骨关节骨折范文

骨关节骨折范文（精选11篇）

骨关节骨折 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组44例,男31例,女13例;年龄21~49岁,平均31岁。单侧足40例,双侧足4例。坠落伤39例,压砸伤5例。骨折均波及后跟距关节面并伴有关节面塌陷。按Sanders分型[2]:Ⅱ型31例、Ⅲ型13例。手术时间为伤后7~10d。

1.2 手术方法

适合于SandersⅡ、Ⅲ型骨折、软组织条件好的患者。根据我们的经验,一般待受伤足部皮肤及软组织消肿,局部出现皮肤皱褶症[3](wrinklesign),大约是受伤后7~10d的时间来进行手术,其优点是局部水肿消失,软组织的情况较稳定,切开暴露骨折线清晰,出血少,可以为手术提供良好的环境,减少术后感染的发生。单侧骨折取侧卧位,如为双侧骨折,取俯卧位。采取跟骨外侧入路,该入路为“L”形,纵行切口位于腓骨长短肌腱与跟腱之间,水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间。切开皮肤后,从骨膜下翻起皮瓣,用3枚2mm克氏针从皮瓣下分别钻入距骨、腓骨后向上弯曲以扩大显露。用骨膜剥离器掀开跟骨外侧壁,显露后跟距关节面。用一枚Schanz针打入跟骨结节,先内翻跟骨结节,并向下牵引、外翻,纠正跟骨短缩及跟骨结节内翻,将跟骨内侧壁复位[4]。撬起跟骨外侧壁骨块,将塌陷的距下关节顶起,用克氏针临时固定,塌陷关节面有骨缺损时,则植入自体骨。术中用C型臂进行透视检查关节面复位情况及B hler角、Gissane角恢复情况,然后用跟骨钛钢板内固定[5]。缝合切口,切口置入负压引流管1根,包扎切口。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素,抬高患肢,48h后拔除对引流管,术后14d拆线,术后6~10周穿行走靴部分负重,12~16周去除行走靴负重行走,逐渐开始正常活动,术后3个月复查X线片。

2 结果

本组44例均获得随访,时间10~20个月,平均14个月。无1例切口感染及坏死,无腓肠神经与腓骨长短肌腱损伤,所有病例足外型基本正常,无内外翻畸形。参照美国骨科足与踝关节协会(American Orthopedic Food&Ankle Society,AOFAS)的足踝临床评分系统[6~7]:综合疼痛(40分)、功能(50分)及对线(10分)情况进行术后评价:其中优35足,良10足,可3足,优良率93.7%,测量跟骨B hler角术前平均16°,术后平均30°;Gissane角术前74°,术后平均116°,跟骨增宽幅度0~0.9cm,平均0.5cm。

3 讨论

跟骨主要由松质骨构成,在体部有骨小梁稀少的三角区,是跟骨结构的薄弱处,故伤后易发生压缩粉碎性骨折。跟骨骨折在受到剪切应力时,作用于距骨的负荷导致距骨反向移位,骨折线可以向前延伸至跟骨前关节面及骰骨关节面。发生骨折时,由于跟距内侧韧带及骨间韧带很坚韧,所以内侧骨块常维持原位,形成跟骨短缩,跟骨关节面塌陷,跟骨高度变小,后关节面嵌入跟骨体,致跟骨外侧壁骨折和跟骨增宽。根据骨折线是否波及跟距关节面,可分为关节内和关节外骨折。研究表明,后关节面的凸面与距骨凹面相交错,生物学上具有极高稳定性。对于移位明显SanderⅢ型、Ⅳ型骨折,出现跟距关节面塌陷翻转,跟骨突变及内外翻。手法复位或经皮撬拨等保守治疗复位不佳、预后差,将很快发生严重的创伤性关节炎,外伤性平足等并发症,引起行走疼痛。良好的复位与固定,对功能恢复十分重要。跟骨关节内骨折治疗关键在于恢复距下关节面的解剖关系,恢复B hler角和Gissane角,以及跟骨长度、宽度和高度,最大程度恢复跟骨的解剖力线与形态,减少后遗症,利于足部关节功能的良好恢复。大多数学者认为,患者如果没有全身或局部禁忌证、关节骨折移位>2mm者,都应采用手术治疗。俞光荣[8]等应用切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折,取得满意效果。本组44例的手术治疗也取得满意疗效。

3.1 骨缺损的处理

SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折在距下关节面复位后,其下往往留有较大骨缺损区,跟骨的牢固性、稳定性及支持能力大大下降[9]。我们对于复位后的骨缺损植入自体髂骨,本组10例,将取下的自体髂骨修成与骨缺损大小相等的立方体,植入缺损区,用钛钢板将之与跟骨外侧壁固定,将其压入到骨质相当疏松的“中立三角区”。通过植骨,提高了跟骨抗塌陷、短缩的能力,避免了术后B hler角的再丢失,有利于患者早期负重,促进骨折的早期愈合。

3.2 如何减少切口的感染及坏死

(1)待足跟部肿胀消退,皮肤皱纹出现以后为最佳手术时间,大约是受伤后7~10d的时间来进行手术,禁忌在水肿期手术。(2)“L”形切口拐弯处,尽量是光滑的弧形,而不是近似直角。刀片锐性分离皮瓣全层,不用电刀,切开皮肤后,从骨膜下翻起皮瓣,用3枚2mm克氏针从皮瓣下分别钻入距骨、腓骨后向上弯曲以扩大显露。避免牵拉皮瓣。术中内固定物宜选择较薄的可塑型跟骨解剖钢板,螺钉选用配套的小钉尾螺钉。由于较厚的重建钢板占用空间较大,所引起切口内张力较大,影响皮肤切口血运,增加切口愈合不良几率。(3)术中彻底止血,缝合手术切口时,从两边向中间缝合,减少缝合时皮瓣受到张力,不全层缝合切口,因为全层缝合可增加手术切口的坏死率[10]。术中适当加压包扎切口,使皮瓣与骨面紧贴,否则会引起皮瓣下积血、积液,增加皮肤张力及感染率。(4)术后应用抗生素。(5)术后切口常规留置引流管48h,若渗出多,可适当延长。置入引流管时需另做小切口,以免影响切口愈合。切口需加强换药,敷料渗透即更换,以保持敷料干燥。术后2周拆线,如切口渗出较多,可适当延长拆线时间。宜间断拆线,可避免伤口因愈合不良而裂开。(6)手术时间应尽量缩短,不但保障组织的血液供应,还可减少缺血后再灌注损伤。手术操作时间长于2h,止血带使用时间长于1.5h均可增加切口并发症的发生率[11]。(7)患者如有糖尿病、缺血性疾病等,应积极围手术期治疗,以免影响切口愈合。

3.3 SandersⅣ型骨折的手术治疗

由于SandersⅣ型骨折常存在严重粉碎性骨折及骨的缺损,所以该类骨折的良好复位固定和关节免于修复几乎不可能,因此,此类骨折常常建议行早期距下关节融合术[12],为了最大的保存足的功能,在融合时应注意恢复跟骨的长度、高度和宽度[13]。对于不同意行早期距下关节融合术的SandersⅣ型骨折的患者,可以先实施标准的骨折切开复位内固定术,如后期出现疼痛性距下关节炎后,再行二期关节融合术。

摘要：目的探讨应用跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法采用外侧“L”型切口,以跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折44例(48足)。结果所有患者均获随访,时间10～20个月,44例骨折全部愈合。术后基本恢复了距下关节面的解剖学关系。根据美国骨科足与踝关节协会的足踝临床评分系统评分,优35足,良10足,可3足。结论跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折复位满意,且固定牢靠,关节功能恢复满意,是一种有效的治疗方法。

