关于严格执行中医电子病历规范的通知

关于严格执行中医电子病历规范的通知（精选6篇）

关于严格执行中医电子病历规范的通知 第1篇

宁远县中医医院关于执行

《中医电子病历基本规范（试行）》的通知

各科室：

我院已开始试用电子病历系统，为加强医疗质量管理，确保医疗安全，现将国家中医院管理局《中医电子病历基本规范（试行）》发给你们，请各科室组织学习，并严格执行。

宁远县中医医院医务科 二0一二年五月十日

附件：

中医电子病历基本规范（试行）

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章 中医电子病历基本要求

第五条 中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条 中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24 小时制。

第七条 中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、中医临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例、中药占药物收入比例、中药饮片占药物收入比例、中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例、中药饮片处方占门诊处方总数的比例、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

第三章 实施中医电子病历基本条件

第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：

（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。

（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

第四章 中医电子病历的管理

第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。

第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；

（四）患者授权委托的保险机构。

第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。

第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

第五章 附则

第三十三条 各省级中医药管理部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。第三十四条 中西医结合电子病历基本规范参照本规范执行。民族医电子病历基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药管理部门参照本规范另行制定。

第三十五条 本规范由国家中医药管理局负责解释。第三十六条 本规范自2010 年5 月1 日起施行。

关于严格执行中医电子病历规范的通知 第2篇

江华各公司、事业部：

为规范和加强各事业部、各公司考勤管理，为准确核算工资提供依据，根据公司既有的作息、考勤管理相关制度，现将考勤制度有关事项通知如下： 1.经理级以下人员（含经理级）在规定的时间段出勤，上下班必须打卡。综合部监督、考核。

2.建立考勤打卡情况通报制，每周一综合部统计上周电子考勤异常数据，周二反馈各事业部核实，每周四前各事业部将核实后的数据反馈综合部，逾期则默认打卡异常，综合部届时依据考勤管理制度考核。

3.不干胶印刷事业部现处陆续搬迁状态，暂未安装考勤机，已搬迁至江华的不干胶印刷人员暂时移至材料事业部打卡。考勤机综合部已申请购买，安装使用时间综合部再另行通知。4.考勤记录材料，与绩效工资挂钩。

请各公司、各事业部严格遵循，建立良好的工作秩序，提高劳动效率。本通知至公布之日起执行。

关于严格执行中医电子病历规范的通知 第3篇

关键词：树木,采挖,移植,管理

2013年11月15日, 国家林业局印发了《关于切实加强和严格规范树木采挖移植管理的通知》, 要求全国各地加强对大树的保护, 这说明大树已经成为稀有资源是一个不争的事实。随着城市建设的日益扩张, 原有的地段地貌发生了天翻地覆的变化, 原有的植被荡然无存, 取而代之的是高楼林立, 一些城市建设者为了点缀城市, 增加绿色亮点, 大量的移植大树, 甚至将古树移进城, 搞集约绿化, 集约装点, 费工又耗资。

1 大树进城实行准入制是反奢侈之风的需要

党的十八大后中央提出了“八项规定”, 其中就提出了反奢侈之风, 明确规定会议室不准摆鲜花等, 摆鲜花要开会, 不摆鲜花也要开会, 摆不摆鲜花与开会效果没有因果关系。同理, 在城市建设绿化中, 有大树要绿化, 无大树还是要绿化城市, 全部是大树未必比乔、灌、草结合的绿化效果更好。现在城市绿化进入立体绿化时代, 即地面、墙体和房顶全方位绿化, 强调的是乔、灌、草搭配, 一味地追求栽植大树, 既单调、又落后, 缺乏新时代的绿化气息。为此, 建议有些地方执政者要转换观念, 转变思路, 让灌木、藤本植物、草本植物在城市绿化中发挥其作用。

2 大树进城实行准入制是杜绝浪费的需要

党的十八大提出了建设资源节约型社会, 一切社会活动和建设都要勤俭节约。大树进城, 耗费的投资很大。一株胸径在30 cm以上的大树, 根据不同的树种、树龄和外形, 价值少则近万元, 多则几十万元。一株大树绿化面积不足20 m2, 而1万元可绿化草坪300至500 m2, 或小苗绿化200至300 m2, 也可购置大树苗100株以上。大树除了“立竿见影”带来好的视觉效果之外, 其绿化效益和生态功能远不如同等价格下小树和草坪的效果好。

