻 20、科间会诊一般应在( B )小时内完成。 A.24 B.48 C.72 D.10分钟
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写。(D ) A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。( C) A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。( B ) A、24 B、48 C、36 D、72
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。( B )
A、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年 月 日起施行。( C )
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。( A ) A、1 B、2 C、3 D、4
7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成( A )。 A、24 B、48 C、36 D、72
8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由( A)签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人
9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括( B )。 A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向
10、病程记录内容不包括( B )。
A、患者病情变化情况 B、 医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效
11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括( B )。 A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划
12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后( C )内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后( A )到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、10分钟 B、24小时 C、48小时 D、30分钟
13、手术清点记录是指( D )对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士
14、术后首次病程记录完成时限为( D ) A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即
15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血的医学文书。其内容主要包括( D ) A、输血指征 B、拟输成份 C、输血前有关检查结果 D、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项( ABDE )
A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写( ABCE ) A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录(ABCD )
A.胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义(ABCD )
A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人
5、现病史内容包括( ABCD )
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括(ABCD ) A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录(ABCD ) A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括(ABCD )
A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括(ABCDE )
A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期
10、门诊病历包含(ABCDE )
A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单 E. 医学影像检查治疗
三、填空题：
1、病历书写应遵循的(客观)、(真实)、(准确)、(及时)、(完整)、(规范)原则。
2、病历记录中应另立专页的有(入院记录) (出院记录) (转入(接受记录)) (死亡记录) (教授查房及大会诊记录)。
3、修改病历者用(红)色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用(红)色墨水笔签全名，并注明(职称)及(修改时间)。
4、病历书写同一页中，如果修改超过(3)处或累计超过(10)个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有(手术医师)、(麻醉医师)、(巡回护士)三方核对，并签字。
四、判断题：
1、医嘱内容前应空两格。 (× )
2、主诉书写字数应不超过18个字。 (× )
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 (√ )
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 (× )
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写， 但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 (× )
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 (× )
7、病危(重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 (√ )
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 (× )
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(× )
10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。(√ )
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。( × )
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。( √ )
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(× )
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。( √ )
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。(× )
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。(× )
7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。(√ )
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。(× )
9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。(× )
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。( × )
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√ )
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。(√ )
13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。(√ )
14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(√ )
15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。(× )
16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。(√ )
17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。(× )
18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。(× )
19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。(× ) 20、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。(√ )
21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。(√ )
22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。(× )
23、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(√ )
24、)医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。(× )
25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。(√ )
26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。(√ )
27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。(× )
28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。(√ )
29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。(× )
30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )
31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。 ( √ )
32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。( √ )
33、 辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。(× )
34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。( √ )
中风中医病历范文第6篇
姓名：xxx 姓别：男
职业：办公文秘 年龄：39 住址：重庆永川红河 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：重庆永川
入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：xxx
二、 主诉
颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、 现病史
2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：无家族性传染病史及遗传病史。
四、 专科检查
1、 挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。
2、 分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。
3、 MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。
五、 诊断
神经根型颈椎病
六、 治疗
1、推拿按摩放松手法：拿捏风池 、 滚斜方肌 、 大小菱形肌、
座位先旋再提法 、 小角度提拉手法 、仰卧三牵法。
2、电针疗法：
3、功能锻炼：（医疗体操）
第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。
第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。 第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部。 第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向右侧转，还原。
第五节，双手托下颌。下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。 第六节，双手叉腰，头由前一左一后一右，环绕一周，然后方向绕一圈。
第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右上方观望，还原。 第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。
第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。
第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原
七、 医嘱