髋关节骨折的治疗方法 第2篇

髋关节骨折的治疗方法：

1.非手术治疗 一些移位很少的髋臼骨折可采用保守疗法，下列两种情况也可考虑保守治疗：

(1)大部髋臼完整且仍与股骨头匹配。

(2)两柱骨折轻度移位后形成继发性匹配：两柱骨折后所有软骨部分与远骨折片一起与髂骨脱离，股骨头周围的骨折块仍保持一致的外形。

非手术治疗的目的是防止移位进一步发展，可采用胫骨结节牵引。但牵引力不可过大，以免股骨头从髋臼脱出。

2.手术治疗 大多数移位的髋臼骨折需手术，以获得较满意的复位和固定，降低创伤后关节炎发生率，并有利于早期功能锻炼。

手术宜在骨折两三天后至10天内进行。这时局部出血已停止，而骨折线仍清晰可见。3周后由于已有骨痂生长，复位将十分困难。

可根据髋关节骨折类型选择合适的手术入路。一般来说应争取通过一个入路达到完全的复位和固定。采用的入路中，Kocher-Langenbeck入路适于进入后柱，髂腹股沟入路则适于进入前柱和内侧部分，延伸的髂股入路适于同时进入前、后柱，但后一入路手术后的恢复时间最长，异位骨化的发生率也最高。显露骨折并做复位后，使用可塑形接骨板、螺钉或钢丝做内固定

骨关节骨折 第3篇

【关键词】 多发骨关节损伤；骨盆骨折；围手术期；护理

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0362-01

目前， 多发骨关节损伤几率具有逐渐上升现象， 而且很多患者会合并骨盆骨折， 通常出现高能损伤， 主要临床特点是创伤大、复杂性高， 具有较高死亡率及致残率[1]。尤其在骨盆骨折未合理处理时， 患者往往存在盆部畸形、腰骶疼痛等症状， 造成日常工作生活产生不便性。本文选取72例多发骨关节损伤合并骨盆骨折， 在治疗过程中应用围手术期合理护理， 效果明显， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年2月～2013年10月72例多发骨关节损伤合并骨盆骨折手术患者， 其中男52例， 女20例， 年龄18～52岁， 平均年龄（36.5±2.7）岁。其中车祸致伤患者44例， 坠落致伤患者12例， 塌方砸伤患者4例， 其它原因导致损伤患者12例。骨盆骨折合并1处骨折患者24例， 2处骨折患者28例， 3处骨折患者16例， 4处骨折患者4例， 同时出现脊柱损伤患者12例， 其他脏器合并受损患者24例。将患者分为研究组与对照组， 每组36例， 两组患者在年龄、性别、病情等基础资料方面均差异无统计学意义（P>0.05）， 可以进行比较。

1. 2 方法 所有患者在治疗过程中， 四肢骨折均实施内、外固定相结合方法。上肢肱骨、尺桡骨骨折患者均采取切开复位钢板内固定术治疗。在股骨干骨折时早期可以选取加压钢板内固定术治疗， 后期往往选取带锁髓内钉内固定术治疗。胫腓骨骨折通常选取外固定架固定术治疗。波及到关节面位置的膝、踝关节骨折患者往往选取切开复位钢板及螺钉内固定治疗， 以便尽可能还原关节解剖结构。在治疗过程中对照组患者实施常规护理措施， 研究组则在此基础上应用围手术期护理措施， 主要包括术前护理、术后护理、健康教育等。分析比较两组患者满意度、舒适度、依从性以及肌肉萎缩发生情况。

1. 3统计学方法 所有数据均应用SPSS18.0软件统计处理， 计数资料采用χ2检验， P<0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

所有患者均痊愈出院， 研究组患者满意度， 舒适度， 依从性均明显优于对照组， 差異有统计学意义（P<0.05）。研究组肌肉萎缩发生率明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。如表1所示。

3 讨论

3. 1 术前护理 休克护理：由于骨盆腔中存在大量血管， 因此当骨盆骨折出现时很容易导致大出血症状。而在短时间内则往往会发生失血性休克症状， 其剂量达到30%～58%， 特别在骨盆骨折发生过程中出现脏器受损时， 休克几率更高。此时， 患者需及时平卧， 快速设置≥2条静脉通路， 及早进行输液、输血、扩容， 确保呼吸道具有较高通畅性， 应用氧气吸入， 以便循环血液内具有足够氧浓度。对患者生命体征变化进行密切观察， 按照实际病情进行心电监护。动态观察患者心率变化情况， 注意P、R、BP血氧饱和度改变情况。观察患者尿量及其颜色改变状态， 置入导尿管。及时报告患者信息， 以便相应改善治疗方案。

3. 2 术后护理 注意患者病情变化情况， 手术后需应用心电监护。注意患者生命体征变化情况， 切口敷料是否存在渗血、渗液、肿胀现象， 患肢是否出现异常感觉， 运动是否合理， 确保患者能够及时康复健康[2]。

饮食护理：手术后饮食早期应用低脂、高维生素、高铁、含水多、清淡、易消化食物。而在后期则可以应用高蛋白、高糖、高维生素、高镁食物， 由此可以促进骨折修复能力， 且对机体消耗进行充分补充。若患者食欲状况不好， 少量多餐， 确保机体所需。

尿潴留和便秘护理：由于产生刺激性疼痛感， 患者卧床不习惯等均会导致尿潴留情况发生。手术后出现尿急但无法自行排尿时， 可对下腹部进行合理热敷、按摩， 对会阴进行冲洗， 也可应用听流水声等方法。如有必要可置入导尿管。患者可多应用含纤维素多的蔬菜， 养成定时排便习惯， 防止出现便秘症状。可以床上多进行活动以便能对肠蠕动形成刺激能力。如有必要可采取开塞露肛塞或肥皂水灌肠方法进行通便处理。

肺部和泌尿系护理：协助患者进行深呼吸、咳嗽， 且对肺功能进行合理锻炼， 注意口腔内卫生。保持病房适宜温湿度， 避免肺部发生感染。患者需多饮用水。置入尿管时需注意尿管护理。确保引流通畅性， 需应用0.5%碘伏对会阴及尿道口进行消毒， 2次/d， 避免发生泌尿系感染症状。

在患者出院后， 虽然患者可以恢复正常的生活活动， 但是要告诫患者避免做剧烈高强度的活动， 防止骨折愈合不牢固的地方再次断裂， 同时嘱咐患者有意识的加强患侧肢体的锻炼， 改善血液循环， 防止肌肉萎缩等症状， 在平时饮食中多摄取蛋白质、含钙以及维生素丰富的食物， 多接受阳光照射， 从而促进骨折塑形， 使患侧肢体功能恢复到正常。

参考文献

[1] 杜克.骨科护理学.北京：人民卫生出版社， 1995：333.

跟骨关节内骨折的手术治疗 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者17例25足, 男12例, 女5例;年龄17～36岁, 平均年龄27岁。致伤原因:高处坠落伤15例, 交通伤2例。双侧跟骨骨折4例, 开放伤2例 (2足) , 均为Gustilo-Anderson分型Ⅱ型[1], 其余均为闭合伤。合并脊柱、下肢其他部位损伤6例。常规行跟骨侧位、轴位X线摄片、CT检查及健侧侧位、轴位X线摄片。骨折根据Sanders分型[2]:Ⅱ型8足, Ⅲ型12足, Ⅳ型5足。

1.2 治疗方法

手术采用全身麻醉或硬膜外麻醉, 患者取仰卧位, 采用Benirschke和Sangeorzan[3]推荐的扩大跟骨外侧入路。全层切开直到跟骨外侧壁, 紧贴跟骨外侧壁锐性掀开组织瓣, 术中无需游离显露腓肠神经, 把腓肠神经及腓骨长短肌腱保留在组织瓣内。撬开跟骨外侧壁, 切断跟腓韧带并将足内翻, 切除距跟后关节所有残余的关节囊和骨膜组织, 可见后关节面骨折块向前下方旋转移位, 用剥离器将后关节面骨块撬起与距骨关节面匹配, 自足底穿克氏针将该骨块与距骨固定。跟骨结节处置放克氏针牵引帮助复位结节处骨折, 恢复跟结节角, 并用克氏针临时固定, 侧方挤压纠正跟骨体部侧方移位及成角。C型臂X线机透视跟骨, 侧位片示距下关节骨折块与距骨关节面匹配良好, 结节骨块位置满意, 跟结节角基本恢复正常, 轴位示跟骨骨折无成角及分离。骨缺损2cm2以上者取自体髂骨植骨, 复位外侧壁骨折块。跟骨钛板螺钉固定, 针尾剪短留于皮外, 保留至术后1个月。伤口置胶片引流。

1.3 术后处理及随访

术后抬高患肢, 石膏托固定, 常规抗感染。4周后拔克氏针并拆除石膏托行患足功能训练, 非负重下地活动。影像检查示骨折愈合后负重行走。术后3、4、6个月复查X线片, 观察骨折愈合情况及有无继发性骨关节炎。