3 大树进城实行准入制是保护生态的需要

党的十八大提出了要保护自然、顺应自然、恢复自然, 而一株大树尤其古树是一个地方的靓丽风景。一般一株30 cm以上的风景绿化树种, 大约要生长50年。尽管有的地方进行人工集中栽培繁育, 也需要30年以上。在漫长的生长周期中, 人工培育远远满足不了城市建设绿化的需要, 在利益的驱动下, 一些人到野外采挖野生大树, 或在农村购买大树, 甚至将古树也移进城, 造成原生地的生态破坏。一株大树在长达50年的生长周期中, 根系群落能达到30至50 m2, 对当地的水土保持起到至关重要的作用, 一旦移走大树, 留下的空缺难以被其他植物迅速覆盖, 必将造成水土流失。同时, 一株大树就是一把“保护伞”, 庇护着依托大树而生存的动植物, “保护伞”移位后, 这些动植物缺乏保护, 其命运多舛。

4 大树进城实行准入制是保护稀缺资源的需要

不可否认, 绝大多数苗木经营者栽培的大树都是从野外采挖和收购的, 移植在苗圃人工培育几年甚至十几年后出售。俗话说, 人挪活, 树挪死。说明树木对土壤、气温和水分等环境条件有很高的要求, 在人工移植培育中, 一定要遵循自然规律。一些不法投机经营者不懂技术、不遵循自然规律, 在不合理的季节采挖、运输和栽植, 往往造成大树假活一两年后死亡, 实在是让人可惜。大树尽管是可再生资源, 但其生长周期长, 已经成为稀缺资源, 这是不争的事实。

关于严格执行中医电子病历规范的通知 第4篇

各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：

为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》。国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室

2017年2月15日

电子病历应用管理规范（试行）

第一章

总则

第一条

为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条

实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。第四条

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条

国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章

电子病历的基本要求

第六条

医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：

（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；

（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；

（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；

（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；

（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条

《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条

电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条

电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。

第十条

有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。

第十一条

电子病历系统应当采用权威可靠时间源。

第三章 电子病历的书写与存储

第十二条

医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。

住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

第十三条

医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

第十四条

电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

第十五条

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

第十六条

电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

第十七条

电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

第十八条

医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。

第十九条

门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

第四章 电子病历的使用

第二十条

电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。

第二十一条

医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。第二十二条

有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

第五章

电子病历的封存

第二十三条

依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。

第二十四条

封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：

（一）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；

（二）可在原系统内读取，但不可修改；

（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；

（四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。

第二十五条

封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。

第六章

附则

第二十六条

本规范所称的电子签名，是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。第二十七条

本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员，维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。

第二十八条

本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第二十九条

省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。

第三十条

《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发〔2010〕18号）同时废止。

第三十一条

关于严格执行中医电子病历规范的通知 第5篇

一、认真执行国家和省颁课程方案，落实课程标准，开齐开足课程，高度重视信息技术、艺术、体育与健康、综合实 践活动课等课程的开设，并纳入学生学业水平测试和综合素质评价之中。

二、统一规范周课时，小学每天安排 6 节课，每周课时 30 节。根据教育部《关于保证中小学体育课课时的通知》（教 体艺[2004]10 号）文件要求，一、二年级增加 1 节体育课，也就是每周安排 4 节体育课，同时在没有体育课的一天下午 的最后一节安排 1 节体育活动。还可以在一、二年级安排 1 节课外阅读（含古诗文诵读）和 1 节活动课（有教师辅导，含根据兴趣爱好开设的教学班活动）。中小学不得擅自增加周课时。

三、统一规范学年教学时间。小学和初中每学年教学时间 39 周，其中每学年上课时间 35 周，学校机动时间 2 周（如 学校传统活动、文化节、运动会、远足等），复习考试时间 2 周。9 年级第二学期毕业复习考试增加 2 周（包括在 9 年级 上课时间 35 周之内）。寒暑假、国家法定节假日共 13 周。要严格按照上述教学时间安排每学期的教育教学工作行事历，规范开学、放假时间，不得提前安排期末考试和放假时间。各学校要严格执行课程计划，不得提前结束新课，不得提前

安排期末考试，更不得提前放假。学生寒暑假期间，教师应推迟 3～5 天放假，做好学期结束工作，开展学习培训活动。新学期开学前，各学校要组织教师集体备课一周。

四、统一规范作息时间。中小学一律取消走读生统一到学校上早读和晚自习的规定。部分实行一天三到校的农村中小 学一律改为一天两到校。初中走读生到校时间每天早晨不得早于 7：30，小学走读生到校时间每天早晨不得早于 7：50。中小学每天下午到校时间，每年 10 月至第二年 4 月不得早于 14：00，每年 5～6 月和 9 月不得早于 14：30。小学走读生 下午放学时间不得迟于 17：30。初中走读生下午放学时间每年 10 月至第二

年 4 月不得迟于 17：30，每年 5～6 月和 9 月 不得迟于 18：00。中午在学校就餐的走读生的作息时间可以根据方便学生的原则适当调整，上午到校时间应推迟，下午 放学时间应提前。走读生每天在校教育教学活动的时间，小学不超过 6 小时，初中不超过 7 小时，普通高中不超过 8 小 时。中小学要保证学生每天有 1 小时的体育活动时间，保障学校开展团队活动和社会实践活动的时间。住校生可以上早 自习和晚自习，早读时间不超过 45 分钟，晚自习不得超过 2 小时。住校生上早读和晚自习时教师应加强个别辅导，但不 得利用这些时间集体上课。要保证初中生、小学生睡眠时间不少于 9 小时。中小学安排走读生上早读和晚自习引发安全 事故的，将从重处理学校有关责任人。

关于严格执行中医电子病历规范的通知 第6篇

关键词：医嘱,电子病历,医院信息系统

电子病历是以医生工作站为基础,以计算机化医生医嘱为链接HIS的桥梁,同时贯穿有医疗事务流程,并紧密整合患者健康信息的一个整体系统。医院在实施电子病历项目的过程中,越来越感觉到医嘱在电子病历中所占的份量,医嘱就是一道坎,横亘在HIS与电子病历之间[1]。

现在对医嘱的处理有很多医院采取以下两种模式:医生先手写纸张病历,再录入电脑,护士取医生医嘱到HIS进行复核、执行等操作形成领(摆)药、费用信息以及各种治疗护理单等;医生手写医嘱,由护士将医嘱录入HIS,护士的工作仍按原有HIS中的流程进行[1]。以上两种医嘱处理方法在实际应用当中存在很多弊病,这里不一一叙述。医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施,医生医嘱应由医生按卫生部《病历书写基本规范》的规定直接录入电脑,作为电子病历的一个重要的组成部分,医生应完全放弃手写医嘱。作为产生与费用相关联的医嘱录入界面是否方便医生录入,功能是否完善,在整个医嘱系统中起着举足轻重的作用。同时,我们也要借助移动医生工作站等先进的设备,方便医生查房时调阅电子病历和记录医嘱。

1 医嘱开立界面及功能优化简介:

(1)医嘱开立在床位卡中选择某一病人,点击快捷键进入如图1医嘱开立界面。点击页“长期医嘱”或“临时医嘱”,可分别显示当前病人的分类医嘱。点击页“当前医嘱”,显示当前有效医嘱,并可对医嘱进行“新增”、“修改”、“删除”、“停嘱”等操作。临时医嘱和长期医嘱电脑根据执行频次、领药方式等分类规则自动进行归类。

(2)医嘱名称按医嘱名称的拼音码或5笔码录入医嘱。在用药医嘱选择框中,药品只显示有库存的药品,对不熟悉的医嘱项目可进行模糊查找。若为用药医嘱,药品规格、医嘱描述自动填入。需皮试的药品都给予提示,并自动生成一条皮试医嘱[2]。

(3)单次剂量、领用量单次剂量为医嘱用药的每次剂量单位,录入药品单次剂量可自动换算出药品单次领用量(此时,领用量不可更改)。设置了药品单次剂量上限提醒,杜绝超量使用药品或误操作[2]。

(4)给药方式药品的用法,如iv gtt、im、口服、皮下注射、雾化吸入等。

成组用药时,如静脉给药数药并用,先录入溶药(称成组用药医嘱的父医嘱),在给药方式栏选择“iv gtt”,一组内的其它药品(子医嘱)按主次顺序录入(父医嘱名自动显示为对应的溶药),按“END”键结束成组医嘱录入。

(5)执行频次表示药品的用药频率,如QD、BID、TID、QW、ST、QOD等。如录入BID(一日两次),默认的执行时间为08:00和16:00;若要改动,可在用药频次时间选择框中重新选择时间。成组用药医嘱中录入父医嘱的执行频率后,子医嘱的执行频率自动与父医嘱一致。

(6)开始时间、停止时间医嘱的开始时间与停止时间,按实录入。成组用药医嘱中录入父医嘱的开始时间后,子医嘱的开始时间自动与父医嘱一致。

(7)领药方式针对某些特殊情况,必须选择几种特殊的领药方式,其它情况不必选择。

(1)自备药某一用药医嘱中的药品是病人自带的,则选择“自备药”,表示该药品不需从病区药房领药也不计费。

(2)出院带药在领用量中录入出院带药的总量,选择“出院带药”,同时必需在医生嘱托中录入如“饭后服用”等嘱托,以保证医嘱的完整[3]。

(3)其它带药对于病人因请假等特殊情况需开整盒药时,在领用量中录入带药的总量,在领药方式中选择“其它带药”,并在医生嘱托中录入嘱托,以保证医嘱的完整[3]。

(8)父医嘱名成组用药医嘱中的溶药。

(9)检验医嘱点击“检验开单”功能键,进入新增检验单界面。检验模板分类有:常规项目、免疫室、中心实验室、生化室等,选择检验模板,在对应的检验项目上选择打“√”,存盘后在医嘱单上自动形成检验医嘱。