1.4 统计学处理

应用SPSS11.0统计学软件, 术前与术后跟结节角和跟骨高度比较采用配对'检验, P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本组17例 (25足) 患者术后获8～37个月 (平均10个月) 随访。术后复查X线片示跟结节角由术前10.3°±5.8°恢复至术后39.2°±2.3°, 差异有统计学意义;跟骨体-丘部高度由术前 (37.2±3.0) mm恢复至术后 (43.8±2.0) mm, 差异有统计学意义。术后1例伤口裂开并感染, 予换药对症治疗, 6周后去除内固定物伤口愈合。术后6个月所有患者步行无疼痛, 踝关节活动范围接近正常, 足跟增宽3例, 跑步及走凹凸道时感觉轻微不稳4例。X线片示骨折全部获骨性愈合, 对比术后X线片未见明显骨关节炎征象。术后根据Kerr评定标准 (患者对疼痛的主观感觉、工作能力、行走能力和辅助行走情况等) :优17足, 良7足, 可1足, 优良率为96%。

3 讨论

3.1 波及距下关节跟骨骨折与手术时机相关, 若在伤后6h内完成手术 (包括开放性跟骨骨折) , 则此时水肿尚未形成, 复位最为容易, 软组织并发症最少。对于伤口污染不重的开放性跟骨骨折, 同样适合早期骨折开放复位内固定, 骨折的整复消除了移位骨折块对皮肤软组织的持续压迫刺激;相反, 勉强缝合伤口则会导致局部皮肤软组织坏死, 妨碍骨折的治疗。若手术不能立即进行, 应当推后5～10d, 期间让患者卧床、足部冰敷、患肢抬高, 待外踝区域出现皮肤皱纹时方可行手术。伤后超过3～4周手术, 复位将变得困难, 可考虑后期截骨或距下融合。

3.2 内固定物的选择 理论上, 理想的跟骨内固定物为单一拉力螺钉。事实上, 由于跟骨骨折的复杂性, 单一方向的固定物无法完成。H型钢板或3.5mm重建板最常用来固定粉碎性跟骨骨折。易塑形的2.7mm重建板较少影响穿鞋, 一般无需后期去除内固定物。这些钢板适用于体型瘦小的患者。几块小钢板可以拼成Y型或H型结合重建板使用固定粉碎性骨折。标准的Y型钢板也有用, 尤其是波及到跟骨结节的粉碎性骨折。跟骨锁定板因厚度太大刺激皮肤软组织、柔性差而抵消了其优点。附加的克氏针对于后关节面旋转移位骨折块的固定十分有效。总之, 由于跟骨骨折复杂的骨折类型及多量松质骨塌陷造成的骨缺损, 无论采用何种内固定装置, 均难以达到坚强的固定状态, 能够维持复位后骨折块的对位即可。同时选用的内固定物体积不宜过大, 应尽可能简单, 螺钉不宜过长, 以防刺激皮肤软组织。

3.3 影响手术的因素及手术技巧 手术治疗的关键是后距下关节的解剖复位, 几个因素影响功能恢复程度:跟距关节的准确复位、正常的高度、宽度、足跟的完整、中足与前足准确的对合。因为手术的第一目的就是直视下解剖复位跟骨的关节面, 重点为后关节面及跟骰关节面[4]。其次为恢复跟骨的大体形态 (跟骨的长度、宽度) , 尤其是其完整。手术技巧: (1) 笔者采用外侧入路, 其优点是适用于各种类型骨折, 能广泛显露跟骨外侧部、距下关节、跟骰关节, 术区无重要神经血管结构, 便于复位后关节面及植骨。 (2) 术中撬开跟骨外侧壁可直视下探查跟骨前、中、后关节面骨折块移位情况及准确复位关节面骨折块。 (3) 以克氏针临时固定的后关节面骨折块, 其克氏针可保留至术后1个月。 (4) 保护跟腓韧带及软组织, 不用电刀及电凝, 术者具有一定临床经验。 (5) 内固定的选择应尽可能简单有效。

3.4 植骨 目前争议较多的是植骨[5], 多数医生认为无需对每例患者植骨, 植骨会出现负重后后方小关节面复位受阻, 仅在复位后后方关节面出现大的空隙时植骨为宜。取骨可从Gerdy结节、后方髂嵴。笔者的体会是异体骨移植及其他商业性植骨材料 (特别是人工合成的骨形成诱导材料) 存在着较高的伤口渗液发生率、可吸收性差、继发感染及局部皮肤软组织坏死缺损, 在有植骨需要时应充分考虑其不良反应。

3.5 重视并发症的预防 约2%～5%的严重跟骨骨折因出血进入足底发生筋膜室综合征。中央室包含足内在屈肌, 最常受累。诊断上较容易, 从开始的严重肿胀、过度的疼痛、足趾被动牵拉痛。少数患者出现伤口感染, 较轻者予引流、抗感染治疗, 期待术后6周骨折愈合后去除内固定物, 感染严重者需早期去除钢板, 改行简单固定, 极少发生严重感染。本组患者随访时间较短, 未发现明显距下关节、跟骰关节骨关节炎患者。

参考文献

[1]Lim EV, Leung JP.Complications of intraarticular calcanealfractures (J) .Clin Orthop Relat Res, 2001, (391) :7-16.

[2]Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, et al.Operative treatment in120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using aprognostic computed tomography scanclassification (J) .ClinOrthop Relat Res, 1993, (290) :87-95.

[3]Benirschke SK, Sangeorzan BJ.Extensive intraarticular frac-tures of the foot.Surgical management of calcaneus fractures (J.) C1in Orthop Relat Res, 1993, (292) :128-134.

[4]Kerr PS, Prothero DL, Atkins RM.Assessing outcome follow-ing calcaneal fracture:a rational scoring system (J) .Inju Injury, 1996, 27 (1) :35-38.

骨关节骨折 第5篇

【关键词】跟骨骨折；切开复位；内固定术

【中图分类号】R683

【文献标识码】B

【文章编号】1007-8231（2011）10-1701-01近年来，跟骨骨折的发病率越来越高，约占全身骨折的1％～2%，占跗骨骨折的60％，致残率一般在30％左右，并且约80%的为关节内骨折［1]。跟骨骨折多是由于患者从高处跌下时足跟直接着地猛烈压缩所根骨所致。临床上由于跟骨骨折的严重性和骨折的复杂性，一直受到人们的普遍重视，对其治疗方法的研究也越来越多。跟骨由于具有重要的生理功能及其复杂的解剖结构，一旦关节内骨折常常会造成足跟外形改变引起患者疼痛，严重的可造成足部功能丧失，严重影响患肢功能。为了更好地研究跟骨骨折的治疗方法和临床疗效，我院对30例跟骨骨折的患者采用切开复位钢板内固定手术尽心治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本组患者共30例，其中男21例，女9例；年龄18～62岁，平均36.4岁。右侧跟骨骨折17足，左侧跟骨骨折8足，双侧跟骨骨折5例。经X线合CT检查发现，合并胸椎骨折3例，腰椎骨折1例，股骨骨折1例，下肢长管状骨骨折5例。将所有患者按Sanders骨折分型，I型2例，Ⅱ型12侧，Ⅲ型15侧，Ⅳ型1侧。受伤原因：高处坠落或跌落所致20例，车祸导致6例，其他4例。手术时间10例患者于伤后24h内进行急症手术，其余在上后3～10d内软组织肿胀消退后择期进行手术。内固定器材均采用可塑钛跟骨解剖钢板为美国贝克曼公司生产。

1.2治疗方法：所有患者采用腰麻或硬膜外麻醉，取侧卧位，在下肢气压止血带控制下进行手术，在跟骨外侧采用L形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，术中应当避免损伤腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，然后将跟腓韧带切断，紧贴跟骨外侧壁对骨膜进行有效剥离，用3枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，将其弯曲牵开切口皮瓣，使跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节充分显露［2]。对向前下倾斜、旋转的跟骨后关节进行修整复位，然后使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，将两者交角完全消除，进一步整复跟骨中关节面、前关节面。将结节块与距突位置关进行系矫正，使Bohler角得到恢复，在C型臂透视下见关节面得到恢复后，对关节面下骨缺损区进行同种异体骨植入，最后选用合适大小Y形钢板，逐个钻入螺钉，进行有效固定；完成固定后须检查距下关节的活动范，并彻底冲洗，将皮瓣全层缝合，并在切口两端各放一引流条，然后采用加压绷带进行包扎。手术完成后将患肢抬高，术后即可进行踝、距下关节以及足趾伸屈锻炼；48h内将引流皮条拔除，14天后进行拆线，常规应用抗生素1周左右；并且注意活动，做负重锻炼；6个月后逐步负重行走［3]。