(10)手术医嘱点击“手术开单”功能键,录入相关病人手术单信息,如手术要求时间、手术类别、手术名称和麻醉方法等,存盘后在医嘱单上自动产生手术医嘱,并将有效长期医嘱停止,停止时间自动为手术时间。

(11)草药医嘱点击“新增草药”功能键,进入草药医嘱录入界面。录入草药方后,注意录入帖数、煎药方式和代煎帖数等信息后存盘,在医嘱单上形成成组的草药医嘱。也可调用系统维护的“草药方”进行修改,存盘后形成草药医嘱。

(12)《药物咨询及用药安全检测系统》与医嘱系统集成将《药物咨询及用药安全监测系统》嵌入到医生工作站,在医嘱录入这个环节上,对存在超量用药、禁忌症和配伍禁忌等可能对患者形成药害的多种情况处方,建立起一套用药安全监测系统,实时警告、提示、显示,指导医生用药,防止不合理用药现象的发生。

2 医生工作站与护士工作站医嘱的衔接

医生医嘱最终是下达给护士执行,医生工作站医嘱与护士工作站医嘱的及时、准确交互对护士严格执行医生医嘱极其重要。医生医嘱在医生工作站录入存盘后,只要有医嘱变动,自动在护士工作站提醒(系统管理中可设置自动刷新时间),执行“重取医嘱”功能,就能在医嘱核对界面显示医生医嘱。

(1)当日次数选择医嘱单中某一条用药新医嘱,在“当日次数”中录入当日需领用药品的次数。由于多数病人在入院当天不能按规定时间准时到达病房,如按医嘱开始时间将当天的用药全部领回的话,会造成多领药(口服药病区药房摆出后不退药,针剂可退),护士在复核用药新医嘱的同时,根据药品用法按实际情况判断当天需领用的药品次数。

(2)夜间医嘱非正常上班时间用药,应向急诊药房领用。选择一条用药新医嘱,在“夜间”选择框中打“√”,该对应的药品只能在急诊药房领到。

(3)增加医嘱联动费用医嘱复核时,可以在医嘱对应的费用列表框中再增加费用,如果增加的费用对应的是长期医嘱,该费用根据对应长期医嘱的“执行频次”联动计费。如对应长期医嘱的执行频次为BID(系统默认执行时间点为08:00、16:00),则该增加的费用对应该长期医嘱的执行时间点计费两次。

(4)皮试结果执行“皮执结果录入”功能,显示本病区有药物需皮试的病人列表,皮试结果为“待测”的病人以黑色字闪烁显示;已录入皮试结果为阴性的病人以绿色字显示;已录入皮试结果为阳性的病人以红色字显示。对皮试结果为“待测”的病人录入皮试结果后存盘,医生工作站对应的药品医嘱的“医生嘱托”中自动填写入相应的皮试结果。

3 基础字典维护

维护好医嘱的基础字典是方便、规范录入医嘱的有效途径,同时也是自动准确计费、摆/发(退)药等的基础。涉及的基础字典维护有:临床药品、用药频次、给药方式、麻醉方法、皮试结果、检验项目与模板、诊疗医嘱项目、药品及检疗项目医保对照、本院药品字典与《药物咨询及用药安全检测系统》药品对照和草药方等。在此不建议将一些常规医嘱进行组套,这样易造成某些不负责任的医生的依赖心理,并造成病人之间的医嘱雷同和不必要的差错。

总之,电子病历系统在处理医嘱中应表现出更灵活、更合理的实用性和简便性,否则会影响医护人员对电子病历系统的使用。同时,处理好医嘱问题,为医疗费用管理、合理用药管理、抗菌素的分级管理及临床应用等提供了有效的平台,并为未来实现临床路径打好必要的基础。本院医嘱系统虽在实际使用中得到不断完善,但还存在许多需要优化的地方,如还未将除化验外的其它检查审请等集成到医嘱系统中[3]。医院在电子病历中对医嘱系统各项功能的改造和完善,既要符合卫生部的要求,又要满足临床医务人员的需求,同时又能规范各项临床医嘱,杜绝医疗差错,为病人提供优质的服务。

参考文献

[1]陆菲.行业信息化:医嘱电子病历的新蓝筹.http://cio.it168.com/a2010/0225/853/000000853381.shtml.

[2]郝艳芬,高洁,王莉芳.医院信息系统(HIS)在主班护士处理医嘱工作中的应用.中国水电医学,2009,2:123.