2結果

所有患者均进行术后随访6～10个月，平均8个月，30例患者骨折全部愈合，平均愈合时间为3个月，根据Maryland足部评分标准评价手术效果，优(90～100分)18例，良(75～89分)8例，可(50～74分)3例，差(0~50分)1例，优良率86.67％。术后均进行跟骨侧轴位X线片检查，术后切口坏死2例，切口感染1例，无腓肠神经损伤，并发症发生率l0%。

3讨论

跟骨骨折是临床骨科常见的疾病，由于它结构的特殊性，临床治疗效果并不理想，传统方法治疗，疗效较差，致残率较高，对于关节内粉碎骨折效果较差。近年来，随着切开复位钢板内固定方法在临床的推广，以及复位技巧、内固定选择和术后护理技术的不断提高，患者术后并发症也相应减少［4]。本研究结果显示，患者术后优良率为86.67%，并发症发生率为10%。术后效果较好并发症发生率较低。

切开复位钢板内固定的优点：（1）结构合理；该钢板为Y型，是根据跟骨解剖和粉碎骨折的需要而设计；（2）适用范围广；对于绝大部分的跟骨骨折均适用；（3）可进行早期功能锻炼，由于该钢板适合于足部皮肤张力大的特点并且钛合金强度大对于术后早期锻炼较有利。跟骨骨折的手术治疗的关键在于手术时机的选择，由于跟部外侧软组织薄弱，当骨折后会发生肿胀，加上软组织的创伤，血液运行也受到影响。而急诊手术骨折断面出血较多再加上软骨组织损伤，容易出现皮肤坏死。如果手术时限超过2周，就会造成缝合困难，并且术后伤口积血较多、皮肤不愈合、从而会出现坏死、感染等并发症等。本研究认为一般在肿胀消退后在进行手术治疗，这样可减少出血，利于伤口愈合。术后早期功能锻炼也是取得满意效果的重要因素，采用切开复位坚强内固定的目的就是为了能早期功能锻炼。因此，患者术后应当尽快进行功能锻炼。

参考文献

［1］仲涛，杨冰，王志坚.切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折［J].基层医学论坛,2008,12(11):986-987.

［2］刘佩全,王颖,雷国亮.切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折疗效分析［J].当代医学,2009,l5(34):93.

［3］袁怀亮，刘意毅，赵中强.切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折30例疗效分析［J].中国医药导报,2008,5(8):48-49.

跟骨关节内骨折手术治疗效果观察 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例患者中, 男33例 (46足) , 女9例 (12足) , 年龄20～59岁, 平均38岁, 致伤原因:高处坠落伤30例, 车祸伤12例, 合并胸腰椎骨折10例, 合并股骨干骨折7例, 依Sanders分型II型21足, III型35足, Iv型2足, 其中2例开放伤急诊手术, 其余手术在患者入院后7～14d进行。

1.2 手术方法

采用跟骨外侧L形切口, 自外踝尖近端5cm处, 于腓骨与跟腱之间, 向下平行跟腱走行, 至外踝尖下方15～2cm处, 弧形延伸到第5跖骨基底部。在暴路中将腓骨肌腱、腓肠神经与皮瓣一并掀向上方, 完全暴露跟骨外侧方, 便于骨折整复和神经肌腱的保护。用丝线牵开皮瓣, 显露跟骨外侧及距下关节, 远侧达跟骰关节、分歧韧带, 在腓骨肌腱深、浅面分离, 探查距下关节面、Gissane角改变情况。后关节面整复后可用克氏针由足跟底部穿入作临时固定, 恢复跟骨的长度、宽度、Bohler’s角及GiSsane角, 并据骨折嵌插、翻转情况予以撬拨复位塌陷的关节面。然后选择合适的钢板, 预弯钢板跟骨外侧面相服贴。钢板前垂直翼固定跟骨前部 (跟骨骰骨端) , 上斜、中直和后垂直臂分别固定跟骨丘部、舌形骨块和结节部。固定载距突的螺钉应有l0°左右的向性倾斜, 长度约4cm。活动距下关节检查固定的牢固度与活动度, 冲洗创面, 用或不用橡皮片引流, 逐层缝合切口, 加压包扎伤足。

1.3 术后处理

常规放置皮片引流48h, 渗出多者可适当延长。常规使用抗生素、止血药、脱水剂。15d左右拆线, 渗出较多者应适当延长拆线时间。抬高患肢, 术后积极练习踝关节及足趾活动, 手术后3个月开始逐步负重。

2 结果

本组所有患者均获得随访, 随访时间6～36个月, 平均18个月。所有患者在术后3～5个月骨性愈合。其中2例分别于术后l0个月、l2个月出现距下关节创伤性关节炎, 保守治疗无效后二期行距下关节融合术, 6个月和9个月后骨性融合。5例出现切口皮缘坏死, 经局部换药, 红外线照射, 皮瓣转移治愈, Bohler’s角术前平均9°, 术后平均31°。按Mary1and足部评分系统, 优23足, 良27足, 可7足, 差1足。

3 结果

长期以来, 跟骨骨折治疗方法较多的采用了弹性绷带或打石膏固定骨折部位, 骨牵引, 开放式的复位内固定等等治疗的方法, 效果往往不能令人满意。手术治疗方法需要在骨折做切口, 充分利用内部跟骨关节的韧带的作用实现封闭式的复位, 能够最大限度的恢复跟骨的宽度, 使Bohler角和距下关节的相符合。大多数跟骨骨折的类型属于舌状型骨折或关节压缩型骨折, 主要适用轴位穿针以闭合复位的方法进行治疗。然而, 关节内跟骨骨折的手术治疗的目的是要恢复受影响足部功能, 以避免引发重度疼痛的后遗症。因此, 治疗过程中关键的环节是恢复患足的解剖关系, 其中包括凹陷嵌插的关节面、因骨折消失或变小的Bohler角角度、跟骨整体的宽度与高度等的解剖关系。与手术治疗方法相比, 纯粹的牵引力和撬拨等复位治疗方法, 无法有效的恢复遭到破坏的上述解决关系。因此, 手术治疗跟骨骨折具有更加明显的优势。

手术需要对跟骨做L形的切口, 而L形延长的切口外侧两端腓肠神经, 由于术中识别更加困难, 并且很容易受伤, 同时由于手术过程需要进行牵拉, 极易损伤到腓肠神经。我们相信, 在掌握解剖知识的基础上, 如何预防和减少腓肠神经损伤是保证手术效果尤为重要。在手术中对L形的切口进行延长时, 切口应尽量接近足底的部分, 沿足底和足背的皮肤全层切开, 同时与克氏针上皮瓣于距骨。这样的方法在进行固定时能够避免和保护腓肠神经, 而且也可以取得较为满意的覆盖钢板效果。

总之, 跟骨关节内骨折手术治疗方法效果显著。若能注意对腓肠神经的保护, 将可减少术中损伤和术后并发症的发生。

摘要：目的 探讨钢板螺丝钉内固定的手术治疗方法对跟骨关节内骨折的疗效。方法 2005年1月至2008年6月间, 我院收治42例跟骨关节内骨折患者。对所有患者采取手术切开复位骨折部位, 钢板螺丝钉内固定的治疗方法。结果 经随访时间6～36个月, 按Mary1and足部评分系统, 优23足, 良27足, 可7足, 差1足, 优良率86.21%。结论 跟骨关节内骨折手术治疗方法效果显著。若能注意对腓肠神经的保护, 将可减少术中损伤和术后并发症的发生。

关键词：跟骨,骨折,内固定

参考文献

[1]王伟良, 杨国敬, 林光锚.钢板固定治疗跟骨关节内骨折[J].实用骨科杂志, 2005, 11 (1) :35～36.

20例跟骨关节内骨折治疗疗效分析 第7篇

关键词：关节内骨折,内固定,解剖钢板

跟骨骨折是足部的常见损伤。以青壮年受伤最多, 严重损伤后易致伤残。作者于2002年至2009年期间选用外侧L型切口, 切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折20例24足。该手术虽然具有一定的难度和相关并发症的风险, 但对于解决影响跟骨关节内骨折的预后有很好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

跟骨关节内骨折20例24足, 4例为双侧跟骨骨折, 右侧14足, 左侧l0足, 均选择闭合损伤。男13例, 女7例;年龄25~59岁, 平均42岁。受伤情况:坠落伤13例, 车祸伤7例。合并伤情况:6例合并下肢长管状骨折, 1例合并上肢骨折, 5例合并脊柱骨折, 2例合并骨盆骨折。所有患者无明显糖尿病和周围血管疾病, 术前均行患侧跟骨侧位、轴位X线片以及跟骨CT扫描检查。按Sanders CT分型, Ⅱ型7足, Ⅲ型14足, Ⅳ型3足。

1.2 手术方法

一般在伤后5~10d, 待肿胀基本消退后手术。采用连续硬膜外麻醉或全麻, 单侧骨折取侧卧位, 双侧骨折取俯卧位。取跟距关节外侧L形切口, 纵形切口位跟腱和腓骨长短肌之间, 水平切口位外踝尖部和足底皮肤之间。切开皮肤后, 从骨膜下翻起皮瓣, 暴露距下关节和跟骰关节, 用3枚克氏针分别固定在腓骨、距骨及骰骨, 以扩大显露距跟、跟骰关节、跟骨外侧壁及后关节面, 寻找骨折线, 先将跟骨碎裂的外侧皮质骨撬起翻开, 用弯组织剪或小骨膜剥离器插入到塌陷的骨折块下面, 将关节面塌陷骨折块从下向上撬起, 同时在跟腱与跟骨止点处插入1枚斯氏钉从上往下压, 直视下可见关节面被向上顶起并复位平整, 克氏针固定各骨折块, 同时恢复Bhler′s角、Gissane角及跟骨高度。对复位后在其下残留的骨缺损空隙较大者, 用自体骨块填塞, 使之撑起关节面。最后复位跟骨外侧壁。检查恢复正常的跟腓间隙, 无压迫腓骨肌腱。复位后根据骨折情况修剪跟骨解剖型钢板并固定。螺钉固定时, 将钢板固定在载距突、跟骨结节和内侧壁较完整的骨折块上。放置引流管引流, 关闭切口。术后切口加压包扎, 不用外固定。根据引流量2~3d内拔除引流管, 伤口愈合良好时, 开始活动, 6~10周穿行走靴部分负重。12~16周除去行走靴负重行走, 逐渐开始正常活动。

2 结果

本组20例均得到随访。随访时间10~20个月, 平均15个月。术后X线片示Bhler′s角恢复正常者18足, 15~25°者4足, <10°者2足。本组病例全部骨性愈合, 愈合时间9~14周, 平均12周。2例切口部分裂开, 经换药2周创口愈合。1例切口边缘部分坏死、钢板外露, 经转移皮瓣手术治疗伤口愈合。1例发生腓肠神经损伤, 足外侧麻木, 术后5个月自行恢复。按Maryland足部评分系统评价术后功能:优18例、良4例, 优良率达92%。

3 讨论

跟骨骨折多系暴力直接作用导致, 后关节面塌陷伴粉碎性骨折临床上比较多见, 目前多按Sanders CT进行骨折分类, 以能否较好地恢复距下关节面及Bhler′s角、Gissane角作为治疗的标准。对于移位的关节内骨折, 保守治疗的疗效不佳。对于累及跟距关节面的跟骨粉碎性骨折进行保守治疗, 移位的关节面无法得到复位, 将来不可避免地引起距下关节创伤性关节炎, 对关节的功能造成损害。临床上手术治疗跟骨关节内骨折取得明显疗效, 是与医用影像技术的发展、对骨折形态和创伤机制的了解进一步加深、手术器械和技术的发展分不开的。目前对于跟骨骨折的治疗趋向于以手术治疗为主, 特别对跟骨关节内骨折病例。对于复位后遗留的关节面下骨缺损是否植骨意见不一。我们认为, 关节面的塌陷骨折, 恢复关节面后, 多少会留下骨缺损, 如不行植骨, 则容易造成关节面的再次塌陷。对于骨缺损较大, 塌陷高度>5mm的关节面下骨缺损以及不植骨无法支撑稳定保持后关节面平整者, 应填充植骨。植骨的作用除了填充骨缺损、减少内固定所受应力、早期活动、促进骨折尽早愈合外, 我们认为对于严重塌陷粉碎的关节面骨折, 还可以起到支撑、固定塌陷骨块、防止再塌陷的作用。另外较大的骨缺损通过严密的填充植骨, 还可以减少术后骨折面的出血, 起到压迫止血作用, 可预防术后皮肤下血肿及切口张力高、裂开等术后并发症。

4 结语

25例跟骨关节内骨折的手术治疗 第8篇

关键词：跟骨,关节内骨折,内固定

跟骨骨折在跗骨骨折中最为常见, 约占全部跗骨骨折的60%, 其中波及跟距关节面的骨折占跟骨骨折的60%～70%[1]。跟骨骨折最常见的原因是高处坠落, 常伴有脊柱骨折, 治疗不当常遗留跟痛、扁平足、足跟变宽等后遗症, 影响患肢功能。我院自2001年5月～2007年8月, 对25例29足跟骨骨折进行了切开复位内固定治疗, 疗效满意, 现报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料

本组25例中, 男19例, 女6例;年龄17～58岁, 平均年龄36.2岁;单侧21例, 双侧4例。致伤原因:高处坠落伤22例, 挤压伤3例, 伴腰椎压缩性骨折3例。所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片, 以及行水平面和额状面的CT扫描。骨折按Sanders分型[2]:Ⅱ型7足, Ⅲ型19足, Ⅳ型3足。

1.2 手术方法

将患肢抬高于布朗氏架上, 一般在伤后7～14d手术。如果局部肿胀严重或有张力性水泡, 需加用脱水药物, 手术延迟进行。在止血带控制下, 采用标准足跟上外“L”形切口, 切口取圆弧形, 切开皮肤、皮下组织及深筋膜, 注意保护腓肠神经, 牵开腓骨长、短肌腱可达跟距关节, 自前下方插入一骨膜剥离器, 将其向上撬动, 即可见关节面被向上顶起。整复向前下倾斜、旋转的跟骨后关节, 并使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行, 消除两者交角, 进一步整复跟骨中关节面、前关节面, 恢复跟骨Bohler角和Gissane角。撬起塌陷关节面其下有骨缺损, 以及少数骨质疏松和粉碎性骨折塌陷严重者, 根据缺损大小取自体髂骨修整后植入, 然后取合适型号的重建钢板塑形后紧贴跟骨外侧钻孔, 固定螺钉, 伤口放置引流, 缝合伤口, 加压包扎, 石膏托外固定。

1.3 术后处理

术后卧床, 抬高患肢, 常规使用抗生素、止血药及脱水剂。术后48h拔除引流, 定期换药。术后15d拆线, 4～6周拆除石膏, 复查X线片, 根据骨折愈合情况, 10～14周逐步下地负重练习。

2结果

本组25例均获随访, 10～38个月 (平均25个月) 。骨折全部愈合, 平均愈合时间2.4个月。按Maryland Foot Score评分标准[2]:优9足, 良17足, 可3足, 优良率89.70%。切口延迟愈合4例, 无感染及皮肤坏死发生。

3讨论

3.1 手术适应证问题

跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨, 承担着约45%左右的体重, 当跟骨发生骨折时, 如果骨折线累及跟距关节面称为跟骨关节内骨折, 治疗比较困难。以往大多采用非手术治疗, 临床常遗留患足增宽、足弓低平畸形、疼痛等并发症。近年来, 对有移位的关节内骨折大多数学者主张手术治疗[3]。Melcher等[4]对16例跟骨骨折的疗效进行了长达10年的随访, 认为对有移位的关节内骨折, 需行开放性复位内固定手术, 距下关节的重建以及恢复跟骨长度、宽度, 是取得良好疗效的关键因素。通过切开复位, 可使直视下复位满意, 骨折关节面复位后残留空腔需植入松质骨充填空缺, 可起到支撑关节面, 防止再次塌陷, 促进骨折愈合等作用[5]。笔者认为对涉及关节面有移位的跟骨骨折, 只要患者条件允许, 应积极手术切开复位, 恢复跟骨关节面的解剖形态, 有助于恢复患足功能, 减轻病残。

3.2 手术时机的选择

对于关节面严重破裂的跟骨骨折, 过早的切开复位, 碎骨分离严重, 出血多, 无法进行满意的解剖复位和牢固的内固定。切开复位时间太晚, 骨折块之间已形成骨性连结, 原始骨折线不能清晰显示, 手术时要凿去异位生长骨痂, 才能撬出距后关节面, 且不易用压挤法矫正跟骨增宽畸形, 增加了手术难度。笔者认为受伤后7～14d是手术复位的最佳时机。

3.3 手术并发症的防治及手术注意点

跟骨骨折手术治疗存在着一定的并发症, 如切口裂开, 对位不良, 内固定松动, 肌腱炎, 创伤性关节炎, 跟痛, 皮缘坏死感染, 植入物穿入关节等[6]。因此我们在治疗时高度重视, 术前充分准备, 患者入院后予以抬高患肢, 20%甘露醇静滴, 及时拍摄跟骨侧位、轴位片及行水平面和额状面的CT扫描, 充分了解骨折的损伤程度。手术时, 切口避免锐角出现, 尽量避免破坏皮肤血运, 剥离时应紧贴跟骨外侧, 全层软组织剥离, 这可减少皮缘坏死感染机率。由于跟骨是松质骨, 骨折后多有严重的塌陷, 易形成多个骨折块, 复位时存在一定困难, 因此术中操作时动作宜轻柔, 切忌粗暴。对复位后存在的骨质缺损, 取自体髂骨块充填, 固定时螺钉应固定在未破裂的骨折块上, 或通过钢板固定到对侧的载距突或内侧壁的完整骨块上, 对钢板不能固定的较完整的骨折块, 也可单独使用螺钉辅助固定。

3.4 影响跟骨关节内骨折预后的因素

跟骨横径增宽, 跟腓间隙变窄, 距下关节、跟骰关节面不平整及退行性变, Bohler角变小等都是影响跟骨关节内骨折预后的因素, 其中跟骨横径增宽和跟腓间隙变窄引起的跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌压为跟骨骨折后疼痛的最常见原因。跟骨骨折后遗疼痛的常见部位为足跟脂肪垫及跟骨外侧腓骨肌走行部位。早期功能锻炼, 及时驱除患足足底的淤血, 减少跗跖关节及跖趾关节的粘连, 防止脂肪垫萎缩, 可有效降低跟骨骨折的后遗症和行走痛的发生率。

参考文献

[1]陆裕朴, 胥少汀, 葛宝丰.实用骨科学 (M) .北京:人民军医出版社, 1991.729.

[2] Sanders R, Fortin P, Dipasquale T, et al.Operative treatment in120 displaced intraarticular calcaneal fracture:Results usingaprognostic tomography scan classification (J) .Clin Orthop, 1993, 290:87-95.

[3]俞光荣, 燕晓宁.跟骨骨折治疗方法的选择 (J) .中华骨科杂志, 2006, 26:134-140.

[4] Melcher G, Degenda F, Leatenegger A, et al.Ten year follow upoperative treatment for intraarticular fractures of the calcueas (J) .J Trauma, 1995, 38:713-716.

[5]屠重琪, 饶书城, 宋跃明, 等.跟骨严重压缩性骨折的外科治疗 (M) .骨与关节损伤杂志, 1996, 11 (3) :156-158.

跟骨关节内移位骨折的手术治疗体会 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共40例46足, 其中男28例35足、女12例13足。年龄18～62岁, 平均年龄39.3岁。46足中左侧25足、右侧21足。致伤原因:高处坠落伤32例、车祸伤5例、跌伤2例、重物砸伤1例。骨折类型:闭合性骨折33例、开放性骨折7例。伤后症状:跟周肿胀疼痛、皮下淤血征、局部压痛明显等。患者术前均行跟骨正、侧、轴位X线摄片及跟骨CT扫描。所有患者均按照Sanders分型 (根据骨折片段的数目和冠状位、轴位CT片来分类) :Ⅱ型15足、III型24足、Ⅳ型7足。

1.2 治疗方法

7例开放性骨折均在伤后24h内手术;闭合性骨折患者在足和踝部肿胀明显消退后采取手术治疗。SandersⅣ型骨折行Ⅰ期距下关节融合术, 其余患者在止血带控制下采用跟骨外侧切口或内外侧结合双切口切开复位, 可塑形钛钢板固定, 螺钉通过钢板固定到内侧载距突及完整骨折块上。术中植骨采用自体植骨, 取自膨隆的外侧壁及髂骨。常规安置引流管负压吸引2～3d。术后常规使用抗生素5～7d;术后2d后指导患者进行趾和踝的主动活动;术后3个月左右可完全负重。

2 结果

所有骨折均愈合, 无切口裂开和内固定物断裂等严重并发出现症。本组患者40例46足全部获得随访, 随访时间4～35个月, 平均随访时间15个月。2例患者出现切口感染, 经过换药后愈合良好;1例于术后10～12个月出现距下关节创伤性关节炎, 行Ⅱ期距下关节融合术;1例术后出现腓肠皮神经损伤症状, 未予特殊处理。按Maryland足部评分系统[2]进行评价, 本组优23足、良18足、可5足, 优良率89.13%。

3 讨论

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者, 多数为高处跌下或跳下, 足跟着地压缩骨折, 少数为撕脱骨折。手术治疗可在腰麻下整复, 复位后可用小腿石膏固定4～6周。跟骨骨折康复期长, 对晚期效果难以做出正确评价, 无法对每种类型骨折确定一种特殊有效的治疗方法。对波及距下关节的跟骨压缩粉碎性骨折, 治疗意见分歧, 近年多主张早期关节切开内固定术。累及关节的粉碎性骨折, 必将引起不可恢复的损害, 如于伤后早期行三关节或跟距关节固定术, 疗效较晚期手术好。

3.1 跟骨骨折手术适应证

跟骨骨折治疗的基本原则为:尽可能达到解剖复位, 恢复跟骨正常形态和关节面的平整, 避免固定距下关节以保存距下关节活动, 尽可能避免行石膏外固定, 早期活动踝关节和距下关节。近年研究表明, 手术治疗的效果远于非手术治疗, 手术恢复了距下关节的对合关系, 能恢复跟骨原有的解剖形态[3]。非手术治疗不易达到并维持解剖复位, 遗留足跟增宽、关节面错位、距下关节活动范围减少、距下和跟骰关节炎等后遗症。手术适应证包括后关节面骨折片移位超过3mm、跟距角丧失或100°以下、足跟明显增宽缩短获内翻畸形、严重粉碎性骨折等。开放性骨折、骨筋膜室综合征及伴严重软组织损伤骨折是急诊手术的指征。有周围血管疾病、年龄超过65岁、局部皮肤和软组织条件差或有感染存在者是手术的禁忌证。

3.2 内固定术中注意事项

手术多采用利于伤口愈合的跟骨外侧切口, 紧贴跟骨外侧壁自下向上锐性剥离, 显露距下关节。3根克氏针分别固定于腓骨、距骨颈和骰骨做“不接触”牵开, 这以维持距下关节、跟骨的外侧壁和跟骰关节面的显露。术中注意保护腓肠神经。对于关节面塌陷较轻的跟骨骨折可选用松质骨螺钉和重建钢板作为内固定物, 对于后关节面严重塌陷的粉碎性骨折或舌形骨折块严重向上移位骨折可选用可塑性跟骨钛钢板。理想的内固定物可将粉碎的跟骨有机地连成一个整体, 能达到正常足的生物力学性能, 能够维持足弓的强大承载能力。对骨折复位后出现的骨缺损是否术中植骨仍存争议, Leung等[3]认为必须植骨, 否则关节面塌陷将不可避免, 将影响手术治疗效果。植骨后关节面稳定, 可获得支撑力, 有利于骨折愈合。尽可能做到解剖复位和稳定的内固定, 确保关节面的平整;引流管不宜放置在切口转角处, 以免影响切口愈合;对切口转角处皮肤采用褥式缝合, 减少切口处的无张力, 防止切口延迟愈合。

3.3 术后康复治疗

跟骨大部分由松质骨构成, 术后不应完全负重, 但需尽早活动踝关节和距下关节。术后3个月左右摄X线片, 骨折完全愈合后方可完全负重。

跟骨关节内骨折是复杂的骨折, 术前对患者的病情要充分了解, 在X线片基础上应行CT扫描, 正确评估跟骨后关节面的损伤及软组织情况, 指导治疗方法及治疗中内固定物的选择。

术后需根据术中固定的牢靠程度制定长期康复计划, 以获得满意的远期疗效。

参考文献

[1]张铁良, 于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (2) :117.

[2]Sanders R, Fortin P, Dipasquale T, et al.Operative treatment in120displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classif ication[J].Clin Orthop, 1993 (290) :87-95.

骨关节骨折 第10篇

【关键词】 关节镜；手术治疗；踝关节骨折；创伤性关节炎

【中图分类号】R684 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0327-01

创伤性踝关节炎是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。以青壮年多见，多发生于创伤后。传统的治疗方法，如口服消炎止痛药物、关节内封闭等，疗效均不理想。我院2010年1月至2012年12月运用踝关节镜手术治疗33例踝关节创伤性关节炎，术后辅以关节内注射透明质酸钠和功能锻炼，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例，男23例，女10例；年龄18-63岁，平均45.6岁。病变部位：左踝14例，右踝19例，均为单侧。骨折至手术时间11-18个月，平均12.7个月。33例均有明确踝关节外伤史，其中外踝骨折6例，内踝骨折5例，双踝骨折9例，双踝骨折伴下胫腓关节分离4例，3踝骨折4例，polin骨折5例。受伤后手术治疗24例，保守治疗9例。本次术前所有患者均有踝关节疼痛、肿胀，并具有反复发作和活动后加重的特点。X线检查示关节边缘有轻度反应性变化15例，有严重反应性变化伴骨赘增生9例，其中并发关节游离体3例。33例行MRI检查，23例见软骨损伤、骨软骨损伤和软组织撞击征。本组均经半年以上保守治疗，症状未明显缓解。术前33例皆按Baird等踝关节评分系统评定功能均为差。

1.2 治疗方法

1.2.1 关节镜下清理术 硬膜外麻醉。患者仰卧位，用绳结扣于踝关节下方，足踩持续牵引。从踝关节前内侧和前外侧入路，镜检后分别用关节镜刨削器对踝关节腔内增生滑膜、纤维束带、不平整关节软骨面、软骨损伤引起的关节面磨损和剥脱软骨进行刨削，直至关节面软骨大致平整，有骨赘形成者改用磨钻将骨赘清除，再用射频汽化仪对软骨面进行裂隙修整、固缩、残留病变滑膜切除并彻底止血。对于假性半月板形成的患者镜下用电极棒进行切割、汽化。关节内游离体的患者常规镜下行游离体取出。术后生理盐水冲洗关节腔，排尽关节腔积液，皮内缝合伤口，术后棉垫加压包扎24h，麻醉清醒后即开始行踝关节功能锻炼，早期间断性主、被动活动，不负重。1周后拆线。对肿胀、积液反应不严重者可逐渐加大活动频率，术后3周始逐渐负重功能锻炼。

2 结 果

术中踝关节镜下见慢性滑膜炎性增生33例（100.0%），胫骨下端前缘骨赘14例（42.42%），距骨颈部骨赘6例（18.18%），距骨关节软骨损伤24例（72.72%），胫骨关节软骨损伤12例（36.36%），游离体6例（18.18%）。术后48h5例有关节疼痛、轻度肿胀，1周后好转，余无明显关节疼痛。随访12-30个月，平均20.3个月。根据Baird等踝关节评分系统评定疗效[1] ，优10例，良17例，可6例，优良率81.82%。

3 讨 论

关节镜下清理术是指通过关节镜行软骨修整，游离体、骨赘摘除，滑膜刨削等手术，清除关节内病变，使关节疼痛减轻，功能改善。其治疗机制是不但清除软骨、壞死组织碎屑、炎症介质，同时调整了关节液的渗透压、酸碱度和补充了电解质，改善了关节的内环境，使滑膜炎迅速消退、正常的滑液分泌得以恢复[2-3]。由于创伤、代谢及遗传等诸多因素影响，软骨发生磨损或软骨细胞出现代谢异常，疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜及关节周围肌腱、韧带和肌肉[4] 。关节软骨发生退行性变化，失去光泽，表面粗糙不平，侵蚀破坏，关节软骨边缘部常有滑膜血管翳侵入[5] 。

利用踝关节镜能全面地观察和探查关节面，能在术中进行韧带结构动态应力检查并便于进行手术操作。并可帮助确认关节面骨折是否可解剖复位并处理关节内损伤及游离体。关节镜辅助踝关节骨折治疗还能有效避免关节内粘连、束带及滑膜皱襞形成、游离体致关节绞索、滑膜炎、软组织撞击等情况发生，进一步改善踝关节骨折术后治疗效果。但如果入口位置不当可损伤神经血管，难以在距骨的中央和后部进行器械操作，加之关节镜和操作器械较为昂贵，限制了镜下手术的广泛开展。

综上，关节镜下清理加外源性透明质酸钠关节腔内注射，既清除了引起症状的病变组织，又补充了软骨的营养，是治疗创伤性踝关节炎的一种微创又有效的理想方法。

参考文献

[1] 胡跃林，敖英芳，田得祥，等.关节镜在踝关节运动损伤中的作用.中国微创外科杂志，2003，3（1）：44-47.

[2]聂喜增，马湘毅，李锋，等.关节镜下射频治疗慢性创伤性踝关节炎的临床研究.河北医药，2007，29：945-946.

[3]陆庄樵，谭乾，宋立坚，等.关节镜冲洗液治疗膝关节骨关节炎（附83例报告）.中华骨科杂志，1990，10：281-283.

[4]施桂英主编.关节炎概要.第1版.北京：中国医药科技出版社，2000：327-340.

骨关节骨折 第11篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年9月至2013年4月, 河北省宁晋县医院收治跟骨关节内骨折的患者48例 (53足) , 男41例, 女7例;年龄20~48岁;单足43例, 双足5例;均为闭合性损伤;致伤原因为高空坠落伤。合并胸腰段椎体压缩骨折例, 其他部位骨折10例。跟骨骨折按Sanders分型, Ⅱ型2足, Ⅲ型26足, Ⅳ型4足。其中25例采用小切口钢板内固定联合减张口治疗 (观察组) , 23例采用外侧“L”形切口钢板内固定治疗 (对照组) 。两组患者的一般资料见表1, 组间比较差异无统计学意义。

1.2 术前准备

术前常规拍摄跟骨侧位、轴位X线片及水平位、矢状位、冠状位的CT扫描, 明确骨折的情况。患肢抬高制动, 局部冰袋冷敷, 应用消肿药物。观察组患者完善各项术前检查后, 或合并其他部位骨折的病情稳定后, 一般为伤后1~3 d即行手术治疗, 并未等到肿胀明显消退之后。对照组患者则需病情稳定、跟骨外侧皮肤出现皱褶后再行手术, 一般为伤后5~7 d。

1.3 手术方法

手术在硬膜外或腰麻下进行, 常规应用止血带, 单足骨折的患者采用健侧卧位, 双足骨折的患者采用俯卧位。观察组于跟骨后外侧取纵行小切口, 切口起自跟腱前1 cm、外踝下1~2 cm, 向下至足背与足底皮肤交界处长约3.5~4 cm。切开皮肤、皮下组织直至跟骨骨膜, 紧贴骨膜锐性剥离全厚皮瓣, 注意保护腓肠神经, 于跟骨结节处由外向内钻入1枚3.5 mm的克氏针, 并向后下牵拉, 大体恢复跟骨的高度、长度和宽度。根据CT明确骨折块的位置, 于跟骨结节沿跟骨长轴向前下置入1枚或2枚3.5 mm的克氏针至关节面下的骨折块, 在C型臂X线机透视下撬拨复位关节面, 恢复B9hler角和Gissane角, 挤压跟骨两侧, 进一步恢复跟骨的高度、长度和宽度。复位满意后, 置入“Y”型跟骨钢板, 于跟骰关节以近、前距跟关节下方平行跟距关节向近端做第2个切口约2 cm, 将腓骨长、短肌腱向下牵开, 显露前距下关节、跟骰关节跟骨外侧面, 继续挤压跟骨两侧, 同时屈伸踝关节以恢复跟骨宽度和关节面平整。透视确认位置满意后, 第2个切口固定钢板前方螺钉及载距突螺钉, 第1切口固定钢板其余螺钉。若骨折复位后跟骨有严重的骨缺损, 可取自体髂骨或人工骨填充, 再行内固定。缝合切口, 于足背、踝关节肿胀明显、张力较高处, 做4~6个长约0.5 cm的减张小口, 打开筋膜层, 注意避开重要血管、神经的走行, 加压包扎。

对照组采用跟骨外侧“L”形切口, 切口起自跟腱前1 cm、外踝下2 cm, 向下至足背与足底皮肤的交界处, 向远端至跟骰关节, 注意保持拐角处的圆滑, 减小皮肤坏死的概率。切开皮肤、皮下组织直至跟骨骨膜, 紧贴骨膜锐性剥离全厚皮瓣, 向上掀起, 暴露距下关节、跟骨外侧面及跟骰关节, 透视下恢复跟骨的外形和B9hler角、Gissane角方法同观察组, 掀起跟骨外侧壁, 直视下复位关节面, 若有骨缺损, 取自体髂骨或人工骨填充, 复位跟骨外侧壁, 钢板固定, 缝合切口, 加压包扎。

1.4 术后处理

预防性应用抗生素1~2 d, 抬高患肢, 同时应用脱水消肿药物。术后48 h开始指导患者进行踝关节及各趾的主动屈伸活动, 及时更换敷料, 检视伤口情况, 一般术后2周拆除拆线。术后3个月复查X线片, 骨折愈合后患肢逐渐负重。

1.5 评价标准

观察两组患者术后跟骨宽度、B9hler角、Gissane角的恢复情况, 记录患者切口的并发症、切口的愈合时间、住院时间、骨折愈合时间, 采用Maryland评分系统[2]评价术后功能恢复情况。应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理, 采用单因素方差分析或卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访, 随访时间1~3年, 平均1.6年。两组患者术前术后的跟骨宽度、B9hler角、Gissane角见表2, 组内术前与术后的跟骨宽度、B9hler角、Gissane角比较差异均有统计学意义, 两组间各指标的比较差异无统计学意义。

观察组中无患者出现皮缘坏死、感染等切口并发症;对照组中切口皮缘坏死的患者6例, 均为切口拐角处皮缘坏死, 其中2例合并浅层感染, 1例发展成深部感染, 经清创、应用抗生素, 切口愈合。两组患者切口并发症、切口愈合时间、住院时间、骨折愈合时间见表3, 切口并发症发生率、住院时间组间比较差异均有统计学意义, 切口愈合时间、骨折愈合时间组间比较差异无统计学意义。

术后半年按Maryland评分系统评价术后功能, 观察组:优13足, 良12足, 可3足, 优良率89.3%;对照组:优11足, 良11足, 可3足, 优良率88%, 两组比较χ2=0.162, 且P=0.687, 差异无统计学意义。典型病例影像学资料见图1~3。

3 讨论

跟骨骨折治疗的关键是尽可能恢复跟骨的解剖形态[3]。对于跟骨关节内骨折, 最大限度的达到解剖复位以及坚强的内固定是获得良好功能的重要前提。切开复位钢板内固定是治疗SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的有效方法, 切开可在直视下, 更好的复位塌陷的关节面, 纠正跟骨的旋转移位, 恢复跟骨的解剖形态。跟骨钢板可通过内侧的载距突的固定形成支撑, 从而对前方骰骨、及后方的跟骨体进行全方位固定, 具有固定强度大, 术后不需要外固定, 可早期进行功能锻炼等优点, 此外, 跟骨钢板薄、可塑性好, 能与跟骨贴合紧密, 不增加跟骨处皮肤的张力, 有利于手术切口的愈合。

跟骨主要为松质骨, 骨折后出血较多, 且有2/3的闭合性骨折合并不同程度的软组织损伤[4], 所以极易造成足部皮下组织的肿胀、淤血, 皮肤水疱等, 且足部肿胀消退较慢, 手术创伤会加重软组织的肿胀, 引起术后皮缘坏死、伤口裂开、切口感染等, 给早期手术治疗带来困难, 因此手术多在肿胀明显消退、皮肤出现褶皱后进行[3]。跟骨关节内骨折应用手术复位内固定, 切口选择和术中无创操作技术是防止术后切口裂开、切缘坏死和感染的关键。以往的切口位于外踝后缘与跟腱间的中线, 自外踝尖近端处起向远端延伸, 达足背与跖底皮肤交界处, 沿皮肤交界向前, 呈“L”形切口, 切口裂开、切缘坏死和感染的发生率较高。我们采取跟骨外侧后部与跟腱平行的纵行切口, 长度只有3.5 cm左右, 损伤小, 愈合快, 一般2周拆线。本病例观察组中无一例出现皮缘坏死、感染等切口并发症, 全部一期愈合。

我们采用小切口钢板内固定联合减张口治疗跟骨关节内骨折并未等到肿胀明显消退之后, 一般伤后1~3 d即行手术治疗, 减少了患者的痛苦和住院时间, 且术后未出现伤口皮缘坏死、感染等并发症, 考虑原因为:a) 打开筋膜层的减张小口, 可降低局部筋膜内的压力, 利于静脉回流;b) 筋膜内压力的降低, 可使微血管扩张, 增加局部血供, 刺激肉芽组织的生长, 提高局部组织抗感染能力;c) 尽早的手术复位, 恢复了跟骨解剖关系, 有利于改善局部的血液循环。此外, 肿胀的消退还可以降低神经末梢所受的压力, 缓解患者的痛苦。术后48 h减张小口会有大量渗出, 每日可达200~300 m L, 因此需及时更换伤口敷料, 减小感染的概率, 患足的肿胀多在术后72 h基本消退, 减张小口自行闭合。

本研究中两组患者良好的B9hler角和Gissane角的恢复, 与手术复位顺序及复位技巧有关。我们认为跟骨骨折的应力经距骨和地面同时作用于跟骨, 造成跟骨高度和长度丢失、宽度增加, 造成距下、跟骨前关节面破坏、旋转移位, 由于跟骨的短缩, 向上移位的跟骨结节占据了跟骨体部的空间, 这时挤压增宽的跟骨不能达到跟骨关节面的良好复位。我们采用首先向下牵引方法, 以恢复跟骨的高度和长度, 使之为其后跟骨关节面的恢复提供空间和基础, 向下坍塌的关节面通过向上撬拨来恢复, 这时挤压跟骨两侧可更好的复位关节面和跟骨的宽度。两组患者的Maryland评分优良率分别为89.3%、88%, 与文献[3,5,6]报道接近。术后两组间跟骨宽度、B9hler角、Gissane角、切口愈合时间、骨折愈合时间、优良率的比较差异均无统计学意义, 两组患者切口并发症发生率、住院时间组间比较差异有统计学意义, 说明两组患者疗效相当, 小切口虽不能直视下复位关节面, 但也可通过C型臂X线机透视获得满意的复位, 且具有创伤小、切口并发症发生率低、住院时间短等优点。

总之, 小切口钢板内固定特别适用于SandersⅡ型骨折和部分骨折压缩塌陷粉碎不严重的Ⅲ型骨折, 同时联合减张切口治疗是早期手术治疗跟骨骨折的有效方法。而对粉碎严重的SandersⅢ和Ⅳ型骨折在技术复位不良、内固定不牢固上有难度者仍可以考虑外侧“L”形切口。

参考文献

[1]Lim EV, leung JP.Complication of intraarticuler calcaneal fracture[J].Clin Orthop Relat Res, 2001 (391) :7-16.

[2]Sanders R.Displaced intraarticular fractures of calcaneus[J].J Bone Jiont Surg (AM) , 2000, 82 (2) :225-250.

[3]李西成, 张英泽, 潘进社, 等.小切口钢板螺栓加压内固定治疗跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (1) :41-44.

[4]俞光荣, 燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志, 2006, 26 (2) :134-141.

[5]彭光军, 王荣华, 衡德峰, 等.跟骨骨折不同内固定方法治疗的比较研究[J].中国矫形外科杂志, 2010, 18 (20) :1686-1688.